Том 50, № 2 (2022)

Актуальность. Опубликовано большое число исследований, в которых оценивали эффективность отсроченного стентирования коронарных артерий (ОСКА) в профилактике поражения микроциркуляторного русла (no-reflow) по сравнению со стандартным немедленным стентированием коронарных артерий (НСКА) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Однако результаты этих исследований во многом противоречат друг другу.

Цель – объединить исследования для оценки эффективности методики ОСКА в профилактике no-reflow по сравнению со стандартным методом терапии – НСКА.

Материал и методы. Выполнен систематический поиск литературы в базах данных PubMed, Google Scholar, eLIBRARY.RU. В анализ включено 17 исследований с общей выборкой в 3505 пациентов. Проведен сравнительный анализ ангиографических конечных точек – встречаемости no-reflow (< 3 баллов по шкале TIMI (англ. Thrombolysis In Myocardial Infarction) и < 2 баллов по шкале MBG (англ. Myocardial Blush Grade), скорректированный анализ степени антеградного кровотока по количеству кадров (англ. сorrected TIMI frame count, CFTC), анализ клинических конечных точек – смертности, сердечно-сосудистой смертности, больших кардиальных осложнений (англ. major adverse cardiac events, MACE), повторного инфаркта, необходимости повторной реваскуляризации. В анализ также включена оценка резолюции сегмента ST, данные о фракции выброса левого желудочка в отсроченном периоде между подгруппами.

Результаты. Установлено, что в группах отсроченного стентирования при ангиографии значимо реже диагностируют no-reflow: при оценке эпикардиального кровотока TIMI < 3 (отношение шансов (ОШ) 2,00; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,49–2,69; p < 0,00001; I² = 16%), при оценке миокардиальной перфузии MBG < 2 (ОШ 4,69; 95% ДИ 1,98–11,14; p = 0,0005; I² = 59%), при оценке CFTC (средняя разность (СР) 10,29; 95% ДИ 0,96–19,62; p = 0,03; I² = 96%). Анализ вторичных конечных точек показал: MACE реже встречаются в группах ОСКА (ОШ 1,29; 95% ДИ 1,04–1,60; p = 0,02; I² = 42%), что становится более значимо при анализе исследований с высокой изначальной тромботической нагрузкой (TTG ≥ 3) (ОШ 1,83; 95% ДИ 1,28–2,62; p = 0,0009; I² = 41%). Наиболее значимый клинический эффект снижения MACE отмечен в 5 исследованиях (n = 656) c высокой изначальной тромботической нагрузкой (TTG ≥ 3) и средним периодом до повторного вмешательства от 4 до 7 дней (ОШ 3,15; 95% ДИ 1,86–5,32; p < 0,0001; I² = 0%). Обратную тенденцию – преимущество в группе НСКА – наблюдали при анализе исследований c высокой изначальной тромботической нагрузкой (TTG ≥ 3) и средним периодом до повторного вмешательства 48 часов или меньше (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,30–1,19; p = 0,14; I² = 20%). При этом между группами НСКА и ОСКА не обнаружено статистически значимой разницы по показателям общей смертности (p = 0,31), сердечно-сосудистой смертности (p = 0,49), необходимости повторной реваскуляризации (p = 0,66), резолюции сегмента ST > 70% (p = 0,65). В группах ОСКА отмечена выраженная тенденция к снижению встречаемости повторного инфаркта миокарда (ОШ 1,28; 95% ДИ 0,95–1,73; p = 0,10; I² = 0%), а также к сохранению большей массы миокарда при анализе фракции выброса левого желудочка в отсроченном периоде (СР -0,79; 95% ДИ -1,61 – -0,04; p = 0,06; I² = 36%).

Заключение. Отсроченное стентирование коронарных артерий – эффективный метод профилактики no-reflow. У пациентов с выраженным коронарным тромбозом (TTG ≥ 3) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST методика ОСКА с периодом до повторного вмешательства в 4–7 дней снижает вероятность MACE по сравнению со стандартным методом немедленного стентирования инфаркт-ответственной коронарной артерии.

