Том 50, № 1 (2022)
ОБЗОР
Молекулярно-генетическое тестирование рака толстой кишки: клинические аспекты
Аннотация
Молекулярно-генетическая диагностика – неотъемлемый элемент планирования лечения пациентов с раком толстой кишки (РТК). Выбор системной терапии при РТК невозможен без молекулярного тестирования опухоли. Так, оценка статуса генов KRAS и NRAS обязательна при рассмотрении вопроса о назначении анти-EGFR терапии. Опухоли с мутацией BRAF V600E характеризуются агрессивным поведением, необходимостью использования интенсивных режимов цитостатической терапии, а также чувствительностью к комбинированной терапии ингибиторами BRAF и EGFR. Инактивация генов системы репарации неспаренных оснований ДНК (англ. mismatch repair, MMR), гена MUTYH или ДНК-полимеразы эпсилон (POLE) приводит к чрезмерной мутационной нагрузке опухоли; такие виды РТК обладают высокой иммуногенностью и поэтому отвечают на лечение ингибиторами контрольных точек иммунного ответа. У некоторых колоректальных карцином отмечается гиперэкспрессия онкогена HER2, что определяет их чувствительность к соответствующей таргетной терапии. Существуют РТК с клиническими признаками наследственной предрасположенности к этому заболеванию – в таких случаях для выявления наследственных форм необходимо проведение генетического тестирования. Сегодня молекулярная диагностика РТК претерпевает серьезные изменения в связи с повсеместным внедрением секвенирования нового поколения (англ. next-generation sequencing, NGS) и сверхчувствительных модификаций полимеразной цепной реакции (например, цифровой капельной, ddPCR). Неинвазивная жидкостная биопсия – еще одно крайне полезное нововведение, которое имеет растущее значение при скрининге РТК, контроле эффективности хирургического вмешательства и мониторинге течения заболевания.
1-12
Цитотоксическая активность макрофагов и ее роль в патогенезе опухолей
Аннотация
Центральную роль в уничтожении опухолевых клеток играют макрофаги, натуральные киллеры и Т-клетки. Цeль данного обзора – определить современные взгляды на механизмы взаимодействия опухолевых клеток и опухолевой стромы, приводящие как к формированию популяции макрофагов, неспособных к эффективной противоопухолевой активности, так и к отбору опухолевых клеток, устойчивых к цитотоксичности макрофагов.
Макрофаги – весьма разносторонние клетки, способные не только стимулировать воспалительную реакцию (макрофаги 1-го типа – М1), но и подавлять ее (макрофаги 2-го типа – М2). Макрофаги, ассоциированные с опухолью (МАО), считаются основным регулятором противоопухолевого иммунного ответа и, как правило, обладают противовоспалительными свойствами, то есть относятся к типу М2. Опухолевые клетки способны влиять на макрофаги, «перепрограммируя» их на выполнение иммуносупрессорной функции. МАО также стимулируют ангиогенез и перестройку внеклеточного матрикса, необходимую для метастазирования.
В последнее время появляется все больше работ, в которых описаны МАО смешанного фенотипа, обладающие характеристиками как М2, так и М1. Для М1 характерна продукция провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода, бактерицидная и цитотоксическая активность. М1 могут уничтожать опухолевые клетки прямым или косвенным способом, путем привлечения других клеток. Несмотря на то что механизмы прямой цитотоксической активности достаточно вариативны, их эффективность в значительной степени зависит от свойств конкретной опухоли. Цитотоксическая активность макрофагов является мощным фактором, сдерживающим инициацию и прогрессию опухоли, однако в ряде случаев ее недостаточно для контроля опухолевого процесса. Активация цитотоксической активности МАО лежит в основе одной из стратегий использования макрофагов при лечении онкологических заболеваний.
Понимание механизмов цитотоксической активности макрофагов и особенностей ее проявления в условиях опухолевого окружения критически важно для повышения эффективности существующих методов лечения онкологических заболеваний и разработки перспективных методов иммунотерапии опухолей.
