Том 49, № 1 (2021)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Специфичность компьютерной томографии органов грудной клетки при пневмонии, ассоциированной с COVID-19: ретроспективное исследование
Аннотация
Обоснование. Всемирная организация здравоохранения 11 марта 2020 г. присвоила коронавирусной инфекции (COVID-19) статус пандемии. Компьютерная томография органов грудной клетки представляет собой наиболее чувствительный метод лучевой диагностики, позволяющий диагностировать ранние признаки вирусного поражения легких.
Цель – оценить специфичность выявления пневмонии, ассоциированной с COVID-19, врачами по данным КТ органов грудной клетки.
Материал и методы. С середины февраля по начало марта 2020 г. из базы городской клинической больницы г. Москвы были ретроспективно отобраны 65 пациентов, находившихся на лечении в стационаре с верифицированным диагнозом COVID-19. Кроме того, ретроспективно из базы данных Единого радиологического информационного сервиса в исследование были рандомно включены 75 пациентов, направленных лечащим врачом в декабре 2019 г. в рамках амбулаторно-поликлинического звена на проведение компьютерной томографии органов грудной клетки с подозрением на пневмонию. По данным проведенного обследования выявлены признаки неспецифического воспалительного процесса в легких. Все 140 исследований были проанализированы 7 рентгенологами из разных городов России, которые независимо друг от друга оценивали каждое исследование как «COVID-19» или «пневмония другой этиологии».
Результаты. При дифференциальной диагностике пневмонии, ассоциированной с COVID-19, от пневмонии другой этиологии по данным компьютерной томографии органов грудной клетки специфичность составила около 92% и с высокой долей вероятности ожидается на уровне не ниже 80% в генеральной совокупности. Вариабельность между врачами оказалась невысокой (коэффициент вариации по специфичности был равен 12,6%). Чувствительность в нашем исследовании составила 76,2%, а коэффициент вариации по чувствительности – 23,5%. Полученные нами статистические показатели в целом согласуются с данными других работ. Основным ограничением исследования надо признать отсутствие выборки с подтвержденной пневмонией другой вирусной этиологии.
Заключение. Выявление врачами пневмонии, ассоциированной с COVID-19, по данным компьютерной томографии органов грудной клетки имеет высокую специфичность.
1-10
Магнитно-резонансная трактография на основе вероятностных алгоритмов разложения по сферическим функциям у пациентов с глиомами зрительных путей
Аннотация
Обоснование. Использование магнитно-резонансной (МР)-трактографии в нейрохирургии становится все более частой практикой благодаря возможности неинвазивно визуализировать проводящие пути белого вещества. Самый распространенный метод реконструкции трактов – детерминистический алгоритм диффузионно-тензорной МР-томографии. Однако этот метод построения проводящих путей имеет целый ряд существенных ограничений. К наиболее важным из них относятся отсутствие возможности визуализации пересекающихся между собой волокон, сложность построения трактов в области перифокального отека и в непосредственной близости к границам опухоли. Этих недостатков помогает избежать метод МР-трактографии, основанный на получении диффузионного изображения с высоким угловым разрешением (англ. high angulation reconstruction diffusion imaging, HARDI) с использованием алгоритма разложения по сферическим функциям (англ. constrained spherical deconvolution, CSD) для постобработки данных. Относительно недавно был предложен новый алгоритм для обработки данных HARDI: разложение МР-сигнала нескольких типов ткани мозга по сферическим функциям с использованием одного b-фактора – SS3T-CSD (single-shell 3-tissue CSD). Предположительно, он позволит улучшить построение проводящих путей в области перифокального отека или отека-инфильтрации.
Цель – исследовать возможности алгоритма SS3T-CSD по сравнению с ST-CSD (single-tissue CSD – разложение МР-сигнала одного типа ткани мозга по сферическим функциям) при визуализации зрительной радиации и зрительных трактов у пациентов с глиомами.