Обоснование. Одним из ранних маркеров патологии сердечно-сосудистой системы признана эндотелиальная дисфункция. Предположительно, ее наличие может быть предиктором сердечно-сосудистых осложнений у онкологических пациентов, получающих адъювантную и неоадъювантную химиотерапию.

Цель – выявить частоту эндотелиальной дисфункции у больных солидными опухолями по сравнению с людьми, не имеющими злокачественных новообразований.

Материал и методы. В обсервационное исследование включено 74 пациента с солидными злокачественными новообразованиями, среди которых преобладали опухоли желудочно-кишечного тракта. У всех пациентов до начала полихимиотерапии с помощью прибора «АнгиоСкан-01» («Фитон», Россия) исследованы показатели функции эндотелия мелких и крупных артерий, а также жесткости периферических артерий по данным контурного анализа пульсовой волны и окклюзионной пробы. Полученные результаты сопоставлены с данными российских популяционных исследований эндотелиальной дисфункции – «Меридиан-РО» (Рязанская область) и сельского населения Краснодарского края.

Результаты. Признаки нарушения вазодилатации и тонуса мелких артерий обнаружены у 64,9% (48 из 74) онкологических пациентов, а нарушения вазодилатации в крупных артериях мышечного типа – у 94,6% (70 из 74). По данным исследования населения Рязанской области «Меридиан-РО» эндотелиальная дисфункция выявлена у 51,2% (n = 341) женщин и 52,4% (n = 300) мужчин, а по данным исследования в Краснодарском крае – у 68,4% (n = 353) женщин и 71,7% (n = 253) мужчин.

Заключение. Частота эндотелиальной дисфункции у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, не получавших химио- и лучевой терапии, значительно выше, чем в популяции, сравнимой по возрасту, традиционным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний и коморбидным состояниям. Существенного повышения показателей сосудистой жесткости не отмечено.

Митральная недостаточность – один из наиболее распространенных клапанных пороков сердца, золотым стандартом ее коррекции признано открытое хирургическое вмешательство. Однако пациентам высокого хирургического риска его не всегда выполняют. Фибрилляция предсердий – частый спутник недостаточности митрального клапана. Она значительно увеличивает риск развития ишемических инсультов и системных тромбоэмболий, что определяет назначение антикоагулянтной терапии. Длительный прием антикоагулянтов влечет за собой повышение риска геморрагических осложнений. Выполнение процедуры эндоваскулярного закрытия ушка левого предсердия позволяет снизить риски как эмболических, так и геморрагических осложнений.

В статье описано клиническое наблюдение, представляющее собой первый в Российской Федерации опыт успешного одномоментного выполнения двух процедур – эндоваскулярного ремоделирования митрального клапана методом клипирования створок «край-в-край» и закрытия ушка левого предсердия c помощью окклюдера Amplatzer Amulet. Пациенту 85 лет с выраженной митральной недостаточностью было отказано в открытом хирургическом вмешательстве ввиду высокого хирургического риска. Тяжелое состояние пациента было обусловлено фибрилляцией предсердий, раком прямой кишки и выраженной анемией. Пациенту выполнено одномоментное последовательное клипирование створок митрального клапана и закрытие ушка левого предсердия. При контрольной чреспищеводной эхокардиографии отмечено значительное снижение степени митральной регургитации. Осложнений на госпитальном этапе и в раннем послеоперационном периоде не зарегистрировано.

