№ 38 (2015)

Актуальность. В мире непрерывно увеличивается число заболеваний, в основе развития которых лежит атеросклеротическое поражение различных артериальных бассейнов. Мультифокальный атеросклероз (МФА) остается значимой проблемой, лимитирующей эффективность результатов коронарного шунтирования.

Цель – сравнить частоту развития в течение года неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, в зависимости от выраженности некоронарных стенозов (стенозов экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей).

Материал и методы. В исследование включены 232 пациента, которым в 2006 г. проводили операцию коронарного шунтирования по поводу клинически манифестирующего коронарного атеросклероза. Для оценки прогноза через 1 год (10–12 месяцев) анализировали следующие конечные точки: коронарную и некоронарную смерть, инфаркт миокарда, инсульт, стенокардию и хроническую сердечную недостаточность высоких (III–IV) функциональных классов. При их регистрации годовой комбинированный прогноз больного после коронарного шунтирования расценивался как неблагоприятный.

Результаты. После обследования пациентов разделили на 2 группы в зависимости от выраженности некоронарного атеросклероза, а затем каждую группу разделили на подгруппы в зависимости от наличия / отсутствия признаков МФА. Через год после коронарного шунтирования у больных с гемодинамически значимыми стенозами (50% и более) некоронарных артерий по сравнению с пациентами без МФА чаще отмечался неблагоприятный годовой прогноз (р = 0,001). У них чаще развивался инсульт – у 20% (5 больных) и 5,8% (12) соответственно (р = 0,03) – и чаще регистрировалась возвратная стенокардия (р = 0,001). У больных с гемодинамически незначимыми стенозами (30% и более) также достоверно чаще по сравнению с пациентами без стенозов регистрировали неблагоприятные события: развитие инфаркта миокарда – у 12 (11%) и 3 (2%) соответственно (p = 0,006) и развитие инсульта – у 14 (13%) и 3 (2%) больных (p = 0,001).

У 84 (79%) пациентов с МФА наблюдалась клиническая картина стенокардии, в то время как в группе без МФА – только у 23 (18%) больных (p = 0,0001). Проявления высокого функционального класса хронической сердечной недостаточности достоверно чаще отмечали в группе МФА, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом: у 38 (36%) и 21 (17%) пациента соответственно (p = 0,002). В группе пациентов с МФА умерли 10 (9%) человек, в группе без МФА – 1 (0,8%) больной (p = 0,003).

Заключение. Учет некоронарных стенозов 30% и более по сравнению с учетом только гемодинамически значимых стенозов от 50% дает более значимые различия в клинико-анамнестических характеристиках пациентов.

Цель – оценить клиническую и функциональную эффективность имплантации биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek при коррекции митральных клапанных пороков.

Материал и методы. С октября 2008 г. по декабрь 2013 г. 34 пациентам (средний возраст 63,59 ± 4,96 года, женщин – 79,4%) с митральным пороком сердца выполнена имплантация биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek. Из них митральный стеноз был у 24 пациентов, недостаточность митрального клапана – у 10. Из 34 пациентов у 73,5% выявлена недостаточность кровообращения IIА стадии по Стражеско – Василенко, у 85,3% – хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Изолированное протезирование митрального клапана выполнялось только у 8 (23,5%) пациентов. В 22 (64,7%) случаях протезирование митрального клапана сочеталось с пластикой трехстворчатого клапана в различных модификациях. Время искусственного кровообращения и длительность пережатия аорты составили 88,09 ± 25,95 и 65,68 ± 25,51 минуты соответственно. В до- и послеоперационном периоде всем пациентам выполнялись эхокардиографическое исследование, клиническая оценка общего состояния.

Результаты. Госпитальная летальность составила 5,88% (n = 2) и была связана с развитием полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. У всех 32 (94,12%) выживших пациентов выявлено улучшение в виде уменьшения или полного исчезновения явлений недостаточности кровообращения. Послеоперационные осложнения носили общий для кардиохирургических операций характер. Тромбоэмболий, структурной дисфункции, тромбоза протеза и протезного эндокардита в раннем послеоперационном периоде выявлено не было. Невысокие транспротезные градиенты давления соответствовали хорошим клиническим и гемодинамическим результатам в раннем послеоперационном периоде.

Заключение. Учитывая хорошие непосредственные результаты протезирования митрального клапана, а также отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии у пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний, имплантация биологического протеза “ASPIRE” фирмы Vascutek может стать операцией выбора при коррекции клапанной патологии у пациентов старше 65 лет. Для более полной оценки имплантированного протеза необходимо дальнейшее изучение отдаленных результатов протезирования.

Цель – изучить эффективность процедуры эндокардиальной радиочастотной катетерной аблации (РЧА) фибрилляции предсердий (ФП) по схеме «Лабиринт», оценить состояние здоровья пациентов с использованием Европейского опросника качества жизни EQ-5D и развитие такого сердечно-сосудистого события, как смерть у пациентов после интервенционного лечения на фоне проводимой антикоагулянтной терапии.

