Том 44, № 3 (2016)

Актуальность. Восстановление пациентов с  двигательными нарушениями после перенесенного инсульта с  применением нейроинтерфейса «“мозг – компьютер”+экзоскелет» (НМКЭ) выводит реабилитацию на новый высокотехнологичный уровень и  позволяет эффективно влиять на степень постинсультных изменений. Цель – оценить эффективность процедур НМКЭ для нейрореабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями. Материал и  методы. В  исследование включены 40  больных, перенесших мозговой инсульт (средний возраст 59±10,4 года, 26 мужчин и 14 женщин), из них у  36  человек диагностирован ишемический, у 4 – геморрагический инсульт в сроке от 2  месяцев до 4  лет. У  всех пациентов выявлен постинсультный гемипарез различной степени выраженности, преимущественно в  руке. Пациентам основной группы (n=20) наряду со стандартной терапией проводили 10  занятий по 3  сессии в  день с  применением НМКЭ. Интерфейс «мозг  – компьютер» осуществлял онлайн-распознавание воображаемого пациентом движения разжимания кисти, и  по сигналу обратной связи экзоскелет осуществлял пассивное движение в паретичной руке. Пациентам из контрольной группы (n=10) проведены 10 занятий с  использованием НМКЭ без подключения воображения движения, экзоскелет срабатывал в  произвольном режиме. Группу сравнения составили 10  человек, получавших только стандартную терапию. Результаты. К  концу срока восстановительной терапии (14-й день) во всех исследуемых группах наблюдалось улучшение показателей функции паретичной конечности. В основной группе отмечено улучшение уровня дееспособности и повседневной активности по сравнению с  контролем и  группой сравнения: динамика показателей по модифицированной шкале Рэнкина составила 0,4±0,1, 0,1±0,1 и  0,0±0,2 (p<0,05), по шкале Бартел  – 5,6±0,8, 2,3±0,3 и  1±0,2 (p<0,001) соответственно. В  группе с  применением НМКЭ двигательная функция паретичной руки, оцененная по шкале ARAT, улучшилась на 5,5±1,3  балла (2,4±0,6 в контрольной группе и 1,9±0,7 в группе сравнения, р<0,05) и  на 10,8±1,5  балла по шкале Fugl-Meyer (3,8±1,05 в группе сравнения, p<0,001). Заключение. Реабилитация пациентов с  постинсультными парезами с  использованием НМКЭ позволила не только достичь снижения уровня неврологического дефицита и  улучшить моторику паретичной руки у  пациентов, перенесших инсульт, но и улучшить показатели повседневной активности. В дальнейшем планируется изучить влияние реабилитационных процедур с НМКЭ на кинематику восстановления двигательных функций.

Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)  – редкое, грозное осложнение беременности, родов и  послеродового периода, приводящее к повышению материнской и  перинатальной заболеваемости и смертности. Инсульт составляет более 12% материнской смертности. Цель  – оценить влияние беременности на частоту ОНМК, а  также воздействие цереброваскулярной патологии на течение беременности, родов и послеродового периода. Материал и методы. Проведен ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов и  послеродового периода у  136  пациенток с  ОНМК различной этиологии. Для верификации диагноза ОНМК и  цереброваскулярной патологии использовали магнитно-резонансную томографию и  ангиографию, компьютерную томографию, мультиспиральную компьютерную томографию, офтальмоскопию, электроэнцефалографию, электрокардиографию и  эхокардиографию (трансторакальную и  чреспищеводную), суточное мониторирование артериального давления и  электрокардиограммы, ультразвуковое исследование экстра- и  интракраниальных сосудов с дуплексным сканированием, церебральную ангиографию, лабораторные методы исследования. Результаты. Анализ 92 случаев ОНМК во время беременности, родов и  послеродового периода показал, что в  38%  случаев (n=35) причиной этого осложнения была различная цереброваскулярная патология. В  18,5%  наблюдений (n=17) ОНМК было на фоне преэклампсии/эклампсии. Чаще всего – в 84,8% случаев (78 из 97) – ОНМК или другие проявления цереброваскулярной патологии развивались во II и  III триместрах беременности. Наиболее тяжелую группу составили пациентки с внутричерепным кровоизлиянием (n=31). В  этой группе было 5  летальных исходов для матерей, 1  антенатальная и  1  неонатальная гибель плодов. В  90%  случаев (28  из 31) причиной внутричерепного кровоизлияния у  беременных стал манифест внутримозговой сосудистой патологии (артериовенозные мальформации, артериальные аневризмы, каверномы). Отмечено увеличение частоты разрыва артериовенозных мальформаций во время беременности в  4  раза по сравнению с аналогичным показателем в анамнезе (21 случай против  5). При этом частота разрывов артериальных аневризм и  каверном во время беременности и в анамнезе была сопоставима (6 и 8 случаев и 4 и 6 случаев соответственно). Заключение. ОНМК  – грозное осложнение беременности, приводящее к  увеличению материнской и  перинатальной заболеваемости и смертности. Беременность способствует повышению частоты манифеста артериовенозных мальформаций головного мозга.