Материал и методы. Десяти пациентам с впервые выявленными глиомами головного мозга выполняли диффузионную и рутинную МР-томографию головного мозга с последующей реконструкцией зрительной лучистости и зрительных трактов. Мы сравнили новые алгоритмы постобработки МР-трактографии STCSD и SS3T-CSD при визуализации зрительных трактов и зрительной лучистости у пациентов с глиомами головного мозга, поражающими различные отделы зрительного анализатора.
Результаты. Метод SS3T-CSD показал меньший средний процент ложноположительных трактов по сравнению с методом ST-CSD: 19,75 против 80,32% в случаях близкого расположения опухоли к трактам и 5,27 против 25,27% в случаях построения трактов в нормальном белом веществе.
Заключение. Метод SS3T-CSD имеет ряд преимуществ по сравнению с ST-CSD и позволяет успешно визуализировать зрительные проводящие пути, имеющие сложную структуру и неоднократно меняющие направление по своему ходу.
11-20
Возможности стандартных технологий лучевой диагностики посттравматических изменений молочных желез
Аннотация
Актуальность. Стандартного алгоритма обследования пациенток с травмой молочной железы не существует, так как обычно такие травмы не вызывают значительных последствий для здоровья. Вместе с тем, по данным клинико-инструментального обследования и с учетом разнообразия лучевой картины, посттравматические изменения молочной железы могут симулировать злокачественное поражение, что представляет собой непростую дифференциальную задачу для врача лучевой диагностики.
Цель – изучить возможности цифровой маммографии и ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике посттравматических изменений молочной железы и описать их семиотические проявления.
Материал и методы. Обследованы 150 женщин в возрасте от 40 до 86 лет (средний возраст 60±11.9 года) с травмой молочной железы в анамнезе. По данным цифровой маммографии с функцией томосинтеза (комбинированный режим) и мультипараметрического УЗИ изменения в молочной железе выявлены у 62 пациенток. Все результаты обследований (n=62) были интерпретированы в соответствии со шкалой BI-RADS. При необходимости верификации выявленных изменений назначалась пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия или трепан-биопсия под стереотаксическим или ультразвуковым контролем.
Результаты. По данным маммографии типичным проявлением посттравматических изменений молочной железы был жировой некроз (n=54). Липонекроз был представлен узловыми образованиями округлой (20 из 34; 58,8%) или овальной формы (13 из 34; 38,2%) с четкими, хорошо определяемыми контурами. В большинстве случаев в них определялись включения крупных пристеночных кальцинатов (27 из 34; 79,4%). В 35,1% (19 из 54) случаев жировой некроз был представлен различными кальцинатами. По результатам УЗИ жировой некроз визуализировался как аваскулярные (40 из 40; 100%), чаще округлые (26 из 40; 65,0%), реже овальные (12 из 40; 30,0%) и гипоэхогенные (19 из 40; 47,5%) образования с четкими ровными контурами. Нетипичные проявления жирового некроза (BI-RADS 4) выявлены в 16,1% (10 из 62) случаев: выполнено 7 (11,2%) трепан-биопсий под ультразвуковым наведением и 3 (4,8%) стереотаксические биопсии. Во всех случаях подтвержден жировой некроз ткани молочной железы с различным соотношением фиброзной и некротизированной жировой ткани с лимфогистиоцитарной инфильтрацией.
Заключение. Использование стандартных лучевых методов в диагностическом алгоритме посттравматических изменений молочной железы в большинстве случаев достаточно для установления диагноза. В случаях диагностической неопределенности сохраняется необходимость морфологической верификации.
21-28
Сложности дифференциальной диагностики неорганных опухолей абдоминальной области
Аннотация
Актуальность. Значимой проблемой современных методов визуализации жиросодержащих образований в области брыжейки тонкой кишки остается дифференциальная диагностика между поражениями, в отношении которых необходимо хирургическое вмешательство или медикаментозное лечение.
