Том 44, № 1 (2016)

Актуальность. Аутоиммунная пузырчатка  – самое тяжелое заболевание кожи и  слизистых оболочек, при котором образуются аутоантитела иммуноглобулина класса  G к  десмоглеи-нам 1 и 3. Применение системных глюкокортикостероидов позволяет купировать активные проявления пузырчатки. Однако у  некоторых больных не наблюдается выраженного поло-жительного терапевтического эффекта при лечении системными глюкокортикостероидами в  качестве монотерапии, а  также в  комбинации с  иммунодепрессантами и  цитостатиками. Цель  – разработка схемы лечения больных аутоиммунной пузырчаткой со стероидной резистентностью с использованием азатиоприна. Материал и методы. На первом этапе для раз-работки схемы лечения стероидрезистентных больных пузырчаткой проводился ретроспективный анализ архивных клинических данных 23  больных, проходивших лечение с  2000 по 2014  г. и  получавших наряду с  основной терапией системными глюкокортикостероидами дополнительную терапию азатиоприном. На втором этапе были обследованы и  по разработанной схеме комплексной терапии азатиоприном и  системными глюкокортикостероидами пролечены в  период с  2013 по 2015  г. 24  пациента с  аутоиммунной пузырчаткой, из них 14  стероидрезистентных и  10  стероидчувствительных (контрольная группа). Для определения молекулярных механизмов стероидной резистентности на пострецепторном уровне (влияние преднизолона на включение ³Н-уридина в мРНК лимфоцитов, динамика внутриклеточного содержания ядерного фактора транскрипции NF-κB) использовали полимеразную цепную реакцию в  режиме реального времени, радиоизотопный метод и жидкостную сцинтилляционную радиометрию. Результаты. На первом этапе разработана схема лечения больных со стероидрезистентной формой аутоиммунной пузырчатки с применением азатиоприна. Начальная доза азатиоприна составила 150 мг/сут. При достижении положительного эффекта доза препарата снижалась до 100 мг/сут. После снижения дозы системных глюкокортикостероидов до 20  мг/сут дозу азатиоприна снижали до 50  мг/сут (стероидрезистентные больные получали дозу азатиоприна 50 мг/сут от 3 месяцев до 2,5 года). При изучении молекулярных механизмов стероидной резистентности на втором этапе исследования было выявлено, что у 28% стероидрезистентных пациентов при воздействии преднизолона на включение ³Н-уридина в  мРНК лимфоцитов обнаруживалось пониженное включение ³Н-уридина, что выражалось в  увеличении синтеза тотальной мРНК в лимфоцитах (интервал значений 68,67– 78,35%, р < 0,05). У  всех стероидрезистентных пациентов (n = 14) выявлялось увеличение уровня экспрессии гена NF-κB в  лимфоцитах по сравнению с  контролем (интервал значе-ний 88,8–98,61 и 65,39–86,17% соответственно, р < 0,05). В  результате сочетанной терапии системными глюкокортикостероидами и  азатиоприном у  стероидрезистентных больных установлено снижение внутриклеточного уровня экспрессии гена NF-κB (p < 0,01), что лежит в  основе стероидсберегающего эффекта азатиоприна. Заключение. Показано статистически значимое угнетение экспрессии гена NF-κB при изначально повышенных его показателях у  больных аутоиммунной пузырчаткой до назначения комбинированной терапии. Наличие такого стероидсберегающего действия азатиоприна позволяет эффективно использовать препарат в случаях стероидрезистентной пузырчатки.