13-20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Клинические особенности метилирования генов микроРНК в пограничных опухолях яичников и в зависимости от гистологического строения злокачественных опухолей яичников
Аннотация
Обоснование. Пограничные опухоли яичников (ПОЯ) представляют собой промежуточный тип между доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников. Серозные пограничные опухоли имеют общие молекулярные и генетические особенности с серозными карциномами. Ранее было показано повышение уровня метилирования группы генов микроРНК (миРНК) при развитии и прогрессии рака яичников. Однако результаты исследований противоречивы, а их количество недостаточно для формирования единого мнения. В данной работе впервые проведен поиск аберрантно метилированных генов миРНК, специфичных для ПОЯ и некоторых гистологических подтипов рака яичников.
Материал и методы. В исследовании использовали выборку из 99 парных (опухоль/норма) образцов опухолей яичников. Анализ метилирования проводился с применением метода количественной метилспецифичной полимеразной цепной реакции. Скрининг биомаркеров ПОЯ выполнен среди 21 гена миРНК.
Результаты. Мы обнаружили, что некоторые гены миРНК (MIR124-1, MIR125B-1, MIR129-2, MIR132, MIR148A, MIR193A, MIR203A, MIR107, MIR1258, MIR339) характеризовались высоким уровнем метилирования в группе больных ПОЯ в сравнении с тканями здоровых женщин. При этом в группе больных злокачественными опухолями яичников (ЗОЯ) уровень их метилирования либо отличался незначительно, либо даже снижался. Для генов MIR129-2, MIR132, MIR148A, MIR203, MIR107 и MIR1258 выявлен более высокий уровень метилирования в образцах больных ПОЯ в сравнении с образцами больных ЗОЯ. Уровень метилирования гена MIR148A в ПОЯ был в 4 раза выше, чем в ЗОЯ (31,3% против 7,9%, р = 0,047, множественный двусторонний тест Краскела – Уоллиса). Уровни метилирования генов миРНК MIR148A и MIR191 статистически значимо снижены в серозной цистаденокарциноме и повышены в серозной и эндометриоидной аденокарциномах.
Заключение. Метилирование генов миРНК MIR148A и MIR191 связано с различными гистологическими вариантами рака яичников. Показан повышенный уровень метилирования ряда генов миРНК в ПОЯ в сравнении с ЗОЯ. В целом отмечено влияние эпигенетических факторов на клинические различия гистологических форм рака яичников и пограничной формы.
21-30
Прогностическая значимость актин-связывающих белков фасцина и эзрина у больных плоскоклеточным раком головы и шеи
Аннотация
Актуальность. В процессе неопластической трансформации эпителиальные клетки становятся подвижными, что служит одним из основных механизмов метастазирования и рецидивирования. Клеточная подвижность регулируется актин-связывающими белками, осуществляющими ассоциацию/диссоциацию актиновых филаментов между собой и с клеточной мембраной. Ранее нами показано присутствие актин-связывающих белков в сыворотке крови больных плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ), однако недостаточно исследована их связь с развитием метастазов и рецидивов у онкологических больных.
Цель – исследовать уровень актин-связывающих белков фасцина-1 и эзрина в сыворотке крови больных ПРГШ в зависимости от рецидивирования и лимфогенного метастазирования.
Материал и методы. У 30 пациентов с ПРГШ (T1-4N0-2M0), средний возраст 56 ± 7 лет, методом иммуноферментного анализа определяли уровни фасцина-1 и эзрина в сыворотке крови до комбинированного лечения.
Результаты. Медианный уровень фасцина-1 был статистически значимо выше в сыворотке пациентов с лимфогенными метастазами по сравнению с больными без метастазов: 0,64 (0,40; 5,89) и 6,35 (1,72; 8,35) нг/мл соответственно (p < 0,001). В период от 12 до 36 месяцев после комбинированного лечения рецидив опухоли развился у 12 (40%) больных. Уровень эзрина был статистически значимо выше в группе больных с рецидивированием по сравнению с больными ПРГШ, у которых рецидивы не развились в течение 3 лет после комбинированного лечения: 2,55 (2,35; 2,75) против 1,93 (1,87; 2,5) нг/мл (p = 0,02). По данным ROC-анализа выявлена связь содержания фасцина-1 в сыворотке крови с процессом метастазирования (AUC = 0,71, 95% доверительный интервал 0,57–0,85) и связь содержания эзрина с развитием рецидивов (AUC = 0,76, 95% доверительный интервал 0,57–0,94).
