Том 46, № 3 (2018)

Актуальность. Ожирение – важнейший фактор риска сахарного диабета и  сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее ряд больных ожирением имеют сохранные показатели артериального давления, углеводного, липидного обменов – «метаболически здоровое ожирение» (MЗO).

Цель – изучить содержание адипоцитокинов, оценить влияние снижения массы тела на факторы кардиометаболического риска у пациентов с МЗО.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ основных метаболических показателей, уровня адипоцитокинов у 44 пациенток с MЗO (с учетом критериев метаболического синдрома по International Diabetes Federation (2005) – пациенты с ожирением, имеющие не более одного дополнительного фактора кардиометаболического риска) и 33 женщин с метаболически нездоровым ожирением (МНО). Проведена оценка динамики указанных показателей у пациенток, снизивших массу тела на ≥ 5% через 6 месяцев.

Результаты. Исходно показатели индекса массы тела, базального инсулина, С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α, адипонектина и  ретинолсвязывающего белка-4 были сопоставимы в группах MЗO и MНО. Статистически значимое различие между этими группами наблюдалось по показателям индекса HOMA – 3,0 и 4,4 (р < 0,05), аланинаминотрансферазы – 23,49 и 37,39 Ед/л (p = 0,001), интерлейкина-6 – 0,76 и 1,85 пг/мл (р < 0,05), хемерина – 322,4 и 369,2 нг/мл (р < 0,05), а также по длительности ожирения – 18 и 22,6 года (р < 0,05) соответственно. Через 6 месяцев в группе пациенток с MЗO, снизивших массу тела на ≥ 5% от исходной (66%), наблюдалось статистически значимое увеличение содержания адипонектина на 4,54 ± 0,83  мкг/мл (p < 0,05), уменьшение окружности талии – 8,6 ± 1 см (p < 0,005), индекса НОМА – -1,13 ± 0,42 (p < 0,05), С-реактивного белка – 1,7 ± 0,4 мг/л (р < 0,05), ретинолсвязывающего белка-4 – 2,9 ± 1,0 нг/мл (р < 0,05) и хемерина – 46,6 ± 17,0 нг/мл (р < 0,05). Мы отметили положительную корреляцию между изменениями уровня адипонектина и степенью снижения массы тела (p < 0,01), изменениями ретинолсвязывающего белка-4 и окружности талии (p < 0,05) и изменениями уровней интерлейкина-6 и липопротеинов высокой плотности (p < 0,05) в группе MЗO.

Заключение. По сравнению с осложненным ожирением МЗО ассоциируется с более коротким анамнезом заболевания, более низкими показателями индекса НОМА, интерлейкина-6, хемерина. Снижение массы тела при МЗО сопровождается уменьшением содержания провоспалительных адипоцитокинов и индекса НОМА, что предопределяет необходимость лечения ожирения вне зависимости от фенотипа.

Актуальность. Международные эксперты подчеркивают, что стратегия лечения больных акромегалией должна быть нацелена не только на нормализацию биохимических показателей, но и на достижение лучшего качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ). Вместе с тем в литературе недостаточно данных о качестве жизни пациентов с акромегалией.

Цель – исследовать КЖСЗ у больных акромегалией при помощи специального валидизированного опросника (AcroQoL) и выявить возможные факторы влияния.

Материал и методы. В исследование включены 114 пациентов в возрасте от 18 до 83 лет (медиана возраста 56 лет, интерквартильный размах 46–63). Все пациенты были разделены на группы по возрасту, а также в зависимости от проведенного ранее лечения и наличия контроля над акромегалией.

Результаты. В общей группе пациентов (n = 114) уровень инсулиноподобного фактора роста 1-го типа статистически значимо (p = 0,026) коррелировал с параметром «личные взаимоотношения». При сравнении групп пациентов с впервые выявленной акромегалией (n = 34) и получавших ранее лечение (n = 80) статистически значимые различия получены по параметрам «общее КЖСЗ» (p = 0,015) и «физическое состояние» (p = 0,009). Качество жизни пациентов с  контролируемым (n = 37) и  неконтролируемым (n = 43) течением заболевания не различалось (p > 0,05). Хирургическое лечение и лучевая терапия не влияли на качество жизни пациентов (p > 0,05), а  терапия аналогами соматостатина улучшала только физическое состояние (p = 0,034).