Цель – выявить дифференциально-диагностические критерии различных жиросодержащих новообразований абдоминальной области на дооперационном этапе.
Материал и методы. В основу работы положены данные ретроспективного исследования 29 пациентов (16 женщин и 13 мужчин в возрасте от 32 до 81 года, средний возраст 56 лет) с жиросодержащими образованиями в области брыжейки тонкой кишки, проходивших предоперационное обследование в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 2016 по 2020 г. Всем пациентам выполнялась рентгеновская компьютерная томография (РКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с дальнейшей оценкой размеров, контуров, структуры и вовлечения магистральных сосудов. При анализе отдельных мягкотканных узлов в толще образования мы пользовались разработанным нами перечнем основных компьютерно-томографических проявлений (количество, размеры, форма, контуры и структура узлов, степень их контрастирования и максимальное усиление).
Результаты. Морфологическая верификация жиросодержащих опухолей абдоминальной области была представлена следующим образом: мезентериальный панникулит – 13 (45%), высокодифференцированная липосаркома – 10 (35%), лимфопролиферативное поражение – 4 (14%) и по единичному наблюдению липомы (3%) и болезни Кастлемана (3%). Из 29 пациентов 12 (41%) были прооперированы по поводу опухолевых образований различной природы, 17 (59%) получили соответствующее медикаментозное лечение после проведения пункционной биопсии и верификации процесса. Чувствительность РКТ в выявлении жиросодержащих новообразований абдоминальной области в наших наблюдениях составила 93,1%. В статье приведены рентгенологические признаки представленных выше разновидностей образований с акцентом на сложности диагностики.
Заключение. Полученные при РКТ данные в большинстве случаев позволяют безошибочно дифференцировать липосаркомы абдоминальной области с другими доброкачественными и злокачественными процессами, расположенными в брыжейке тонкой кишки.
29-40
Потенциал метода ASL-перфузии в оценке резидуальной ткани опухоли после хирургического лечения у пациентов с глиобластомой
Аннотация
Обоснование. Рост глиобластомы сопровождается нарушением гематоэнцефалического барьера и характеризуется повышенными показателями гемодинамики (CBV, CBF), что связано с выраженным опухолевым ангиогенезом. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) в качестве метода оценки гемодинамики для выявления остаточной ткани опухоли после хирургического вмешательства может выступать ASL-перфузия, дополняющая рутинное МРТ-исследование с внутривенным введением контрастного вещества.
Цель – изучить возможности метода бесконтрастного маркирования артериальных спинов (ASL-перфузии) для оценки гемодинамических параметров и определения остаточной ткани опухоли у пациентов после оперативного удаления глиобластомы.
Материал и методы. Через 2–4 недели после хирургического удаления глиобластомы (Grade IV) 63 пациентам выполнена МРТ головного мозга с использованием бесконтрастного метода ASL-перфузии и последующим внутривенным введением контрастного препарата. Показатели CBF исследовались в трех областях интереса – в предположительной ткани опухоли (ПТО) с максимальной перфузией, послеоперационной рубцовой ткани (ПРТ) и белом веществе (БВ) противоположного полушария.
Результаты и обсуждение. Все обследованные были разделены на 2 группы в зависимости от уровня CBF. Группу 1 составили 43 (68,3%) пациента, средний CBF в ПТО был равен 135,4±41,3 мл/100 Гр в мин (min – 73,9, max – 255,9), что в 5–6 раз выше показателей кровотока в ПРТ и в 6–8 раз выше уровня CBF в БВ. В группу 2 вошли 20 (31,7%) пациентов без участков патологического повышения CBF на фоне ПРТ, средний CBF здесь составил 22,1±5,6 мл/100 Гр в мин (min – 13,9, max – 37,1) и был схож с уровнем CBF в БВ – 19,8±4,6 мл/100 Гр в мин (р=0,06). При сравнении пациентов групп 1 и 2 не было выявлено статистически значимых различий по уровню CBF в ПРТ (р=0,6), уровень CBF в БВ в обеих группах также не различался (р=0,7).
