№ 43 (2015)

Актуальность. Акромегалия – заболевание, в основе которого лежит патологическая гиперсекреция соматотропного гормона и инсулиноподобных факторов роста. У пациентов с акромегалией независимо от других заболеваний сердечно-сосудистой системы формируется акромегалийная кардиомиопатия, которая, по данным мировой литературы, характеризуется проявлениями триады признаков: гипертрофия, отек и фиброз миокарда. Фиброз миокарда (диффузный интерстициальный) развивается по мере персистирования избытка соматотропного гормона и постепенного нарушения архитектоники сердечной мышцы. Однозначно высказаться о частоте кардиофиброза при акромегалийной кардиомиопатии затруднительно, что объясняется одиночными исследованиями в этой области с участием небольшого количества пациентов.

Цель – разработать алгоритм магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца для выявления основных вариантов патологических изменений миокарда у пациентов с акромегалией.

Материал и методы. В течение 2013–2015 гг. МРТ сердца проведена 27 пациентам в возрасте от 23 до 69 лет с клиническим диагнозом акромегалии. Длительность заболевания составила от 4 до 38 лет. Магнитно-резонансные исследования сердца выполнялись на томографе General Electric Optima MR450w GEM 1,5 Т с использованием поверхностной кардиальной катушки, с применением контрастных средств с содержанием активного вещества 0,5 ммоль/мл, в дозировке 0,3 мл/кг. Синхронизация с сердечным ритмом проводилась в стандартных VCG отведениях. Исследование пациентов выполнялось в стандартных плоскостях (2- и 4-камерной, по короткой оси) с применением последовательностей с кино-петлей. Для выявления характерных для акромегалийной кардиомиопатии морфологических проявлений поражения миокарда – гипертрофии, отека и интерстициального фиброза – использовался специализированный протокол, включивший наряду с известными диагностическими последовательностями новые целевые исследования – Т1-Mapping с набором 30 показателей времени инверсии.

Результаты. Семиотика поражения сердца при акромегалийной кардиомиопатии проявилась в гипертрофии миокарда, выявленной у 20 (74%) пациентов в возрасте 59–62 лет с длительностью заболевания от 5 до 14 лет (легкая степень – у 9, умеренная – у 9, тяжелая – у 2), а также признаках интерстициального фиброза в 100% наблюдений. Проявлений отека миокарда не обнаружено. При расчете разницы показателей времени Т1 при проведении картирования у всех пациентов с акромегалией отмечено изменение времени релаксации, выраженное в разной степени, предполагающее наличие интерстициального фиброза. Начальный статистический анализ полученных данных выявил статистически значимую обратную связь времени релаксации Т1 миокарда левого желудочка и уровня соматотропного гормона (r = -0,3929, p < 0,05), а также статистически значимую обратную связь разницы времени Т1 до и после введения контраста с уровнем соматотропного гормона (r = -0,4388, p < 0,05).

Заключение. Для определения основных вариантов патологических изменений миокарда у пациентов с акромегалией наиболее информативным представляется алгоритм МРТ сердца, включающий кино-последовательности, что позволяет оценить функциональное состояние и гипертрофию миокарда; последовательности с подавлением сигнала от крови и жировой ткани, при помощи которых можно выявить отек миокарда; методику Т1-картирования миокарда – для поиска диффузного интерстициального фиброза.

Актуальность. Нерациональное применение лекарственных препаратов – серьезная проблема российского здравоохранения, решению которой может способствовать внедрение методов фармакоэкономического анализа в логистические технологии медицинских организаций.

Цель – проанализировать реальную практику медикаментозной терапии пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) при проведении стентирования коронарных артерий и аортокоронарного шунтирования во время нахождения в стационаре.

Материал и методы. При помощи разработанной карты регистрации медикаментозной терапии были систематизированы данные 131 истории болезни пациентов со стабильным течением ИБС за2014 г., проходивших лечение в отделениях терапии и сердечно-сосудистой хирургии (60 историй болезни пациентов, перенесших стентирование, и 71 история болезни пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование). Проведен ABC/VEN-анализ медикаментозной терапии. Группы препаратов для VEN-анализа формировались на основании клинических рекомендаций Национального общества по изучению атеросклероза по диагностике и лечению хронической ИБС от2013 г. (Рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза, 2013), разработанных с учетом рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению стабильной ИБС от2013 г. (ESC, 2013). Изучено соответствие проводимой терапии действующему Стандарту медицинской помощи больным со стабильной стенокардией СМП № 2.01.216.0 (Федеральный стандарт, 2007).

