MD, PhD, Professor, Head of the Chair of Skin and Venereal Diseases
д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета
MD, PhD, Professor, Member-Correspondent of Russian Academy of Sciences, Head of the Chair of Molecular Pharmacology and Radiobiology
д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой молекулярной фармакологии и радиобиологии им. П.В. Сергеева
MD, PhD, Professor, Chair of Molecular Pharmacology and Radiobiology
д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. П.В. Сергеева
MD, PhD, Professor, Chair of Skin and Venereal Diseases
д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета
MD, PhD, Assistant, Chair of Skin and Venereal Disease
канд. мед. наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета1 * 119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, 4/1, Российская Федерация. Тел.: +7 (903) 543 30 74
Background: Autoimmune pemphigus is the most severe skin and mucous membranes disorders with production of IgG autoantibodies to desmogleins 1 and 3. Administration of systemic corticosteroids may help to abrogate active signs of pemphigus. However, some patients do not give an adequate response to systemic glucocorticosteroid monotherapy, as well as to their combination with immune suppressants and cytostatic agents. Aim: To develop an azathioprine-based treatment regimen for patients with autoimmune pemphigus resistant to steroids. Materials and methods: At the first step of development of a treatment regimen for patients with steroid-resistant pemphigus we analyzed retrospectively a clinical database on 23 patients who had been treated from 2000 to 2014 and whose treatment regimen included azathioprine, in addition to systemic glucocorticosteroids. At the second step, from 2013 to 2015, we assessed and treated with the azathioprine-based regimen 24 patients with autoimmune pemphigus, 14 of them being steroid resistant and 10, steroid sensitive (control group). To assess molecular mechanisms of steroid resistance at the post-receptor level (effect of prednisolone on incorporation of ³Н-uridine into lymphocyte mRNA, changes of intracellular levels of nuclear transcription factor NF-κB) we used a real-time polymerase chain reaction, radioisotope method and liquid scintillation radiometry. Results: At the first step, we developed an azathioprine-based treatment regimen for patients with steroid resistant autoimmune pemphigus. Initial dose of azathioprine was 150 mg daily. After achievement of response, the dose was decreased to 100 mg daily. When the dose of systemic glucocorticosteroids was decreased to 20 mg daily, the dose of azathioprine was decreased to 50 mg daily, thereafter steroid resistant patients were taking azathioprine at a dose of 50 mg daily from 3 months to 2.5 years. Investigation of molecular mechanisms at the second step of the study showed that in 28% of steroid resistant patients there was a decreased incorporation of ³Н-uridine into lymphocyte mRNA under prednisolone treatment with an increase in synthesis of total mRNA in lymphocytes (range, from 68.67 to 78.35%, р < 0.05). Compared to the control group, in all steroid resistant patients (n = 14), an increased NF-κB gene expression in lymphocytes was found (range, from 65.39 to 86.17% and from 88.8 to 98.61%, respectively, р < 0.05). The combination therapy with systemic glucocorticosteroids and azathioprine in steroid resistant patients resulted in a decrease in intracellular NF-κB gene expression (p < 0.01), which underlies the steroid-sparing effect of azathioprine. Conclusion: We demonstrated a statistically significant suppression of NF-κB gene expression in the cases of its high baseline levels before combination therapy in patients with autoimmune pemphigus. The steroid-sparing effect of azathioprine allows for its effective use in steroid-resistant pemphigus.
Актуальность. Аутоиммунная пузырчатка – самое тяжелое заболевание кожи и слизистых оболочек, при котором образуются аутоантитела иммуноглобулина класса G к десмоглеи-нам 1 и 3. Применение системных глюкокортикостероидов позволяет купировать активные проявления пузырчатки. Однако у некоторых больных не наблюдается выраженного поло-жительного терапевтического эффекта при лечении системными глюкокортикостероидами в качестве монотерапии, а также в комбинации с иммунодепрессантами и цитостатиками. Цель – разработка схемы лечения больных аутоиммунной пузырчаткой со стероидной резистентностью с использованием азатиоприна. Материал и методы. На первом этапе для раз-работки схемы лечения стероидрезистентных больных пузырчаткой проводился ретроспективный анализ архивных клинических данных 23 больных, проходивших лечение с 2000 по 2014 г. и получавших наряду с основной терапией системными глюкокортикостероидами дополнительную терапию азатиоприном. На втором этапе были обследованы и по разработанной схеме комплексной терапии азатиоприном и системными глюкокортикостероидами пролечены в период с 2013 по 2015 г. 24 пациента с аутоиммунной пузырчаткой, из них 14 стероидрезистентных и 10 стероидчувствительных (контрольная группа). Для определения молекулярных механизмов стероидной резистентности на пострецепторном уровне (влияние преднизолона на включение ³Н-уридина в мРНК лимфоцитов, динамика внутриклеточного содержания ядерного фактора транскрипции NF-κB) использовали полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени, радиоизотопный метод и жидкостную сцинтилляционную радиометрию. Результаты. На первом этапе разработана схема лечения больных со стероидрезистентной формой аутоиммунной пузырчатки с применением азатиоприна. Начальная доза азатиоприна составила 150 мг/сут. При достижении положительного эффекта доза препарата снижалась до 100 мг/сут. После снижения дозы системных глюкокортикостероидов до 20 мг/сут дозу азатиоприна снижали до 50 мг/сут (стероидрезистентные больные получали дозу азатиоприна 50 мг/сут от 3 месяцев до 2,5 года). При изучении молекулярных механизмов стероидной резистентности на втором этапе исследования было выявлено, что у 28% стероидрезистентных пациентов при воздействии преднизолона на включение ³Н-уридина в мРНК лимфоцитов обнаруживалось пониженное включение ³Н-уридина, что выражалось в увеличении синтеза тотальной мРНК в лимфоцитах (интервал значений 68,67– 78,35%, р < 0,05). У всех стероидрезистентных пациентов (n = 14) выявлялось увеличение уровня экспрессии гена NF-κB в лимфоцитах по сравнению с контролем (интервал значе-ний 88,8–98,61 и 65,39–86,17% соответственно, р < 0,05). В результате сочетанной терапии системными глюкокортикостероидами и азатиоприном у стероидрезистентных больных установлено снижение внутриклеточного уровня экспрессии гена NF-κB (p < 0,01), что лежит в основе стероидсберегающего эффекта азатиоприна. Заключение. Показано статистически значимое угнетение экспрессии гена NF-κB при изначально повышенных его показателях у больных аутоиммунной пузырчаткой до назначения комбинированной терапии. Наличие такого стероидсберегающего действия азатиоприна позволяет эффективно использовать препарат в случаях стероидрезистентной пузырчатки.