Отсутствие убедительных данных и результатов исследований не позволяет определить четкие показания и противопоказания для объединения двух процедур в одну хирургическую сессию. Тем не менее одномоментное выполнение эндоваскулярного клипирования створок митрального клапана и имплантации окклюдера в ушко левого предсердия может стать методом выбора для лечения пациентов с тяжелой недостаточностью митрального клапана, профилактики эмболических и геморрагических осложнений у коморбидных пациентов высокого хирургического риска.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) представляет собой тяжелое, угрожающее жизни заболевание, связанное с неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента. Акушерский аГУС, развивающийся у беременных и родильниц, отличается особенно тяжелым течением с развитием полиорганной недостаточности, высоким риском летального исхода и терминальной хронической почечной недостаточности. Прогноз пациенток с акушерским аГУС кардинальным образом изменился в благоприятную сторону после введения в клиническую практику экулизумаба – препарата моноклональных антител к C5-компоненту комплемента: на фоне своевременно начатого применения комплемент-блокирующей терапии пациентки не только выживают, но и полностью восстанавливают функцию пораженных органов. Закономерно возникает вопрос о возможности повторной беременности у женщин, перенесших акушерский аГУС, и тактике ведения такой беременности.

В статье описывается клиническое наблюдение, представляющее опыт успешного лечения экулизумабом акушерского аГУС, развившегося в третьем триместре первой беременности у молодой ранее здоровой женщины, и ведения повторной беременности у этой же пациентки. У беременной 23 лет при сроке 35–36 недель первой беременности развилась клиническая картина акушерской тромботической микроангиопатии, которая была расценена как проявление тяжелой преэклампсии, HELLP-синдрома. Однако после экстренного оперативного родоразрешения состояние пациентки продолжало ухудшаться, несмотря на проведение плазмообмена. После исключения других причин акушерской тромботической микроангиопатии был диагностирован аГУС и начато лечение экулизумабом, которое привело к полному выздоровлению. Мутаций, ответственных за развитие аГУС, у пациентки не выявлено, комплемент-блокирующая терапия была прекращена через 12 месяцев после ее начала. Через 4 года после первых родов у пациентки после планирования наступила повторная беременность. В период гестации осуществлялось тщательное наблюдение с целью своевременного выявления возможных осложнений, а также профилактика плацентарных осложнений с помощью ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярного гепарина. Рецидивов аГУС и других осложнений не наблюдалось, применения экулизумаба во время беременности не потребовалось. Беременность завершилась плановым кесаревым сечением при сроке гестации 39 недель. Родился здоровый мальчик с массой 3370 г, ростом 50 см, оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов.

У женщин, перенесших акушерский аГУС, благоприятный исход повторных беременностей возможен, в ряде случаев – даже без профилактического использования комплемент-блокирующей терапии, при условии ремиссии заболевания, тщательного наблюдения в период гестации и профилактики осложнений, ассоциированных с плацентой.

Коронавирусная инфекция (COVID-19) обычно характеризуется респираторными симптомами, однако может иметь широкий спектр клинических проявлений. Растущий интерес вызывают краткосрочные и долгосрочные иммуноопосредованные последствия, вызванные COVID-19. Одно из таких осложнений – постинфекционный артрит, классифицируемый некоторыми авторами как реактивный. В статье обобщены и проанализированы опубликованные в литературе с января 2020 по ноябрь 2021 года 25 клинических наблюдений острого артрита, ассоциированного с COVID-19. Средний возраст пациентов составил 46 ± 14 лет, при этом мужчины болели чаще, чем женщины. Поражение суставов было моно- или полиартикулярным, с преимущественным вовлечением суставов нижних конечностей. Определение антигена HLA-B27 выполнено у 13 из 25 пациентов и в 30% случаев показало положительный результат. Как и многие другие вирусные заболевания, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 может выступать в качестве возбудителя или триггера развития воспалительного артрита у предрасположенных людей. Следует проводить дифференциальную диагностику постинфекционного артрита с заболеваниями, которые могут проявляться схожей клинической картиной, для чего необходимо выполнение комплекса лабораторных и инструментальных исследований. Для лечения успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды. Число случаев постковидного артрита растет, что делает актуальным дальнейшее изучение патогенеза, диагностики и схем лечения этого заболевания.