Заключение. Полученные показатели могут быть использованы для разработки малоинвазивных способов раннего обнаружения метастазов в лимфатических узлах и для прогноза рецидивирования ПРГШ.
31-37
Особенности метаболомики стероидов по данным газовой хромато-масс-спектрометрии у больных адренокортикальным раком и с инциденталомой надпочечников при врожденной дисфункции коры надпочечников
Аннотация
Обоснование. Установлено, что длительные эпизоды декомпенсации врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) приводят к появлению вторичных новообразований в надпочечниках. У пациентов с дефектом 21-гидроксилазы частота выявления инциденталом надпочечников составляет от 11 до 82%. У больных адренокортикальным раком (АКР) по данным газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХ-МС) установлена повышенная продукция предшественников стероидных гормонов вследствие снижения активности ферментов адреналового стероидогенеза, главным образом, 21-гидроксилазы и 11β-гидроксилазы. Представляется актуальным исследование особенностей метаболизма стероидов методом ГХ-МС у больных АКР и у пациентов с ВДКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы с ИН.
Цель – установить общие нарушения метаболизма стероидов и дифференциально-диагностические биомаркеры больных АКР и с ВДКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы с ИН методом ГХ-МС.
Материал и методы. Обследован 41 пациент с новообразованиями коры надпочечников в возрасте от 18 до 65 лет без клинических и лабораторных признаков эндогенного гиперкортизолизма: 23 больных АКР без метастазов и 18 пациентов с ВДКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы. Группу контроля составили 26 здоровых доноров в возрасте от 20 до 59 лет. Методом ГХ-МС исследовали стероидные профили мочи на газовом хромато-масс-спектрометре Shimadzu GCMS-QP2020.
Результаты. У больных АКР установлено повышение экскреции с мочой тетрагидро-11-дезоксикортизола, дегидроэпиандростерона, андростендиола-17β, этиохоланолона, прегнандиола и 3β,16,20-прегнентриола (3β,16,20-dP3), снижение соотношения 3α,16,20-dP3/3β,16,20-dP3 в сравнении с показателями пациентов с ВДКН с дефицитом 21-гидроксилазы; получены признаки уменьшения активности 21-гидроксилазы, 11β-гидроксилазы, 5α-редуктазы и 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа по сравнению со здоровыми донорами. Для больных ВДКН с дефектом 21-гидроксилазы характерно увеличение в сравнении с больными АКР экскреции с мочой 11-оксо-прегнантриола (11-охо-Р3), 21-дезокси-тетрагидрокортизола и уменьшение соотношения (5β-ТНF+5α-THF+THE)/11-охо-Р3 менее 9,0, определение 11-охо-dP3, признаки увеличения активности 5α-редуктазы и уменьшения активности 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 1-го типа. У больных АКР и ВДКН с дефектом 21-гидроксилазы выявлены общие нарушения в метаболизме стероидов: признаки снижения активности 21-гидроксилазы, 3β-гидроксистероиддегидрогеназы и 11β-гидроксилазы, отсутствие различий экскреции с мочой ряда биомаркеров АКР (андрогенов, прегнандиола, 5-еne-прегненов).
Заключение. Исследование экскреции с мочой андрогенов, прогестагенов и глюкокортикоидов методом ГХ-МС дало возможность установить общие нарушения в метаболизме стероидов у больных АКР и ВДКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы, что подтверждает роль нарушений стероидогенеза в процессе формирования опухолей коры надпочечников.
38-46
Сравнение результатов лечения больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого в рамках клинических исследований и стандартной клинической практики методом псевдорандомизации
Аннотация
Актуальность. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) – агрессивное заболевание с медианой выживаемости у неоперабельных пациентов в доиммунотерапевтическую эпоху 12–14 месяцев. Сегодня на фоне терапии ингибиторами контрольных точек показатели выживаемости возросли до 19–22 месяцев, однако лишь часть больных чувствительна к иммунотерапии. В этой связи включение в клинические исследования остается для пациентов приоритетным вариантом с медицинской точки зрения.