Заключение. Лечебные мероприятия не улучшают качество жизни пациентов с акромегалией. Это можно объяснить тем, что современные методы (хирургическое лечение, лучевая терапия) не дают быстрых, мгновенно заметных результатов, а осложнения, связанные с лечением, проявляются довольно отчетливо. В результате у  больного может складываться впечатление, что качество его жизни не улучшилось, несмотря на то что целесообразность назначаемого специфического лечения абсолютно доказана.

Актуальность. Применение молекулярно-генетических технологий позволило показать, что в развитии ожирения существенную роль играет генетический фактор. Кроме того, у людей, страдающих ожирением, обеспеченность витаминами, в  частности фолиевой кислотой, в  значительной степени контролируется генетически.

Цель  – изучить ассоциации полиморфизма rs1801133 гена MTHFR c обеспеченностью фолиевой кислотой в  зависимости от индекса массы тела у  жителей Московского региона.

Материал и методы. Идентификация полиморфизмов rs1801133 проведена у 326 человек (74 мужчины и 252 женщины) в возрасте от 20 до 65 лет, проживающих в Московском регионе. ДНК выделяли из крови методом сорбции на магнитные частицы, покрытые силикагелем. Процесс выделения ДНК осуществляли на автоматической станции epMotion 5075 (“Eppendorf”, Германия). Для идентификации полиморфизма применяли полимеразную цепную реакцию с  последующим расщеплением продуктов амплификации рестриктазой Hinf1 и анализом этих продуктов методом гель-электрофореза. Использовали оборудование CFX96 Real Time System (“Bio-Rad”, США). Фолиевую кислоту определяли с использованием тест-системы ID-Vit^® Folic acid (“R-Biopharm”, Германия).

Результаты. По данным определения уровня фолиевой кислоты в крови, у 24,2% обследованных жителей Московского региона наблюдался дефицит этого витамина. Анализ результатов генотипирования не установил наличие связи полиморфизма rs1801133 гена MTHFR с уровнем фолиевой кислоты в сыворотке крови. Однако у людей с избыточной массой тела и ожирением выявлена статистически значимая ассоциация между аллелем Т полиморфизма rs1801133 гена MTHFR и  низким уровнем фолиевой кислоты (отношение шансов 2,5, 95%  доверительный интервал 1,09–5,74, р = 0,03).

Заключение. Полиморфизм rs1801133 гена MTHFR вносит существенный вклад в развитие дефицита фолиевой кислоты у людей с избыточной массой тела и ожирением.

Актуальность. Биохимическая диагностика нейроэндокринных опухолей (НЭО) основывается на исследовании универсальных и специфических маркеров в соответствии с типом опухоли и имеющейся у больного клинической картиной. Определение гастрина в  сыворотке крови больных НЭО имеет важное значение для диагностики функционирующих опухолей поджелудочной железы, желудка и  двенадцатиперстной кишки.

Цель  – сравнительный анализ результатов исследования гастрина как биохимического маркера НЭО с использованием различных тест-систем.

Материал и методы. Определение гастрина в сыворотке крови 30  больных НЭО желудка и  18  практически здоровых людей проводили иммунохемилюминесцентным (Immulite 2000 Gastrin, Siemens) и иммуноферментным (Gastrin-17 ELISA, Biohit) методами.

Результаты. При анализе результатов определения гастрина иммунохемилюминесцентным и  иммуноферментным методами установлена выраженная вариабельность уровней, достигающая 2016 и 1988 пмоль/л соответственно. Сопоставимую диагностическую чувствительность сравниваемых тест-систем подтверждало сходное превышение (более 30–40 раз) медиан гормона в сыворотке крови больных НЭО желудка относительно аналогичного показателя практически здоровых людей. По данным анализа диагностической эффективности с учетом пороговых уровней, тест-система Immulite 2000 Gastrin, определяющая общий гастрин, характеризуется большей чувствительностью (95,4%), чем иммуноферментная методика (80,0%), специфичная по отношению к гастрину-17.