Результаты. В отделениях терапии и сердечно-сосудистой хирургии выявлено несоответствие проводимой медикаментозной терапии рекомендованной Федеральным стандартом (2007). При этом используемые схемы лечения включают подавляющее большинство препаратов, рекомендованных Национальным обществом по изучению атеросклероза (2013) и содержащихся в рекомендациях ESC (2013). В отделении терапии средняя стоимость медикаментозного лечения составила 79,6 руб. за все время пребывания в стационаре, на долю группы “А” (препараты, кумулятивный процент затрат на закупку которых равен 80%) пришлось 9 препаратов из 54 использовавшихся. Выявлен низкий процент назначения препаратов, не имеющих показаний при данном заболевании (13 препаратов и 9,5% от общей суммы затрат на медикаментозную терапию), все они назначались для лечения сопутствующих заболеваний. Проводимое в отделении терапии медикаментозное лечение в целом соответствовало рекомендациям ESC (2013). Стоимость медикаментозной терапии за все время пребывания в отделении сердечно-сосудистой хирургии составила 10 741,9 руб. Из 78 использовавшихся лекарственных препаратов в группу “А” вошли 9. При этом 68% затрат пришлось на препараты, не обязательные к назначению (растворы, дезинтоксикационные препараты, средства, предназначенные для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта), а на долю жизненно важных препаратов – только 12,3% средств, на долю необходимых (включая антибактериальную терапию) – 19,7%.

Заключение. Очевидна необходимость пересмотра действующего Федерального стандарта (2007) с представлением дезагрегированных данных, соответствующих общемировым трендам и рекомендациям Национального общества по изучению атеросклероза, как минимум для двух групп пациентов – стентирования коронарных артерий и аортокоронарного шунтирования. Разработка критериев назначения препаратов и жесткое следование им в условиях реальной практики позволят контролировать расходы на медикаментозную терапию, а также осуществлять профилактику полипрагмазии и осложнений от назначаемого лечения. 

Актуальность. Контроль кислородного статуса коры головного мозга до, во время и после различных хирургических операций – важная задача анестезиологии, хирургии и неврологии. Сегодня одним из наиболее экономичных и эффективных методов такого контроля считается оптическая церебральная оксиметрия. Однако для построения вычислительных алгоритмов приборов и повышения достоверности диагностики необходимы точные знания геометрических параметров изучаемых анатомических областей.

Цель – оценка геометрических характеристик головы человека по данным рентгеновской компьютерной томографии для создания первого отечественного оптического церебрального оксиметра.

Материал и методы. Проведена ретроспективная оценка по данным мультиспиральной компьютерной томографии толщины чешуи лобной кости, прилежащих мягких тканей и вычислено их суммарное значение у 100 пациентов старше 50 лет (50 мужчин и 50 женщин, средний возраст – 64 ± 8 лет). Ориентирами для определения этих показателей были выбраны надглазничный край орбиты и срединная линия.

Результаты. Средняя толщина чешуи лобной кости составила6,28 мм (± 1,58) для правой стороны и6,38 мм (± 1,62) для левой стороны. Средняя толщина мягких тканей, расположенных поверхностно от костной ткани на этом уровне, была4,39 мм (± 1,21) для правой стороны и4,41 мм (± 1,22) для левой стороны. Общая толщина мягких тканей и чешуи лобной кости составила в среднем11,76 мм (± 2,25) для правой стороны и11,89 мм (± 2,31) для левой стороны.

Заключение. Для надежной воспроизводимости результатов церебральной оксиметрии следует использовать геометрические характеристики области предполагаемого крепления датчика, ориентируясь на надглазничный край орбиты и срединную линию. Минимальные суммарные значения усредненных величин и отклонения толщины лобной кости и мягких тканей определены в точках пересечения линий длиной3 см, проведенных перпендикулярно от указанных ориентиров. 

Актуальность. Одним из показаний к проведению непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) является беременность. Данные об эффективности этого метода у беременных противоречивы.

Цель – сравнить результаты самоконтроля гликемии и НМГ у беременных, больных сахарным диабетом.

Материал и методы. Проведено одномоментное сравнительное контролируемое исследование гликемии у 18 беременных с сахарным диабетом 1-го (87,8%) и 2-го типа (22,2%) с разной степенью компенсации заболевания. Возраст беременных был 27,7 ± 4,9 года. Срок беременности на момент исследования составлял 17,2 ± 6,1 недели. Всем беременным в течение 5,4 ± 1,5 дня проводились НМГ и самоконтроль гликемии. В зависимости от уровня HbA1c были сформированы 2 группы: 12 пациенток, у которых HbA1c был выше целевого уровня (8,5 ± 1%), составили группу 1, 6 беременных с HbA1c в пределах целевых значений (5,6 ± 0,3%) вошли в группу 2.