Заключение. Метод ASL-перфузии обладает высоким потенциалом в определении остаточной ткани опухоли у пациентов после хирургического лечения глиобластомы и может выступать альтернативой контрастному усилению при длительном наблюдении пациентов в динамике.
41-48
Протонная магнитно-резонансная спектроскопия как альтернативный количественный метод оценки прочности костей
Аннотация
Цели: 1) исследовать взаимосвязь между количественным содержанием жира и минеральной плотностью костной ткани, определенными с помощью локализированной протонной магнитно-резонансной спектроскопии (1Н-МРС) и количественной компьютерно-томографической денситометрии (ККТД) соответственно, в неповрежденных позвонках у детей после компрессионного перелома; 2) сравнить значения фракции жира и минеральной плотности костной ткани (МПКТ) со степенью тяжести компрессионного перелома позвоночника.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 20 пациентов (средний возраст 11,1±2,1 года) с травматическим компрессионным переломом позвонка. МПКТ (мг/см3 ) измерялась в позвонках L3, L4 по данным ККТД на аппарате Philips Brilliance 16. Значения содержания жира (СЖ) в той же области определяли количественно по 1H-МР-спектрам (импульсная последовательность STEAM: время эхо=12,8 мс, время повторения=3000 мс, размер вокселя=20×15×10 мм) с использованием МР-томографа Philips Achieva TX.
Результаты. Корреляционный анализ выявил статистически значимую обратную линейную корреляцию (r=-0,55, p=0,0004) между значениями СЖ и МПКТ, рассчитанными в позвонках L3 и L4. Кроме того, у пациентов с компрессионным переломом позвонка тяжелой степени (более 2 переломов) зафиксировано значительное увеличение значений СЖ наряду с уменьшением МПКТ по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с переломом легкой степени (1–2 перелома позвонков).
Заключение. Выявленная корреляционная зависимость позволяет предположить, что у детей процессы увеличения СЖ в костном мозге и снижения МПКТ протекают параллельно. Таким образом, 1H-MРC можно рассматривать в качестве альтернативы ККТД и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента позволяет рекомендовать использование 1Н-МРС для скринингового и динамического контроля, а также для контроля значений МПКТ.
49-55
Оценка состояния сонных артерий и вещества головного мозга у пациентов с патологическими извитостями при изолированном поражении и в сочетании с окклюзирующим процессом по данным компьютерной томографической ангиографии
Аннотация
Цель – оценить состояние ВСА и вещества головного мозга у пациентов с патологическими извитостями при изолированном поражении и в сочетании с окклюзирующим процессом по данным КТ-ангиографии.
Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ данных медицинской документации 58 стационарных пациентов. Проводилось ультразвуковое исследование и КТ-ангиография экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на 256-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips iCT. КТ-ангиография включала бесконтрастное исследование, артериальную и венозную фазы контрастирования. Оценивалось влияние состояния ВСА на выраженность поражения вещества головного мозга у пациентов с изолированными патологическими деформациями ВСА (27 человек) и с сочетанием деформации ВСА и ее окклюзирующего поражения (31 человек).
Результаты. В группе пациентов с изолированными патологическими деформациями ВСА в 14 случаях очагового поражения не выявлено, в 9 наблюдениях определялись мелкие очаги микроангиопатии и отдельные ликворные кисты, в 4 – участки и зоны кистозно-глиозных изменений. Самыми частыми в этой группе стали S- и С-образные деформации, выявлено формирование 2 мешотчатых аневризм (1 истинная и 1 ложная). В группе пациентов с сочетанием патологических извитостей ВСА и окклюзирующего поражения в 7 случаях обнаружены участки и зоны кистозно-глиозных изменений, в 18 визуализировались выраженные в различной степени очаги микроангиопатии, а также отдельные ликворные кисты. В 6 случаях очагов в веществе головного мозга не выявлено. Сочетания патологических изменений в ВСА с формированием аневризм истинного или ложного характера не отмечено. У пациентов с сочетанием патологических деформаций и стенозов ВСА хроническое ишемическое поражение вещества головного мозга было более выражено по сравнению с пациентами с изолированными патологическими деформациями ВСА (p=0,012).