Цель – сравнение результатов лечения пациентов с НМРЛ в соответствии с текущими клиническими рекомендациями и в рамках международных клинических исследований методом псевдорандомизации (англ. propensity score matching).
Материал и методы. В исследование включены данные о 344 больных с гистологически верифицированным распространенным нерезектабельным НМРЛ без активирующих мутаций, получавших 1-ю линию системной лекарственной терапии в различных комбинациях (монохимиотерапия, терапия на основе платиновых дуплетов, химиоиммунотерапия, моноиммунотерапия) по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), и 90 больных, получавших терапию в рамках клинических исследований. Прямое сравнение отдаленных результатов лечения проведено методом log-rank. С целью исключения влияния отдельных факторов на показатели выживаемости проведены монофакторный регрессионный анализ и псевдорандомизация с их учетом.
Результаты. При прямом сравнении результатов проведенного лечения выживаемость без прогрессирования была значительно выше у пациентов, леченных по протоколам клинических исследований, чем по программе ОМС, – 13,3 мес. (95% доверительный интервал (ДИ) 8,1–18,5) против 6,4 мес. (95% ДИ 5,9–6,9). После проведения псевдорандомизации пациентов оказалось, что время до прогрессирования оставалось больше в группе клинических исследований: 13,3 (95% ДИ 8,3–18,3) и 6,3 мес. (95% ДИ 4,8–7,7) соответственно.
Заключение. Участие в клинических исследованиях является per se фактором, который может существенным образом влиять на увеличение продолжительности эффекта проведенного лечения, что указывает на необходимость максимально активного использования этого инструмента в клинической практике.
47-55
Анализ выживаемости пациентов с немелкоклеточным раком легкого в Новосибирской области за период 2015–2019 гг.
Аннотация
Обоснование. Рак легкого занимает лидирующие позиции по показателям смертности среди других злокачественных заболеваний. Во многом это связано с бессимптомным течением болезни и, как следствие, диагностикой на поздних стадиях. Для оптимизации работы онкологической службы Новосибирской области по диагностике, лечению, наблюдению и ведению этой категории больных представляется целесообразным изучить эпидемиологические характеристики немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ) с учетом гистологического типа.
Цель – провести анализ выживаемости пациентов с плоскоклеточным раком легкого (ПКРЛ) и аденокарциномой легкого (АКЛ) в зависимости от возраста, пола и стадии заболевания.
Материал и методы. Проанализированы истории болезни пациентов с диагнозами ПКРЛ (n = 3007) и АКЛ (n = 3049), проходивших лечение в онкологическом диспансере Новосибирской области в 2015–2019 гг. В исследование вошли 4758 мужчин и 1298 женщин, средний возраст выборок составил 68 лет (мужчины – 66,8, женщины – 69,1 года).
Результаты. Большинство (96%) заболевших НМКРЛ были старше 50 лет. Пятилетняя выживаемость пациентов с ПКРЛ и АКЛ была менее 20%. Медиана выживаемости для пациентов с диагнозом ПКРЛ составила 443 дня (25-й – 75-й перцентили: [138–1241]), с диагнозом АКЛ – 552 [107–1511] дня.
В 67% случаев диагноз НМКРЛ впервые установлен на III/IV стадии. Максимальные значения выживаемости (10–15 лет) отмечены для пациентов с НМКРЛ в возрастной группе 61 год и старше, у которых заболевание диагностировано на I–II стадиях. Проверка гипотезы о влиянии гистологического типа НМКРЛ на выживаемость при определенной стадии заболевания (двувыборочный критерий Уилкоксона – Гехана) выявила зависимость выживаемости от гистологического типа только на IV стадии (p = 0,000001); медиана выживаемости при АКЛ IV стадии составила 80 дней, при ПКРЛ IV стадии – 104 дня.
В группе больных ПКРЛ мужчин было 87%, в группе больных АКЛ – 73%. При диагнозе ПКРЛ влияния гендерного признака на медиану выживаемости не выявлено (логарифмический ранговый критерий; p = 0,48). Медиана выживаемости женщин с АКЛ оказалась выше, чем аналогичный показатель у мужчин: 329 дней против 169 дней (логарифмический ранговый критерий; p = 0,000001).
