Том 52, № 2 (2024)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Изменения электрокардиограммы у пациентов с гематологическими злокачественными опухолями до и после высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
Аннотация
Актуальность. Электрокардиография (ЭКГ) – объективный и общедоступный метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендованный для выявления изменений, в том числе у пациентов со злокачественными новообразованиями. Опубликовано всего несколько работ, посвященных оценке динамики ЭКГ у пациентов с гематологическими злокачественными опухолями (ГЗО) на фоне высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК).
Цель – изучить изменения на ЭКГ до и после ВДХТ с аутоТГСК и их связь с дисфункцией сердца у пациентов с ГЗО.
Материал и методы. В проспективное когортное наблюдательное исследование включили 71 пациента с подтвержденной ГЗО. До ВДХТ с аутоТГСК и в среднем через 20 нед. после нее проводили регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию и определение уровня кардиальных биомаркеров – тропонина Т (TnТ) и N-концевого пропептида мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP). Оценивали изменения зубца Р, продолжительность интервала PQ, комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т. Отклонениями от нормы считали увеличение следующих показателей: зубца Р – более 110 мс, интервала PQ – более 210 мс, комплекса QRS – более 110 мс. Интервал QTc рассчитывали по формулам Базетта и Фридерика. Продолжительность QTc более 450 мс у мужчин и более 460 мс у женщин принимали за удлиненный интервал.
Результаты. После ВДХТ с аутоТГСК чаще регистрировали увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у пациентов с исходно удлиненным зубцом Р на ЭКГ (> 110 мc) (χ2 = 7,214; отношение шансов (ОШ) 4,179; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,425–12,250; p = 0,015), увеличение индекса объема левого предсердия (ИОЛП) – у больных с исходно двугорбым зуб-цом Р (χ2 = 11,169; ОШ 19,231; 95% ДИ 2,064–179,212; p = 0,004). До ВДХТ с аутоТГСК изменение зубца Т в виде сглаженности выявили у 14 (19,7%) исследуемых. После лечения у 8 (11,3%) пациентов отметили новое изменение зубца Т, при этом чаще наблюдали новое повышение TnТ (> 14 пг/мл) (χ2 = 7,945; p = 0,025), а также увеличение ИОЛП (p = 0,018) и ИММЛЖ (p = 0,018). До ВДХТ с аутоТГСК у 10 (14,1%) исследуемых выявили удлинение QTc, которое коррелировало с повышенным уровнем NT-proBNP (> 125 пг/мл) (r = 0,247; p = 0,038). При оценке продолжительности QTc после ВДХТ с аутоТГСК установили, что повышение уровня NT-proBNP на 1 пг/мл сопровождается увеличением продолжительности QTc на 0,003 мс (p = 0,027).
Заключение. У пациентов с ГЗО исходное изменение зубца Р служит фактором риска роста ИММЛЖ и ИОЛП после ВДХТ с аутоТГСК. Новое изменение зубца Т и удлинение QTc после ВДХТ с аутоТГСК связаны с признаками повреждения и дисфункции миокарда.
55-65
Связь белков экзосом с эффективностью терморадиохимиотерапии у больных c избыточной массой тела и раком прямой кишки: пилотное проспективное когортное исследование
Аннотация
Обоснование. Избыточная масса тела и особенно ожирение ассоциированы с риском развития и прогрессией колоректального рака. Можно предположить наличие многоплановых взаимодействий между опухолью и жировой тканью в процессе противоопухолевой терапии. Раковые клетки выделяют экзосомы – внеклеточные везикулы, которые влияют на микроокружение опухоли и способствуют ее прогрессии или регрессии. Присутствие факторов транскрипции / трансляции / фолдинга (белков теплового шока (HSPs), матриксных металлопротеиназ (MMPs) и их ингибиторов (TIMPs) в cоставе экзосом, секретируемых облученными клетками и клетками, подвергшимися гипертермии, отражает адаптацию клеток к условиям теплового и радиационного стресса.
Цель – проанализировать уровень MMPs, TIMP1 и HSPs на CD9-позитивных (CD9+) экзосомах и экзосомах адипоцитарного происхождения (FABP4+) у больных с избыточной массой тела / ожирением и раком прямой кишки (РПК) на фоне терморадиохимиотерапии (ТРХТ) во взаимосвязи с ее непосредственной эффективностью.