Актуальность. Псориаз  – наиболее распространенный хронический дерматоз аутоиммунной природы, характеризующийся нарастающей частотой как тяжелых клинических форм, так и  осложнений, самым грозным из которых считается псориатический артрит. В  его лечении применяют ароматические ретиноиды, иммуносупрессивную терапию (иммуносупрессанты, глюкокортикостероиды), ПУВА-терапию и  другие методы. Однако в  клинической практике эти методы недостаточно эффективны и  часто сопровождаются развитием серьезных побочных реакций и  осложнений. Цель  – повышение эффективности лечения псориаза, ассоциированного с псориатическим артритом, путем включения в  стандартный протокол нового иммунобиологического метода  – экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ). Материал и методы. Проведено проспективное когортное исследование с активным контролем. Семьдесят больных разными формами псориаза, ассоциированного с псориатическим артритом, методом стратификационной рандомизации были разделены на 2  группы: пациенты основной группы (n = 35) получали лечение с  применением ЭФХТ, контрольной (n = 35) – стандартное лечение. Методика ЭФХТ заключалась в выделении предварительно сенсибилизированных 8-метоксипсораленом мононуклеарных клеток на клеточном сепараторе Haemonetics MCS+. После обработки клеточной суспензии ультрафиолетовым светом А  (λ = 320–400  нм) ее реинфузировали больному. Курс лечения состоял из 4 процедур, проводимых через день. Результаты. Анализ клинической эффективности ЭФХТ в комплексном лечении псориаза, ассоциированного с  псориатическим артритом, показал: в большинстве наблюдений уда-лось достичь выраженного терапевтического эффекта. В  среднем индекс PASI снизился с  28,5 ± 1,63 до 6,6 ± 1,7 (p < 0,05), активность псориатического артрита по DAS – с 3,7 ± 0,35 до 1,7 ± 0,36  балла (p < 0,05). Выраженный терапевтический эффект был ассоциирован с уменьшением корреляционной зависимости экспрессии естественных киллерных клеток от активационных молекул HLA-DR (r = 0,6, p < 0,05) и  интегриновой молекулы адгезии CD11b (r = 0,7, p < 0,001). Возобновление процессов естественной гибели аутоагрессивных цитолитических клеток (CD8) предопределило восстановление нарушенного гомеостатического равновесия между процессами активации и толерантности. Заключение. Включение ЭФХТ в  стандартный протокол лечения больных псориазом, ассоциированным с  псориатическим артритом, представляется высокоэффективным и  патогенетически обоснованным методом лечения, позволяющим в  короткие сроки добиться приостановки патологического процесса с  последующим нарастанием регресса клинической симптоматики. В  основе механизма лечебного действия лежит коррекция иммунорегуляторных механизмов, обеспечивающих восстановление и поддержание иммунного гомеостаза.

Диагностика аутоиммунных буллезных дерматозов, в  том числе буллезного пемфигоида Левера, характеризующегося большим разнообразием клинических проявлений, а во многих случаях  – тяжелым течением и  высокой смертностью, остается одной из наиболее сложных проблем в  дерматологии. Высокая частота диагностических ошибок обусловлена не только вариабельностью форм буллезного пемфигоида Левера, но и  недостаточной точностью существующих методов диагностики, а также сложностью их выполнения. Несомненным преимуществом обладают неинвазивные методы, так как они позволяют быстро получить результаты исследования, а  значит, ускорить начало терапии и  избежать повреждения кожи, что крайне важно для больных аутоиммунным буллезным дерматозом. Наиболее точным из неинвазивных методов признана конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. В  статье описаны основные особенности данного метода, а также возможности его применения для диагностики буллезного пемфигоида Левера на примере двух клинических наблюдений.

Реактивный  артрит  –  аутоиммунное  заболевание из группы серонегативных артритов, известных как спондилоартропатии. Термин используется  для  обозначения  двух  типов  заболевания: постэнтерического  (синдром  Рейтера)  и  венерического (урогенитального) (болезнь Рейтера). При  обоих  типах  вне  зависимости  от  инфицирующего  фактора  заболевание  может  ассоциироваться  с  различными  симптомами,  включая поражение  кожи,  слизистых  оболочек,  сердца, однако  постэнтерический  тип  реактивного  артрита  сопровождается  еще  и  поражением  кишечника, а венерический (главным образом хламидийный) – мочеполовых органов. Вследствие многообразия клинической картины реактивного артрита пациенты часто лечатся симптоматически,  лишь  купируя  на  время  различные  про- явления  заболевания.  Приведен  клинический пример диагностики данного сложного заболевания. Комплексный подход к оценке состояния пациентки позволил установить четкий диагноз и  провести  дифференциальную  диагностику с другими схожими заболеваниями, в том числе урогенитальным  реактивным  артритом.  Статья может быть интересна для практических врачей разных специальностей, в первую очередь дерматовенерологов,  ревматологов,  гастроэнтерологов, терапевтов, реабифлитологов.