Материал и методы. Обследован и пролечен 391 пациент (247 мужчин) в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст – 54,9 ± 10,1 года) с ФП. Всем пациентам проводилось катетерное лечение в объеме изоляции легочных вен, линейных аблаций по задней стенке, крыше левого предсердия и митральному истмусу. Состояние здоровья оценивалось по эффективности интервенционного лечения и данным опросника EQ-5D.

Результаты. Через 3 и 36 месяцев после операции эффективность РЧА у пациентов с пароксизмальной формой ФП была 92 и 83,3%, с персистирующей – 89,7 и 72,4% соответственно. Через 36 месяцев наблюдения пациенты с успешной катетерной аблацией ФП оценивали свое состояние здоровья согласно «термометру» опросника EQ-5D приблизительно на том же уровне, что и при первичной госпитализации в стационар: в подгруппе больных пароксизмальной ФП значение этой шкалы составило 79,74 и 81,84%, в подгруппе больных персистирующей формой ФП – 79,94 и 81,06% соответственно. Однако в случае неэффективной процедуры эндокардиального «Лабиринта» пациенты отмечали ухудшение состояния здоровья с 80,8 до 70,14% при пароксизмальной ФП и с 77,82 до 69,46% при персистирующей ФП. Такая же тенденция наблюдалась при анализе других вопросов опросника EQ-5D. Летальность от всех сердечно-сосудистых причин в подгруппах эффективной РЧА была ниже, чем в подгруппах неэффективной РЧА независимо от формы ФП (p < 0,001). За 36 месяцев наблюдения при успешной РЧА летальность у пациентов с пароксизмальной формой ФП составила 2,1%, с персистирующей ФП – 1,2%; при неэффективной РЧА – 13,4 и 9,6% соответственно. Структура летальности в подгруппах эффективной и неэффективной РЧА также различалась. В случае успешной РЧА при пароксизмальной форме ФП основной причиной смерти (в 80% случаев) был инфаркт миокарда и в 1 наблюдении (20%) – острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. В случае неуспешной аблации основной причиной смерти (83%) стало развитие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и только в 1 наблюдении (17%) – инфаркт миокарда. У пациентов с персистирующей формой ФП и успешной РЧА был только 1 летальный исход через 24 месяца после вмешательства вследствие острого инфаркта миокарда. В подгруппе неэффективной РЧА единственной причиной смерти у всех погибших пациентов было развитие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Заключение. Процедура РЧА ФП по схеме «Лабиринт» показала высокую эффективность у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, при этом была несколько ниже у больных с персистирующей ФП. Сохранение синусового ритма в дополнение к медикаментозному лечению позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистой смерти, по сравнению с проведением только антикоагулянтной терапии при стратегии контроля частоты сердечных сокращений.

Цель – повышение эффективности оперативного лечения пациентов с митральной недостаточностью неишемической этиологии и фибрилляцией предсердий.

Материал и методы. В исследование вошли 64 пациента с митральной недостаточностью дегенеративного генеза, осложненной фибрилляцией предсердий, проходившие хирургическое лечение с 2011 по 2014 г. Оперативное лечение заключалось в хирургической коррекции митральной недостаточности при помощи реконструкции митрального клапана (1-я группа, n = 33) и протезирования механическим протезом (2-я группа, n = 31), а также в проведении процедуры левопредсердной Maze IV в модификации “box lesion” с использованием биполярного деструктора AtriCure в обеих

группах.

Результаты. Послеоперационных летальных исходов не зарегистрировано. У всех прооперированных пациентов наблюдалось уменьшение размеров полостей сердца, легочной гипертензии, улучшение систолической функции левого желудочка по данным контрольной трансторакальной эхокардиографии. Сохранность синусового ритма при наблюдении до 14 месяцев отмечалась у 56 (86%) пациентов, у 9 (14%) был рецидив фибрилляции предсердий, резистентный к медикаментозной и электрической кардиоверсии. В группе пациентов с клапаносохраняющей коррекцией митральной недостаточности и операцией левопредсердной Maze IV получены наилучшие результаты: увеличилась сократительная способность левого желудочка (7,86%), уменьшились размеры полостей сердца (конечно-диастолический размер – 11,05%, конечно-систолический размер – 15,15%, правое предсердие – 15,19%), особенно левого предсердия (19,03%), снизилась легочная гипертензия (27,75%), а также значительно повысилось качество жизни (7 баллов) по данным Миннесотского опросника качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ).

Заключение. Пластическая коррекция митральной недостаточности с фибрилляцией предсердий совместно с процедурой Maze IV дает лучшие показатели увеличения сократительной способности левого желудочка и сокращения полостей сердца по сравнению с протезированием митрального клапана механическим протезом совместно с процедурой Maze IV.