Материал и методы. В пилотном проспективном когортном исследовании с 2021 г. участвуют 20 пациентов (из них 8 мужчин; медиана возраста – 59,0 [52,0; 63,0] лет, индекса массы тела – 29,6 [28,5; 33,1] кг/м2) с морфологически верифицированным РПК (стадии T3-4N0M0 и T3-4N1M0, степень дифференцировки опухоли G1–G3). Больные получали ТРХТ: дистанционную гамма-терапию (разовая очаговая доза – 2 Гр, 1 фракция/сут, 5 раз/нед, суммарная очаговая доза – 54 Гр) и химиотерапию капецитабином (825 мг/ м2, 2 раза/сут) в сочетании с локальной гипертермией (42–44 °C, 60 мин., 3 раза/нед, 10 сеансов). Эффективность ТРХТ оценивали по критериям RECIST 1.1 и ESGAR. Забор крови для получения экзосом у больных РПК проводили до начала лечения (точка 1), в середине курса ТРХТ (точка 2), через 6–10 нед. после окончания ТРХТ (точка 3) и через 6 мес. после точки 1 (точка 4). Малые внеклеточные везикулы из плазмы крови больных выделяли методом ультрафильтрации с двойным ультрацентрифугированием. Для характеристики изолированных экзосом использовали трансмиссионную электронную микроскопию, анализ траектории наночастиц (NTA) и проточную цитометрию.
Результаты. После ТРХТ у 13 из 20 больных РПК зарегистрирована полная регрессия, у 7 – частичная регрессия или стабилизация процесса. Выявлены 4 субпопуляции CD9+ и FABP4+ экзосом, ассоциированных с эффективностью ТРХТ: CD9+MMP2+, CD9+MMP2+9+TIMP1+, CD9+MMP2+9+TIMP1-, FABP4+MMP2+9-TIMP1+. По сравнению с экзосомами CD9+, адипоцитарные везикулы (FABP4+) экспрессировали статистически значимо больше MMP2 (p = 0,026), однако среди них практически не было везикул с сочетанной экспрессией желатиназ MMP2 и MMP9. Экспрессия HSPs на циркулирующих экзосомах на этапах ТРХТ не ассоциировалась с типом везикул и непосредственной эффективностью терапии.
Заключение. Экспрессия MMPs и TIMP1 на экзосомах CD9+ и FABP4+ ассоциируется с эффективностью ТРХТ. В перспективе везикулярные маркеры могут быть использованы для построения прогностических моделей, выявления группы больных с неблагоприятным прогнозом, персонализации подходов к лечению и динамическому наблюдению.
66-76
Роль чрескожной транскатетерной коррекции митральной недостаточности в комплексном лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью: результаты 6-месячного наблюдения
Аннотация
Актуальность. Основным методом коррекции клапанных патологий признано хирургическое вмешательство. В лечение пациентов с хронической сердечной недостаточность (ХСН) и недостаточностью митрального клапана на фоне назначения медикаментозной терапии для коррекции митральной регургитации (МР) активно внедряется метод чрескожного транскатетерного вмешательства с использованием системы клипирования.
Цель – определить влияние клипирования створок митрального клапана в комплексной терапии пациентов с ХСН на клиническое течение сердечной недостаточности и процессы ремоделирования по сравнению с медикаментозной терапией.
Материал и методы. В одноцентровое проспективное сравнительное исследование включили 80 пациентов с ХСН II–IV функционального класса и вторичной МР 3–4-й степени. Больные как минимум 3 мес. до включения в исследование амбулаторно находились на оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) ХСН. В основную группу вошли 55 пациентов, которым была выполнена транскатетерная пластика митрального клапана с применением устройства MitraClip, в группу сравнения – 25 пациентов, которым по разным причинам (отказ от оперативного вмешательства, особенности клапанного аппарата) не было проведено хирургическое лечение МР и применялась только ОМТ ХСН. Исходно пациенты в обеих группах были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам. Период наблюдения составил 6 мес. Всем обследованным на момент включения в исследование и через 6 мес. выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ), тест с 6-минутной ходьбой, определение уровня мозгового натрийуретического пропептида.
Результаты. Через 6 мес. наблюдения в группе имплантации MitraClip, в отличие от группы проведения только ОМТ, зарегистрировано значимое снижение функционального класса ХСН; увеличение дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой; уменьшение потребности в диуретиках в пересчете на фуросемид (с 58,4 ± 17,2 до 38,1 ± 20,7 мг/сут, р = 0,02). В группе проведения только ОМТ за 6-месячный период наблюдения динамика потребности в диуретиках отсутствовала (48,1 ± 26,68 и 43,8 ± 27,15 мг/сут соответственно, р = 0,8). Количество повторных госпитализаций по причине декомпенсации ХСН: 7 (12,7%) – в группе имплантации MitraClip, 4 (16%) – в группе ОМТ (р = 0,69). При повторной ЭхоКГ, выполненной через 6 мес. после имплантации MitraClip, ни у одного пациента не определялась степень МР выше 2, при этом отмечено уменьшение размеров и объемов левого предсердия (р = 0,02 и р = 0,05 соответственно), левого желудочка (р = 0,002 для конечно-диастолического размера, р = 0,03 для конечно-диастолического объема), среднего давления в легочной артерии (р = 0,03) и увеличение сердечного выброса (р = 0,04).
У обследованных, получавших только ОМТ, значимой динамики ЭхоКГ-показателей не зарегистрировано.