Актуальность. Дифференциальная диагностика актинического кератоза, относящегося к  предраковым заболеваниям кожи, и  внутриэпидермального плоскоклеточного рака кожи, или болезни Боуэна, представляет в  ряде случаев определенные трудности даже при проведении морфологического исследования. Изучение молекулярных особенностей предраковых состояний кожи позволит проводить более точную диагностику и  оценку прогноза заболевания. Цель  – изучение пролиферативной активности кератиноцитов и  экспрессии Е-кадгерина на мембранах клеток при актиническом кератозе и  болезни Боуэна, определение дифференциально-диагностических критериев. Материал и  методы. Проведено иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами к Ki-67 и Е-кадгерину биопсийного материала пораженной кожи 23  больных актиническим кератозом и  10  пациентов с  болезнью Боуэна. Результаты. При актиническом кератозе без очагов боуэнизации средний индекс пролиферации составил 30,9 ± 11,4% (от 11,5 до 48,4%); при актиническом кератозе с  очагами боуэнизации  – 40,3 ± 8,6% (от 31 до 57,6%). При этом в обеих подгруппах экспрессия Е-кадгерина во всех случаях (100%) носила мембранный характер. При болезни Боуэна средний индекс пролиферации составил 44,7 ± 8,2% (от 33,3 до 60%). В 48,2% клеток болезни Боуэна отмечали аномальные типы экспрессии Е-кадгерина (мембранно-редуцированный, мембранно-цитоплазматический, цитоплазматический). Заключение. Актинический кератоз и болезнь Боуэна представляют собой разные стадии развития одного и того же злокачественного процесса, отличающиеся по пролиферативной активности клеток и экспрессии Е-кадгерина, которые можно использовать в  качестве дифференциально-диагностических маркеров.

Актуальность.  Инвертирующий  фолликулярный  кератоз  (ИФК)  –  редко  встречающееся  доброкачественное новообразование кожи, представляющее  определенные  диагностические трудности. Основным диагностическим методом признана  патоморфологическая  верификация. Цель  –  анализ  ретроспективных  клинических данных  50  случаев  ИФК,  выявление  морфологических  особенностей  опухоли  в  зависимости от  гистологического  типа.  Материал  и  методы.  На  основании  данных  историй  болезни и  биопсийного  материала  кожи  50  пациентов с  ИФК  проведен  ретроспективный  анализ  некоторых  клинических  данных  и  патогистологических  особенностей  ИФК.  Изучена  патогистологическая  структура  опухоли,  определены гистологические  типы  и  основные  морфологические  признаки  новообразования.  Оценивали следующие  гистологические  критерии  ИФК: наличие  и  выраженность  инвертированных структур,  гиперкератоз,  акантоз,  паракератоз, лимфоидный инфильтрат в дерме. Результаты. Большинство  пациентов  с  ИФК  были  женского пола  (68%),  пожилого  возраста  (61,5 ±1,6  года). В 40% случаев опухоль локализовалась в области  головы,  преимущественно  на  лице  (32%); реже  –  на  коже  спины  (12%)  и  голени  (12%). Гистологически  в  подавляющем  большинстве случаев (88%) ИФК имел однотипное строение. Наиболее  часто  выявлялись  папилломатозный (32%),  кератоакантомный  (26%)  и  солидный (20%) гистологические типы. Инвертированные структуры обнаружены во всех гистологических препаратах (100% случаев). Изменения эпидермиса  выражались  преимущественно  гиперкератозом  (94%  случаев),  паракератозом  (84%), акантозом (78%) и лимфоидной инфильтрацией дермы (74%). Выраженная васкуляризация дермы отмечена только у кератоакантомного и кистозно-кератоакантомного  гистологических  типов (76,9 и 100% случаев) и характеризовалась реактивной пролиферацией капилляров дермы. Заключение. Патоморфологическая верификация  ИФК  основывается  на  выявлении  инвертированных  структур  в  биопсийных  материалах. Разнообразие  гистологической  картины  опухоли обусловлено различными типами клеточной дифференцировки. 