Актуальность. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), имеют сходные показания к  назначению и  в то же время свои особенности воздействия на патологический процесс. Это осложняет выбор оптимального лечения для конкретного пациента. Цель  – оценить эффективность лечения рассеянного склероза интерфероном-бета-1b (ИФН-β-1b) и натализумабом. Материал и методы. Проведено открытое проспективное исследование 110  пациентов с  рассеянным склерозом, наблюдавшихся в  Московском областном центре рассеянного склероза в 2012–2015 гг. Из них 99 пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом («наивные» в отношении ПИТРС) получали терапию ИФН-β-1b, 11 человек – нонреспондеры интерферона (1 обострение и более за предшествующий год терапии ИФН-β-1b) либо пациенты с  прогрессирующим течением рассеянного склероза (более 2  обострений и  увеличение оценки по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale – EDSS) на 1 балл и более в течение 1 года) – получали натализумаб. Анализ эффективности проводимой терапии осуществлялся с  учетом данных анамнеза, результатов трехлетнего нейромониторинга с  использованием шкал Куртцке (EDSS и  шкала функциональных систем), данных нейроофтальмологического тестирования с использованием дихотомического теста Фарнсворта (Farnsworth dichotomous test), динамики показателей оптической когерентной томографии. Результаты. На фоне 3 лет терапии ИФН-β-1b среднее количество обострений снизилось более чем на 70% (1,28±0,7 за год до лечения и 0,35±0,09 в 3-й год терапии; p<0,05), степень инвалидизации, оцененная по шкале EDSS, выросла незначительно  – на 0,44  балла (p>0,05). В  группе лечения натализумабом количество обострений снизилось с 2,3±0,04 до 0,13±0,01 (p<0,05), уровень инвалидизации по шкале EDSS за время наблюдения снизился на 0,8 балла (p>0,05). Выявлено достоверное различие динамики толщины перипапиллярных нервных волокон за 2  года наблюдения: уменьшение на 2,5  мкм у  пациентов, получавших ИФН-β-1b, и на 0,1 мкм – у получавших натализумаб (p<0,01). Заключение. Несмотря на то что исходно пациенты из группы приема натализумаба имели более тяжелое течение рассеянного склероза, была отмечена высокая эффективность обоих препаратов, причем наиболее выраженный клинический эффект наблюдали при использовании натализумаба. Полученные данные позволяют рекомендовать применение ПИТРС II линии при агрессивном течении заболевания и неэффективности терапии ПИТРС I линии. Продемонстрирована эффективность нейроофтальмологического мониторинга в  оценке результативности лечения ПИТРС. Подчеркнута необходимость соблюдения политики безопасности при применении натализумаба.

Актуальность. Несмотря на то что существует большое число методов лечения рассеянного склероза с  различными точками приложения, лечение не всегда эффективно. По данным литературы, в эксперименте отмечено значительное снижение уровня фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) при использовании экстракорпоральной фотохимиотерапии. Цель – определить динамику ФНО-α у  больных рассеянным склерозом на фоне лечения методом трансиммунизации. Материал и  методы. Обследованы 13  взрослых больных рассеянным склерозом. ФНО-α определяли в  сыворотке крови с  помощью хемилюминесцентного иммуноанализа на приборе IMMULITE 1000  с  использованием реактива Siemens. Для лечения больных применяли трансиммунизацию  – модифицированную методику фотофереза. За 2  часа до процедуры пациенты принимали внутрь Аммифурин (8-метоксипсорален), затем на клеточном сепараторе Haemonetics MCS+ по протоколу PBSC проводили выделение мононуклеарных клеток. Далее мононуклеары подвергали ультрафиолетовому облучению в течение 90 минут и инкубации в  течение 20  часов при температуре 37  °С. На следующий день клетки реинфузировали больному. Процедуру проводили 2  раза в  неделю ежемесячно на протяжении 6  месяцев, затем 1  раз в  4  месяца. Результаты. До проведения трансиммунизации среднее значение ФНО-α   взрослых больных рассеянным склерозом составило 9,958±0,812  пг/мл при норме менее 8,1  пг/мл, после проведения трансиммунизации – 6,992±0,367 пг/мл (р<0,05). Заключение. При проведении ультрафиолетового облучения моноцитов периферической крови с их последующей инкубацией (трансиммунизация) отмечалось 30% снижение уровня ФНО-α в сыворотке крови у  больных рассеянным склерозом, что свидетельствует о  супрессивном воздействии трансиммунизации на ФНО-α. Следовательно, у  больных рассеянным склерозом трансиммунизация оказывает противовоспалительное действие.