Заключение. КТ-ангиография – высокоинформативный метод оценки состояния сонных артерий и вещества головного мозга у пациентов с патологическими деформациями ВСА. При сочетании патологических деформаций и окклюзирующего поражения ВСА наблюдается более выраженное поражение вещества головного мозга.
56-60
Волюметрия эпикардиального жира по данным низкодозной компьютерной томографии органов грудной клетки: исследование с разработанным фантомом сокращающегося сердца
Аннотация
Обоснование. С 2017 г. в Москве реализуется пилотный проект скрининга рака легкого с использованием протоколов низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) органов грудной клетки. Пациенты, включаемые в скрининговую программу, имеют факторы риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Ранее установлена связь объема эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) с атеросклерозом коронарных артерий, ИБС и фибрилляцией предсердий.
Цель – доказать возможность применения протокола НДКТ для волюметрии ЭЖТ с использованием фантома сокращающегося сердца.
Материал и методы. Исследование проведено с разработанным фантомом сокращающегося сердца и фантомом органов грудной клетки в 2 этапа. На 1-м этапе просканированы 2 куска жировой ткани внутри и вне фантома органов грудной клетки по протоколам КТ и НДКТ. На 2-м этапе просканирован фантом сокращающегося сердца вне и внутри фантома органов грудной клетки. Дополнительно были проведены сканирования с добавлением к фантому сердца фантома коронарных сосудов с имитацией коронарного кальция. Разработка фантома сокращающегося сердца выполнена в течение 3 месяцев. Сканирования фантома проведены в течение одного дня. Определены пределы плотностей жировой ткани по данным НДКТ, а также погрешность волюметрии ЭЖТ по данным КТ и НДКТ органов грудной клетки. Измерения объемов жировой ткани выполнены рентгенологом дважды с помощью полуавтоматического программного обеспечения.
Результаты. По результатам 1-го этапа определены оптимальные границы плотности для волюметрии жировой ткани по данным НДКТ в скрининге рака легкого от -250 до -30 HU. По результатам 2-го этапа выявлено, что при всех вариантах экспериментов с фантомом сердца средняя погрешность волюметрии жировой ткани не превышает 5%, кроме случая сканирования сокращающегося сердца с кальцием по протоколу КТ в фантоме органов грудной клетки с индексом массы тела 29 (-5,92%). При добавлении фантома коронарного кальция к фантому сердца по данным НДКТ отмечается повышение погрешности как в эксперименте с фантомом с индексом массы тела 23, так и с фантомом с индексом массы тела 29, в среднем на 4%.
Заключение. Волюметрию ЭЖТ по данным НДКТ в скрининге рака легкого возможно проводить, в том числе у пациентов с наличием коронарного кальция, при установке порога плотности жира от -250 до -30 HU. Однако принимая во внимание фантомный дизайн, дальнейшие исследования следует планировать с участием пациентов, с учетом корреляции объемов ЭЖТ между данными НДКТ для скрининга рака легкого и КТ-коронарографией.
61-71
ОБЗОР
Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в диагностике болезни Меньера: туманное будущее или осязаемая реальность?