Заключение. Показано преимущество метода имплантации системы клипирования створок митрального клапана (по сравнению с проведением только ОМТ ХСН): клипирование способствует значительному улучшению клинического течения ХСН, обратному ремоделированию миокарда, снижению потребности в диуретиках.
77-84
Динамическое контрастное усиление и индекс контрастного усиления в количественной оценке изменений сосудистой стенки при интракраниальном атеросклерозе (пилотное исследование)
Аннотация
Обоснование. Прорывные нейротехнологии позволили по-новому взглянуть на ряд заболеваний головного мозга, однако выявление и дифференциальная диагностика интракраниальных стеноокклюзирующих процессов остаются трудоемкой задачей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с динамическим контрастным усилением (ДКУ) – метод, который может быть использован для количественной оценки проницаемости эндотелия и объема микрососудов в атеросклеротических бляшках (АСБ).
Цель – оценить количественные параметры изменений сосудистой стенки в области АСБ и во внешне неизмененной стенке интракраниальных артерий по данным МРТ-ДКУ и на Т1-взвешенных изображениях с высоким пространственным разрешением до и после введения контрастного средства, с расчетом индекса усиления контрастности стенки (WEI) при помощи методов математического моделирования.
Материал и методы. Проведено пилотное одномоментное сплошное неконтролируемое исследование, в рамках которого обследованы 29 пациентов с атеросклеротическими изменениями брахиоцефальных артерий, включая интракраниальный уровень. Медиана возраста составила 66 [57; 72] лет; преобладали мужчины (75,9%, n = 22). Всем пациентам проводили исследование на МР-томографе с величиной магнитной индукции 3 Тесла (Magnetom Prisma, Siemens) в стандартных последовательностях (Т2, T2-FLAIR) для оценки изменений вещества головного мозга, а также МРТ-ДКУ интракраниальных артерий – до и после внутривенного введения контрастного средства – с Т1-взвешенными МР-изображениями с высоким пространственным разрешением, с подавлением сигнала от движущейся крови и жира, с расчетом WEI.
Результаты. Выявлены значимые различия между WEI в АСБ и в неизмененной стенке (0,962 [0,686; 1,387] против 0,111 [0,014; 0,206], p < 0,001). Значения WEI в АСБ, локализованных во внутренних сонных артериях (0,722 [0,573; 1,580]), средних мозговых артериях (0,921 [0,725; 1,183]) и базилярной артерии (1,343 [1,002; 1,419]), не имели статистически значимых различий (p = 0,381). Установлены значимые различия (p = 0,034) в объеме фракции внесосудистого внеклеточного пространства ve (Tofts) в АСБ при поражении базилярной артерии (0,171 [0,146; 0,325]), внутренних сонных артерий (0,579 [0,358; 1,000]) и средних мозговых артерий (0,134 [0,101; 0,269]).
Заключение. Впервые описаны количественные параметры, отражающие изменения сосудистой стенки при интракраниальном атеросклерозе. Показано, что, несмотря на внешне интактное состояние, сосудистая стенка вне интракраниальной АСБ также изменена.
85-94
ОБЗОР
NLRP3-инфламмасомы как мишень действия флавоноидов гесперидина и диосмина при варикозной болезни вен и ее осложнениях
Аннотация
Варикозная болезнь нижних конечностей – воспалительное заболевание с нарушением структуры и функциональной активности клапанов вен, венозных стенок и клеток, а также с неадекватной активностью инфильтрированных лейкоцитов. В видоизмененных варикозных венах наблюдается увеличение венозного давления, накопление и застой крови, ишемия, нарушение метаболизма и энергетического обмена, что находит свое отражение в клинических проявлениях – боли, отеках, и в осложнениях – формировании трофических язв. В течение многих лет для лечения варикозной болезни вен и ее осложнений используют флавоноиды. Из них наиболее эффективны гесперидин и диосмин, а также их комбинации.
В обзоре излагаются современные представления об универсальности воспалительных процессов, играющих основную роль в формировании многих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе венозной патологии. В последние годы установлено, что одна из ведущих причин возникновения воспаления – формирование внутриклеточных белковых комплексов – инфламмасом, которые не только инициируют процессы образования провоспалительных цитокинов, но также ответственны за их секрецию из клеток. Помимо этого, инфламмасомы контролируют развитие регулируемого некроза – пироптоза, участвующего в процессе язвообразования. Активность инфламмасом может быть изменена с помощью различных механизмов, среди которых центральным признан синтез белков инфламмасом. Показано, что флавоноиды ингибируют активацию ключевого транскрипционного фактора NF-κB, что подавляет синтез белков, включая компоненты NLRP3-инфламмасом; уменьшают экспрессию NLRP3-рецептора, белка ASC, фермента каспазы-1, интерлейкинов IL-1β, IL-6 и фактор некроза опухоли α. Таким образом, получены объяснения положительных эффектов, наблюдаемых при использовании гесперидина, диосмина и их комбинации в клинической практике.
95-103