Том 49, № 7 (2021)

Актуальность. Анализ данных реальной клинической практики лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) – эффективный инструмент совершенствования медицинской помощи этой категории пациентов. Исследования подобного рода в России проводятся редко, что затрудняет критическую оценку существующего положения и оптимизацию сложившейся практики.

Цель – изучить реальную практику медикаментозного лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ВЗК в Российской Федерации, Республике Казахстан и Республике Беларусь.

Материал и методы. Проведен анализ промежуточных результатов исследования INTENT (NCT03532932) – международного многоцентрового ретроспективного и проспективного неинтервенционного наблюдательного исследования, проводимого в Российской Федерации, Республике Беларусь и Республике Казахстан. В ретроспективный анализ включены данные 706 пациентов старше 18 лет с подтвержденным диагнозом среднетяжелого/тяжелого язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК), установленным не менее чем за 2 года до включения в исследование, и имевших обострение заболевания на момент включения в исследование или в предыдущие 2 года. Сбор данных проводили в рамках рутинной лечебной практики, при которой пациенты на момент включения в исследование получали стандартную терапию, включающую препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокортикостероиды (ГКС) и иммуносупрессоры (ИС), а также генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

Результаты. Из 706 больных ВЗК 465 страдали ЯК и 241 – БК. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах было одинаковым. Средний возраст пациентов с ЯК был выше, чем пациентов с БК: 41,8 (95% доверительный интервал (ДИ) 40,6–43,0) года против 35,6 (95% ДИ 33,9– 37,3) года (p = 0,0001), как и средний возраст начала заболевания – 34,5 (95% ДИ 33,29–35,61) против 29,7 (95% ДИ 28,03–31,3) года (p = 0,0001) и средняя длительность заболевания с момента диагностики до включения в исследование – 7,3 (95% ДИ 6,77–7,9) года в группе ЯК и 5,9 (95% ДИ 5,3–6,59) года в группе БК (p = 0,0027). Доля пациентов с семейным анамнезом ВЗК была низкой: 3,2 и 0,8% соответственно (p = 0,0672). Курящих пациентов с БК было более чем вдвое больше, чем с ЯК (11,2% против 5%, p < 0,001). В группе больных ЯК работали 58,1%, в группе пациентов с БК – 47,0% (р < 0,05). Инвалидность по основному заболеванию имели 36,6% больных ЯК и 56,0% больных БК (p < 0,005). Рецидивирующий характер течения заболевания отмечен у 72,9% при ЯК и 60,6% при БК, у остальных пациентов заболевание носило непрерывный характер. Протяженность ЯК соответствовала в 58,9% случаев панколиту, в 33,1% – левостороннему колиту и в 8% – проктиту. По локализации БК распределение пациентов было следующим: илеоколит – 54,8%, терминальный илеит – 23,7%, колит – 20,3%, изолированное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта – 1,2%. Частота осложненных форм при ЯК составила 12,9%, при БК– 57,4% (р = 0,0001). Частота внекишечных проявлений при ЯК и БК не различалась (23,4 и 28,2% соответственно, p = 0,1705). В исследовании были представлены различные паттерны терапии ЯК и БК. При ЯК схемы на основе препаратов группы 5-АСК ± ГКС получали 25,4% больных, при БК – 3,7% (р ≤ 0,0001). Следующими по частоте схемами были: 5-АСК с последующим назначением ИС ± ГКС (17,9% при ЯК, 22,8% при БК, p = 0,1331); стандартная терапия (любой препарат 5-АСК, ИС или ГКС за исключением ГИБП) с последующим прекращением лечения либо сокращением до монотерапии ГКС (14,8% при ЯК, 5% при БК, р = 0,0001); 5-АСК с последующей комбинацией с ИС, затем назначение любого ингибитора фактора некроза опухоли-альфа (иФНО-α) как основного препарата, но с сохранением 5-АСК и/или ИС (22% при БК против 13,5% при ЯК, р = 0,0052); начало лечения с иФНО-α в комбинации с любым препаратом стандартной терапии без последующих изменений (24,1% при БК и 13,6% при ЯК, р = 0,0007). Реже применяли следующие терапевтические схемы: начальная терапия 5-АСК с последующим назначением иФНО-α при сохранении 5-АСК (4,5% при ЯК и 2,5% при БК, р = 0,2181); начало лечения с иФНО-α в сочетании с любым препаратом стандартной терапии, затем отмена ГИБП при сохранении стандартной терапии или ее отмене (4,3% при ЯК и 7,5% при БК, р = 0,0812). Общая частота применения ГИБП на разных этапах лечения при БК (66,4%) была существенно выше, чем при ЯК (39,4%). Ведолизумаб при БК назначали чаще, чем при ЯК (в 10,4 и 3,4% соответственно, p = 0,0003). Анализ практики применения ГКС выявил ряд негативных тенденций: половина пациентов c ВЗК получали более 2 курсов ГКС в течение двухлетнего периода, в ряде случаев – от 5 до 8 курсов. Средняя длительность курсов ГКС в большинстве схем как для ЯК, так и для БК колебалась в интервале 91–209 дней, что значительно превышает рекомендуемую продолжительность 12 недель (83 дня).