Актуальность. Эссенциальный тремор  – одно из наиболее распространенных экстрапирамидных заболеваний, вместе с  тем эффективность лечения таких пациентов остается невысокой. Клинический полиморфизм при эссенциальном треморе определяет необходимость дифференцированного подхода к  лечению, которое должно проводиться с  учетом объективизации параметров тремора. Цель  – изучение эффективности лечения тремора эссенциального типа с  использованием метода треморографии.  Материал и  методы. Обследованы 85  пациентов с  эссенциальным тремором (средний возраст – 69,05±1,2 года) на фоне лечения антиконвульсантами в качестве монотерапии (примидон или топирамат) либо получавших комбинированную терапию неселективными бета-блокаторами (пропранолол), анксиолитиками (гидроксизин, этифоксин) и  препаратами аминофенилмасляной кислоты. Проведена оценка динамики функционального состояния пациентов на фоне лечения с использованием шкалы оценки тяжести тремора Fahn  – Tolosa  – Marin, метода треморографии. Результаты. Уменьшение общей оценки тремора у  пациентов, получавших примидон, было выявлено для постурального тремора (p=0,036) и  для тремора удержания стандартного груза (p=0,001). На фоне лечения топираматом отмечено снижение общей оценки тремора во всех проводимых пробах (p<0,0002). Показано положительное влияние неспецифической терапии (анксиолитиками) на функциональное состояние больных с  эссенциальным тремором. Заключение. Значения амплитуды и протяженности тремора во времени выступают в качестве объективных параметров, определяющих его тяжесть. Выработаны рекомендации по лечению эссенциального тремора у  пациентов старшей возрастной группы.

Актуальность. Амблиопия, развивающаяся при врожденном косоглазии, относится к  неврологическим заболеваниям, поскольку обусловлена структурно-функциональными перестройками в  зрительных отделах головного мозга при изначальном отсутствии изменений в  сетчатке. Несмотря на то что опубликовано большое количество результатов исследований на животных с  экспериментально вызванным косоглазием, а также клинических наблюдений, механизмы и  динамика развития процессов, происходящих в  структурах головного мозга, до конца не выяснены. Цель – у животных с хирургически вызванным сходящимся косоглазием исследовать динамику развития нарушений в дорсальном ядре наружного коленчатого тела (НКТд) – структуре, через которую информация из сетчаток поступает в  зрительную кору раздельно для каждого из глаз. Материал и  методы. Исследование проведено на 14  котятах с  односторонним сходящимся косоглазием и  17  интактных котятах четырех возрастных групп. Использован гистохимический метод выявления цитохромоксидазы  – митохондриального фермента дыхательной цепи, уровень активности которого коррелирует с  функциональной активностью клеток. На изображениях окрашенных срезов дорсального ядра измеряли оптическую плотность в  глазоспецифичных слоях А и А1 и вычисляли контраст между ними. Результаты. У котят с косоглазием в НКТд обо- их полушарий зрения обнаружены изменения в активности слоев А и А1 в области проекции центральной части поля. В  начальный период развития изменений выявлено относительное снижение активности в слоях НКТд обоих полушарий, которые иннервируются через неперекрещивающиеся в хиазме пути из обеих сетчаток. Затем динамика развития изменений в НКТд двух полушарий различается. В  полушарии, ипсилатеральном косящему глазу, различия в активности слоев увеличиваются в возрасте 3 и 5 месяцев. Однако в противоположном полушарии подобные различия, свидетельствующие о  снижении активности в  слое косящего глаза, наблюдаются только в  возрасте 5 месяцев. Заключение. В  процессе развития амблиопии при врожденном конвергентном косоглазии происходят изменения в  НКТд, указывающие на возможный переход стратегии зрительного восприятия от чередующейся фиксации к подавлению активности косящего глаза. 

Представлен клинический случай энцефалита Расмуссена у 24-летней женщины во время ее пребывания в  стационаре. Клинические проявления сводились к  клоническим двигательным расстройствам и фокальной эпилепсии. Проведенная магнитно-резонансная томография головного мозга установила уменьшение левого полушария с признаками воспаления и рубцевания. Электроэнцефалограмма показала электрофизиологические признаки эпилепсии и замедление электрической активности левой гемисферы головного мозга. Биопсия головного мозга не проводилась.