Применение лазерного излучения в кардиохирургии позволяет оказать более эффективную и целевую помощь больным ишемической болезнью сердца. В обзоре авторы обобщили результаты многоэтапной работы коллективов нескольких научных центров г. Томска по определению наиболее эффективного типа лазера и методики выполнения кардиохирургической операции с использованием лазерного излучения. Исследование было разделено на экспериментальный и клинический этапы. На экспериментальном этапе изучали эффективность для непрямой лазерной реваскуляризации миокарда различных типов лазеров: углекислотного, неодимового и полупроводникового. На клиническом этапе оценивали эффективность клинического применения полупроводникового лазера в разные сроки после операции. На экспериментальном этапе выявлено, что по эффективности неоангиогенеза, минимальности повреждения миокарда и удобству эксплуатации наилучшим является полупроводниковый лазер. На клиническом этапе установлена его безопасность для пациента, отмечен значительный положительный клинический эффект.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – относительно распространенное генетически обусловленное заболевание, встречающееся повсеместно независимо от пола, расы или этнической группы. Причиной патологии являются мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков. От степени и вида мутации зависят клинические проявления заболевания и прогноз. Классификация ГКМП проводится по четырем основным критериям: в зависимости от морфологии, наличия обструкции выходного отдела левого желудочка, градиента давления и гемодинамических параметров. Распространенность заболевания составляет 1:500, летальность за последние годы значительно снизилась и составляет 1%. К основным симптомам ГКМП относят одышку, головокружения, синкопальные состояния, стенокардитические боли, нарушения ритма сердца. Проявление ГКМП не обязательно должно сопровождаться всеми перечисленными признаками, интенсивность и наличие того или иного симптома зависят от морфологических особенностей заболевания. Следует заострить внимание на аритмиях, в частности фибрилляции предсердий, которая может послужить причиной грозных, подчас летальных осложнений. «Золотым стандартом» диагностики ГКМП признаны электрокардиография и эхокардиография; в последние годы магнитно-резонансная томография зарекомендовала себя как высокоинформативный метод диагностики. Реже используются радионуклеидные методы диагностики. Физикальные методы обследования  все больше отходят на второй план. Основными методами лечения ГКМП на данный момент являются медикаментозная терапия, включающая β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиаритмические препараты. Существуют два основных метода хирургического лечения: миэктомия по Морроу и спиртовая редукция миокарда, приобретающая все бoльшую популярность. Данная статья представляет собой обзор данных литературы, обобщающий современные представления о подходах к диагностике и лечению пациентов с ГКМП.

Заживление переломов трубчатых костей остается главной проблемой современной ортопедии. Регенерация костной ткани и срастание перелома представляет собой сложный физиологический процесс, который регулируется множеством биологически активных молекул. Многочисленные факторы модифицируют каскад молекулярных событий, влияющий на разные стадии созревания остеобластов и хондробластов на таких этапах, как миграция, пролиферация, хемотаксис, дифференцировка, ингибирование и синтез внеклеточных белков. В недавно опубликованном обзоре рассмотрены механизмы, при помощи которых факторы роста и дифференцировки регулируют процесс срастания костного перелома. Благодаря достижениям в клеточной и молекулярной биологии костной ткани обнаружено большое число сигнальных молекул, участвующих в формировании тканей скелета, включая большое семейство ростовых факторов (трансформирующего фактора роста β, протеинов костного морфогенеза, фактора роста фибробластов, сосудистого эндотелиального ростового фактора, инсулиноподобного фактора роста, тромбоцитарного фактора роста), а также цитокинов и интерлейкинов. Накапливается все больше доказательств того, что они являются важнейшими регуляторами процессов пролиферации и дифференцировки клеток, биосинтеза внеклеточного вещества и минерализации костной ткани. Четкое понимание клеточных и молекулярных механизмов репарации переломов очень важно не только для разработки современных методов лечения переломов, но и для углубления понимания механизмов роста и регенерации скелета, а также механизмов старения. Это позволяет предполагать, что в будущем эти знания могут сыграть одну из основных ролей в разработке методов лечения костной патологии и стимуляции срастания переломов.

Первичная В-клеточная лимфома сердца относится к редким опухолям. Авторы представили клинический случай успешной хирургической коррекции первичной лимфомы правых отделов сердца у ВИЧ-инфицированного пациента. Использование современных диагностических методов исследования и агрессивной хирургической тактики позволяет достичь клинического эффекта у данной категории пациентов.

В статье содержится описание периоперационного периода двух пациентов, которым выполнялась коррекция приобретенных пороков клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения. В обоих наблюдениях развилась декомпенсация хронической сердечной недостаточности, для ее купирования был использован левосимендан (препарат Симдакс, Orion Pharma, Финляндия). В первом случае препарат вводился в раннем послеоперационном периоде, без нагрузочной дозы, со скоростью 0,05–0,1 мкг/кг/мин в течение 26 часов. Положительный эффект отмечен через 3 часа, через 36 часов отключены классические инотропные препараты, и еще через 36 часов (на 3-и сутки) больной переведен в палату хирургического отделения. Во втором случае в связи с экстремально низким сердечным индексом левосимендан использовался профилактически за сутки до операции. Тем не менее длительный период искусственного кровообращения, нарушения перфузии во время искусственного кровообращения в виде тромбозов привели к декомпенсации хронической почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности и летальному исходу в первые 10 часов после операции.

Заключение. Левосимендан – эффективный препарат для лечения сердечной недостаточности у кардиохирургических больных, однако трудно рассчитывать на то, что он в состоянии решить все проблемы раннего послеоперационного периода при полиорганной недостаточности.