Заключение. По ряду демографических характеристик и клиническим особенностям исследуемая когорта пациентов с ВЗК соответствует глобальным мировым тенденциям: соотношение мужчин и женщин, средний возраст больных, молодой возраст начала заболевания, статус курения, частота внекишечных проявлений и локализация поражений при БК. Следует отметить присутствие 5-АСК почти во всех схемах лечения БК, что не соответствует рекомендуемой тактике лечения. Противоречит рекомендациям частое и длительное назначение ГКС. Обращает на себя внимание достаточно редкое и позднее назначение ГИБП, особенно при ЯК. Выявленные ошибки мы связываем с недостаточной информированностью врачей о современных подходах к терапии ВЗК, равно как и с низкой приверженностью пациентов к лечению.

Актуальность. Проводимые в мире исследования генетического материала, вариантов полиморфизма и  прогностических моделей генов, связанных с  иммуно-ассоциированными заболеваниями, выявили различия в  трансэтнических когортах населения, обусловливающие фенотипические и другие особенности течения таких заболеваний. Язвенный колит (ЯК) представляет собой хроническое иммунное воспаление слизистой оболочки толстой кишки. При ЯК обнаружено более 100 полиморфизмов генов, ассоциированных с  многофакторными интегральными взаимодействиями.

Цель  – изучить полиморфизм генов ITGA4(rs1143674, rs1449263), ITGB7(rs11574532), TNFα(rs1800629), IL10(rs1800871, rs1800896) у больных ЯК – представителей бурятской этнической группы, родившихся и проживающих на территории Иркутской области, Республики Бурятия и Забайкальского края.

Материал и  методы. В  исследование включено 49  человек: пациенты с  ЯК (n=24) и  здоровые добровольцы (n=25), сопоставимые по полу, возрасту и  этнической принадлежности. Материалом для молекулярно-генетического анализа методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени служили образцы ДНК из лейкоцитов цельной крови.

Результаты. Различия распространения генотипов ITGA4(rs1143674, rs1449263), ITGB7(rs11574532), TNFα(rs1800629), IL10(rs1800871) между группами не достигали статистической значимости (р>0,05). У гомозигот IL10(rs1800896) GG шансы развития ЯК были выше по сравнению с  носителями других полиморфных вариантов (отношение шансов (ОШ) 24; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,783–206,969; р=0,001). Гомозиготы АА реже встречались среди пациентов по сравнению со здоровым контролем (ОШ 0,17; 95% ДИ 0,049–0,589; р=0,004). Анализ распределения частот генотипов всех исследуемых генов с  учетом клинических особенностей заболевания не показал статистически значимых результатов (р>0,05). По результатам проведенной бинарной логистической регрессии установлено: генотип IL10(rs1800896) GG был предиктором ЯК с  чувствительностью 96% и специфичностью 50% (AUC 0,760; 95% ДИ 0,621–0,899; p=0,002; стандартная ошибка 0,71).

Заключение. Гомозиготный вариант IL10(rs1800896)GG выступает предиктором развития ЯК, а  гомозиготы АА статистически значимо чаще встречаются среди здоровых лиц бурятской когорты. 