Основная доля пациентов как с ПКРЛ, так и с АКЛ была в возрастной группе 61–75 лет – 59 и 50% соответственно. Наименее благоприятный прогноз отмечен для пациентов младше 50 лет, наиболее благоприятный – для пациентов старше 75 лет. При ПКРЛ медиана выживаемости составила: в возрастной группе до 50 лет – 156 дней, 51–60 лет – 238,5 дня, 61–75 лет – 300 дней, более 75 лет – 487 дней (хи-квадрат 98,77097; df = 3; p = 0,000001); при АКЛ – 143, 201, 210,5 и 230 дней соответственно (хи-квадрат 23,93492; df = 3; p = 0,00003).
Заключение. Анализ выживаемости пациентов с диагнозом ПКРЛ и АКЛ показал, что стадия заболевания и возраст статистически значимо влияют на медиану выживаемости, формируя особенности общей структуры заболеваемости и смертности от НМКРЛ в Новосибирской области.
56-64
Частота железодефицитной анемии у пациентов с метастатическим колоректальным раком
Аннотация
Актуальность. Железо обладает двойственными свойствами – оно может способствовать как росту опухоли, так и гибели клеток. Раковые клетки по сравнению с нормальными проявляют повышенную зависимость от уровня железа. Ферроптоз можно запустить непосредственно в раковых клетках, что приведет к их самоуничтожению. Путем выявления нарушения баланса железа и его коррекции можно повлиять на эффект специфической терапии у онкологических больных.
Цель – оценить частоту дефицита железа у больных метастатическим колоректальным раком (мКРР), определить связь низкого уровня железа с клинико-морфологическими характеристиками.
Материал и методы. Обследованы 69 нелеченых больных мКРР. Дефицит железа определялся как снижение уровня железа в сыворотке крови, полученной до начала специфической терапии: содержание Fe в сыворотке < 10,7 мкмоль/л для мужчин и < 9,0 мкмоль/л для женщин.
Результаты. Средний возраст пациентов с мКРР был 61,1 года (от 28 до 83 лет), мужчин было 50,7% (35/69). Преобладали опухоли левого фланга – 62,3%. У 48,3% заболевание было выявлено на диссеминированной стадии. Наиболее часто зонами метастазирования были печень (41,3%) и легкие (32,1%). У 55,1% (38/69) больных первичная опухоль была удалена паллиативно или в ходе первичного радикального лечения. KRAS-мутации выявлены в 37,7%. Низкий уровень железа зарегистрирован у 53,6% (37/69) больных мКРР в общей группе и у 72,4% (19/38) пациентов с неудаленной первичной опухолью (p = 0,05).
Заключение. Независимо от клинико-морфологических характеристик большинство больных метастатическим колоректальным раком имеют железодефицитную анемию до начала специфической противоопухолевой терапии.
65-70
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Клиническое наблюдение уретрального рецидива больших размеров после цистэктомии у пациента с инвазивным раком мочевого пузыря
Аннотация
После выполнения цистэктомии рецидив инвазивного рака мочевого пузыря (иРМП) в области уретры наблюдается не чаще, чем в 6% случаев. В нашем клиническом наблюдении у мужчины 38 лет через 15 месяцев после радикальной (R0) цистэктомии по поводу рТ4аN0M0 иРМП при проведении магнитно-резонансной томографии выявлено объемное образование (103 × 38 мм) в проксимальном сегменте уретры. Клиническая картина уретрального рецидива характеризовалась уретроррагией и приапизмом, который сопровождался выраженным болевым синдромом. Через 3 месяца после хирургического лечения уретрального рецидива и последующей химиотерапии обнаружены отдаленные метастазы в легких, печени и костях, обусловившие гибель пациента через 5 месяцев после пенэктомии. Данное клиническое наблюдение указывает на то, что после радикальной цистэктомии возникновение уретрального рецидива иРМП больших размеров может стать причиной стремительного отдаленного метастазирования.
71-75
ОТ РЕДАКЦИИ
76-76