Результаты. По данным самоконтроля у беременных из группы 2 гликемия перед завтраком, через 1 час после завтрака и перед сном была выше целевого уровня: 6,2 ± 1,6, 8,7 ± 2,1 и 5,7 ± 1,9 ммоль/л соответственно. По результатам НМГ у больных группы 1 гликемия после еды была статистически значимо выше, чем у беременных из группы 2 (8,0 ± 2,1 против 6,9 ± 1,8 ммоль/л, р = 0,03). При анализе в течение дня различия между группами были статистически значимы только через 1 час после ужина (7,1 ± 1,4 ммоль/л в группе 1 и 5,8 ± 0,9 ммоль/л в группе 2, р = 0,041), а также оказались на границе статистической значимости перед обедом (6,0 ± 2,2 и 4,8 ± 1,0 ммоль/л соответственно, р = 0,053). При сравнении результатов самоконтроля и НМГ статистические различия выявлены только в одной временной точке – через 1 час после обеда в группе 1: медиана гликемии равнялась 7,4 (6,9; 8,1) ммоль/л при измерении методом самоконтроля и 6 (5,4; 6,6) ммоль/л при НМГ (р = 0,001). Более низкие значения, полученные при НМГ, можно объяснить определением среднего показателя трех последовательных измерений, произведенных в условиях быстрого изменения гликемии.

Заключение. Достижение контроля сахарного диабета по параметру HbA1c необязательно отражает достижение целевого значения гликемии в текущий период исследования. Поскольку значения гликемии по результатам самоконтроля и НМГ существенно не различались, НМГ не имеет преимуществ перед частым самоконтролем у беременных.

В общей популяции частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет от 5 до 9 случаев на 10 тыс. человек в год, а венозной тромбоэмболии (сочетание тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) – 14 случаев на 10 тыс. в год. Для улучшения отдаленных результатов лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей важно восстановить венозную функцию и отток. Повсеместно наиболее распространенным методом лечения заболевания остается антикоагулянтная терапия с использованием низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Однако тотальной или частичной резолюции тромбоза у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, удается добиться лишь в 4 и 14% соответственно. Тромболизис позволяет достигнуть раннего рассасывания тромба с помощью минимально инвазивной процедуры и уменьшить риск осложнений. С восстановлением венозного тока целью лечения становится предупреждение повреждения клапанного аппарата, венозной гипертензии и повторного тромбоза для предотвращения развития посттромботического синдрома. Преимуществом системного тромболизиса по сравнению с антикоагулянтной терапией считается более быстрое рассасывание сгустка и меньшее повреждение венозного клапана. Одно из серьезных ограничений метода – высокий риск кровотечения, связанный с назначением больших доз препарата, вводимого через периферический венозный катетер. В связи с этим было предложено селективное внутритромботическое введение тромболитиков (прямой катетерный тромболизис). Для более эффективного лечения с использованием меньших доз тромболитиков была разработана фармако-механическая тромбэктомия. Зачастую после прямого катетерного или фармако-механического тромболизиса выявляется стеноз вен, затрудняющий венозный отток. Ангиопластика со стентированием рекомендована в тех случаях, когда после успешного тромболизиса и тромбэктомии выявляется остаточное венозное поражение.

Опухоль Вильмса – наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль почек – служит парадигмой для проведения комплексного лечения злокачественных солидных опухолей у детей. В типичных случаях дети с этой патологией попадают под наблюдение из-за вздутия живота, пальпируемого образования или в связи с лихорадкой неясного генеза. Нетипичные проявления опухоли могут быть следствием осложнений, что затрудняет диагностику. Представлены три клинических наблюдения опухоли Вильмса у детей младшего возраста. Экстренно проведенные мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обеспечили хирурга достаточной информацией для выполнения срочной радикальной операции.

Плевропульмональная бластома – редкая первичная злокачественная опухоль, исходящая из легких и/или плевры. Чаще встречается у детей младшего возраста. Отличается от других опухолей легкого гистопатологическими особенностями. Представлен клинический случай опухоли у ребенка 3 лет. Первично патология была расценена как плевропневмония, а после выполнения компьютерной томографии – как опухоль, исходящая из средостения. Современные данные свидетельствуют о трудностях диагностики плевропульмональной бластомы даже при использовании полного комплекса лучевых методов исследования и участии подготовленных специалистов.

Представлено клиническое наблюдение – патологический перелом позвоночника у пациента с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева). Приведены результаты комплексной лучевой диагностики пациента (рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), которые позволили провести дифференциальную диагностику с опухолевым и воспалительным процессом и определить тактику лечения пациента.