22 мая 2021 г. в Санкт-Петербурге состоялся совет экспертов на тему «Иммунологические аспекты определения правильной последовательности биологической терапии воспалительных заболеваний кишечника». Цeлью совета экспертов было обсуждение современных подходов к определению последовательности назначения биологической терапии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и выработка единой точки зрения по этому вопросу. Основными темами дискуссии стали участие иммунной системы в развитии болезни Крона и язвенного колита и их осложнений, эффективность генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) на разных этапах лечения ВЗК. Участие в заседании ведущих экспертов России по вопросам лечения ВЗК, а также привлечение более узких специалистов позволило рассмотреть проблему с позиций мультидисциплинарности, глубже взглянуть на патогенез ВЗК, лучше понять процессы течения заболевания в противоречивых ситуациях, когда клиническая ремиссия не сопровождается ремиссией эндоскопической. Одним из ожидаемых эффектов данного заседания совета экспертов должно стать улучшение практики назначения ГИБП, что достижимо прежде всего за счет внесения изменений в клинические рекомендации. Это позволило бы уточнить и закрепить алгоритмы назначения ГИБП при ВЗК, в том числе и оптимальную последовательность терапии в зависимости от механизма действия препарата и профиля пациента. Следствием закрепления оптимальной последовательности ГИБП в клинических рекомендациях может также стать расширение практики применения ГИБП на уровне локальных учреждений в субъектах, в которых, по причине малого опыта назначения ГИБП и отсутствия их четкого позиционирования в клинических рекомендациях, назначение ГИБП находится на недостаточном уровне.

Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ) – редкое генетическое заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу и характерное для особых этносов – арабов, греков, армян, евреев, турок и иных народов, населяющих побережье Средиземного моря. К типичным клиническим признакам заболевания относят периодически возникающие эпизоды фебрильной лихорадки, сопровождающиеся симптомами полисерозита, в частности доброкачественного (асептического) перитонита. В основе развития заболевания лежит мутация в гене MEFV, кодирующем синтез белка пирина, что приводит к неконтролируемому высвобождению провоспалительных цитокинов гранулоцитами. Критерием тяжелого течения ССЛ служит наличие АА-амилоидоза почек, что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. В статье приведено клиническое наблюдение, представляющее собой пример классического течения ССЛ с выраженным повышением температуры и абдоминальным болевым синдромом. Пациент 26 лет армянской национальности отмечал внезапное повышение температуры тела и появление выраженной боли в правой подвздошной области за несколько месяцев до первой госпитализации. Прием нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитиков не приводил к купированию симптомов, при этом приступ прекращался самопроизвольно спустя 3 дня от его начала. В течение года периодичность подобных приступов составляла 1–2 раза в месяц. Во время госпитализации на пике приступа были выявлены при пальпации живота перитонеальные симптомы, в анализах крови отмечались нейтрофильный лейкоцитоз и значительное повышение острофазовых показателей воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, скорость оседания эритроцитов). Учитывая характер жалоб пациента, анамнез, данные лабораторных и инструментальных исследований, были исключены инфекционная, аутоиммунная и хирургическая патология и принято решение о проведении генетического тестирования на выявление мутации в гене MEFV. На основании выявленной мутации был установлен окончательный диагноз «семейная средиземноморская лихорадка». Особенностью данного клинического наблюдения является поздний дебют заболевания, что нехарактерно для ССЛ. По итогам госпитализации пациенту была назначена постоянная терапия препаратом колхицин, на фоне которой отмечается положительная динамика в виде отсутствия приступов в течение 6-месячного периода наблюдения.

Статья в данном разделе публикуется на правах рекламы.

В статье представлен обзор основных клинических, эндоскопических и  лабораторных методов оценки активности язвенного колита и  существующих подходов к  ведению пациентов с этим заболеванием, достигших ремиссии. Подробно освещен новый метод – определение непрерывно мониторируемого долговременного клинического ответа – для оценки течения язвенного колита в  период между обострениями на примере исследования PURSUIT-M. Предложены современные возможности внедрения непрерывно мониторируемого долговременного клинического ответа в  рутинную медицинскую практику