Аннотация
Болезнь Меньера характеризуется приступами головокружения, неустойчивой потерей слуха и прогрессирующей утратой аудиовестибулярных функций. Приступы болезни возникают без очевидных провоцирующих факторов и приводят к нарушению социальной адаптации больных. Методы лучевой диагностики не включены в диагностические критерии, сформулированные Европейским согласительным документом по диагностике и лечению болезни Меньера (2018). Вместе с тем в последнее время опубликован ряд работ, указывающих на возможность прижизненной анатомической диагностики эндолимфатического гидропса как основного субстрата болезни при помощи магнитно-резонансной томографии с контрастированием. Благодаря прогрессу метода лучевой визуализации внутреннего уха выявлены некоторые закономерности и получены новые данные о болезни Меньера. Активно обсуждается вопрос о преимущественном способе введения контрастного препарата – интратимпанальном или внутривенном. Нет согласия и относительно критериев оценки степени выраженности гидропса. Перспективы развития методики связаны с совершенствованием диагностической техники и протоколов, использованием новых контрастных препаратов и диагностических алгоритмов, разработанных с учетом отологической проблемы пациента.
72-79
Методы визуализации в планировании транскатетерной имплантации аортального клапана (стандартизация протоколов сканирования, измерений и отчета)
Аннотация
В обзорной статье представлено состояние вопроса о роли различных методов визуализации в предоперационной подготовке к транскатетерной имплантации биологического протеза аортального клапана, изученное на основании данных литературы, опубликованной в период с 2012 по 2020 г. Одним из ключевых источников послужил консенсусный документ Европейского общества сердечно-сосудистой радиологии (ESCR) от 2019 г., в котором приведены стандартизированные протоколы сканирования, измерения и описания выявленных изменений. Окончательное решение относительно процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) должно опираться на комбинацию всех доступных методов диагностики, клинических данных и данных визуализации разных модальностей. С учетом наибольшей информативности основным методом диагностики следует признать компьютерную томографию. Рентгенолог образует единое целое с мультидисциплинарной командой: совмещая клинические и технические знания, он обсуждает все полученные изображения и заключения вместе с другими членами команды.
80-88
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Магнитно-резонансная томография в диагностике неопухолевых многоочаговых изменений головного мозга, имитирующих рассеянный склероз
Аннотация
Диагностика рассеянного склероза (РС) довольно сложна, что связано с особенностями его клинической картины и отсутствием уникальных подтверждающих тестов. Магнитнорезонансная томография (МРТ) служит одним из способов подтверждения диагноза, а также позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и исключать патологии, имитирующие РС. В данной статье на примере разбора клинических ситуаций обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики РС со следующими неопухолевыми многоочаговыми изменениями головного мозга: гипоксически-ишемическими васкулопатиями, церебральной аутосомно-доминантной ангиопатией с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, синдромом Сусака, первичным васкулитом центральной нервной системы, нейросаркоидозом. Представлены не только МРТ-критерии РС и сходных с ним по МРТ-картине заболеваний, но и дополнительные клинические и лабораторные данные, без которых невозможна постановка правильного диагноза.
89-97
ERRATUM
Erratum: Исправление cписка авторов и места работы авторов статьи «Специфичность компьютерной томографии органов грудной клетки при пневмонии, ассоциированной с COVID-19: ретроспективное исследование»
Аннотация
Настоящим информируем читателей о том, что финальная версия статьи doi: 10.18786/2072-0505- 2021-49-001, опубликованная онлайн 02.03.2021, была заменена на исправленную версию 15.03.2021. В исправленную версию по просьбе авторов статьи внесены изменения в следующие разделы: список авторов и места работы авторов статьи на русском и английском языках; разделы рукописи «Благодарности» и «Участие авторов» на русском и английском языках.
Правильная ссылка для цитирования: Корб ТА, Гаврилов ПВ, Чернина ВЮ, Блохин ИА, Алешина ОО, Мокиенко ОА, Морозов СП, Гомболевский ВА. Специфичность компьютерной томографии органов грудной клетки при пневмонии, ассоциированной с COVID-19: ретроспективное исследование. Альманах клинической медицины. 2021;49. doi: 10.18786/2072-0505-2021-49-001
98