Цель  – оценка клинической эффективности методов лечения множественной базалиомы при синдроме Горлина  – Гольтца. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения различными методами у  23  больных с  синдромом Горлина  – Гольтца, наблюдательный период составил 25 лет. В зависимости от метода терапии были выделены 4 группы. В 1-й группе 18 пациентов получали лечение криодеструкцией, удалено 158  по- верхностных и  язвенных базалиом T₁N₀M₀, T₂N₀M₀, T₃N₀M₀; во 2-й  группе 5  пациентов получали фотодинамическую терапию, удалено 78  поверхностных, нодулярных и  язвенных базалиом T₁N₀M₀, T₂N₀M₀, T₃N₀M₀; в  3-й  группе 3  пациента получали лазероиндуцированную термотерапию, удалено 16  поверхностных базалиом T₁N₀M₀; в  4-й  группе 5  пациентов получали наружную химиотерапию Мардил Селеном, удалено 18  поверхностных и  язвенных базалиом T₁N₀M₀. В  качестве источников излучения для проведения фотодинамической терапии и  лазероиндуцированной термотерапии использовали лазерные установки с  накачкой на парах меди и  перестраиваемой длиной волны Металаз М1  и  полу- проводниковый инфракрасный лазер ЛАМИ. Фотодинамическую терапию проводили с  фотосенсибилизаторами Фотогем и  Радахлорин. Pезультаты лечения и  безрецидивный период оценивали ежегодно у  всех больных в  сроки до 5  лет после лечения. Результаты. После проведения криодеструкции выздоровление наступило у 83,3%, улучшение – у 16,7% больных с синдромом Горлина – Гольтца, излечены 153 базалиомы. Рецидивы в сроки от 1 до 3 лет отмечены у 16,7% пациентов, рецидивировали 9  базалиом. После фотодинамической терапии выздоровление наступило у 80%, улучшение  – у  20%  пациентов, излечены 73  базалиомы. Рецидивы в  сроки от  1  до 3  лет отмечены у  20%  больных, рецидивировали 2  базалиомы. После лазероиндуцированной термотерапии выздоровление наступило в  100%  наблюдений, излечены 16  базалиом. Рецидивы в  сроки от  1  до 2  лет зарегистрированы у  33%  пациентов, рецидивировали 4  базалиомы. После наружной химиотерапии Мардил Селеном выздоровление наступило в  80%, улучшение – в 20% случаев, излечены 12 базалиом. Рецидивы в сроки от 1 до 3 лет отмечены у 20% больных с синдромом Горлина – Гольтца, рецидивировали 3  базалиомы. Заключение. Учитывая особенности заболевания и  значительный арсенал средств и  неинвазивных способов, ни один из предлагаемых методов лечения множественной базалиомы, ассоциированной с  синдромом Горлина  – Гольтца, не способен надежно предотвращать рецидивы болезни. Помимо радикального лечения необходимо проведение превентивной терапии ароматическими ретиноидами. 

В статье представлен клинический опыт лечения больного опухолевой стадией грибовидного микоза методом экстракорпоральной фотохимиотерапии, продемонстрирована высокая клиническая эффективность метода. Положительный эффект в  виде значительного регресса высыпаний получен после 2 курсов экстракорпоральной фотохимиотерапии. Срок наблюдения составил 5 месяцев. Наблюдение и терапия продолжаются. 

Актуальность. Урогенитальный хламидиоз  – наиболее распространенная бактериальная инфекция, передаваемая половым путем, сопровождающаяся высокой частотой осложнений (хронический простатит, сальпингоофорит и др.) и неблагоприятных последствий (нарушение половой и репродуктивной функций). В последние годы отмечается нарастание персистирующей хламидийной инфекции, которая не поддается лечению антибиотиками и  диагностируется на основании обнаружения методом иммуноферментного анализа антител иммуноглобулина (Ig) класса G к белку теплового шока хламидий с молекулярной массой 60 кД (HSP60) и определения секреторного IgA к  Chlamydia trachomatis в  семенной плазме. Цель – выявление частоты пер- систирующей хламидийной инфекции у больных хроническим простатитом путем определения сывороточных антител IgG к HSP60 C. trachomatis и наличия противохламидийных IgA в семенной плазме. Материал и  методы. В  рамках проспективного исследования мы провели обследование 18  больных хроническим простатитом в возрасте от 21 до 58 лет, в контрольную группу вошли 30  человек без хламидийной урогенитальной патологии. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, инструментальное обследование, ультразвуковое исследование предстательной железы и  семенных пузырьков. Серологические исследования проводились с  помощью иммуноферментного анализа в  четырех тест-системах фирмы “Medac” (Германия) к двум антигенам: родоспецифическому липополисахариду хламидий r-ELISA (антитела классов IgM, IgG и  IgA к  Chlamydia) и  основному белку наружной мембраны (МОМР) C. trachomatis (анти- тела классов IgG и IgA). Антитела к HSP60 хлами- дий определяли в тест-системе c HSP60-IgG-ELISA фирмы “Medac”. Определение секреторного IgA в  семенной жидкости проводили с  помощью тест-системы Chlamydia trachomatis-IgA-pELISA. Результаты. В  основной группе в  13  (72,2%) из 18  случаев выявлен хронический хламидийный простатит, который в  7  (38,9%) случаях протекал на фоне персистирующей хламидийной инфекции, сопровождаясь одновременным повышением титра сывороточных антител IgG к HSP60 C. trachomatis и наличием противохламидийных антител IgA в семенной плазме. У 30 че- ловек контрольной группы сывороточные антитела IgG к C. trachomatis обнаружены не были. Заключение. Полученные данные подтверждают диагностическую ценность определения присутствия IgA к  С. trachomatis с  целью установления этиологии воспалительного процесса в  мужском генитальном тракте, а  также свидетельствуют о  высокой частоте персистирующей хламидийной инфекции у больных хроническим простатитом и  целесообразности использования серологического обследования на наличие сывороточных антител IgG к HSP60 C. trachomatis и противохламидийных IgA в семенной плазме.