Заключение. Проведенный анализ свидетельствует о  высокой эффективности иммунохемилюминесцентного метода определения общего гастрина как биохимического маркера НЭО.

Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН1, синдром Вермера) относится к  группе гетерогенных наследственных заболеваний, его патогенез заключается в  гиперплазии или опухолевой трансформации нескольких эндокринных желез. Этот синдром характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, высокой пенетрантностью и равной распространенностью среди мужчин и женщин. Распространенность МЭН1 составляет 1:100 тыс. населения. Особенностью представленного клинического случая стали рецидив и трансформация опухоли гипофиза: из секретирующей пролактин в смешанную с отдельными компартментами секретирующей пролактин и адренокортикотропный гормон у пациентки с семейной формой синдрома МЭН1; с вовлечением в  патологический процесс поджелудочной, околощитовидных желез и  гипофиза и  синхронным развитием подобных опухолей (за исключением кортикотропиномы) у ее брата. Описанный клинический случай иллюстрирует необходимость комплексного наблюдения пациентов с МЭН1 на протяжении всей жизни для своевременного выявления новообразований и адекватного лечения.

Преэклампсия  – акушерское осложнение, которое становится одной из важнейших причин материнской и  перинатальной заболеваемости и  смертности. Частота преэклампсии при сахарном диабете в 3–5 раз превышает популяционную. Для профилактики преэклампсии используют гепарин, поскольку в эксперименте показана важная его роль в  процессе инвазии и дифференцировке трофобласта, а также влиянии на выработку проангиогенных факторов. В  статье описано клиническое наблюдение, позволяющее расширить представления о  патогенезе преэклампсии и  возможностях ее профилактики. У пациентки 30 лет, ранее не имевшей серьезных соматических заболеваний, две предыдущие беременности протекали на фоне тяжелой преэклампсии с  ранним началом (артериальная гипертензия, массивная протеинурия, тромбоцитопения, почечно-печеночная недостаточность). Оба ребенка родились глубоко недоношенными (24–25  недель) и погибли. Наследственность: сахарный диабет 2-го типа у бабушки по линии матери. Глюкоза венозной плазмы натощак в ранние сроки обеих беременностей составила 3,8–4,6 ммоль/л (норма < 5,1 ммоль/л). Глюкозотолерантный тест, который по протоколу проводится в 24–28 недель, не проводился. При планировании 3-й беременности индекс массы тела 29 кг/м², нормальные показатели артериального давления и почечной функции, отсутствие протеинурии, нет данных за антифосфолипидный синдром. В 1-м триместре глюкоза венозной плазмы натощак 4,4 ммоль/л. С ранних сроков беременности получала низкомолекулярный гепарин, с  15  недель начата гипотензивная терапия по поводу гестационной артериальной гипертензии. Манифестный диабет выявлен на 24–25-й неделе на основании глюкозотолерантного теста (4,96–10,42–11,46  ммоль/л). На фоне диеты постпрандиальная гликемия до 8,9 ммоль/л, в связи с чем с  25  недель гестации начата базис-болюсная инсулинотерапия (0,4 ЕД/кг), достигнута компенсация диабета. В 16 недель sFlt1/PlGF = 44 (высокий риск развития преэклампсии). При молекулярно-генетическом исследовании выявлена мутация в гене HNF4A, ассоциированная с сахарным диабетом MODY1. С 34 недель развилась умеренная преэклампсия и задержка роста плода. Родоразрешена путем планового кесарева сечения на 38-й неделе, здоровый мальчик 2300 г, 48 см. После родов диабет компенсирован на диете. У ребенка определена аналогичная мутация. Таким образом, нельзя исключить генетически детерминированную взаимосвязь осложнений предыдущих беременностей и манифестного сахарного диабета, выявленного в настоящую беременность. Обнаружение у беременной MODY1 требует максимально ранней инициации инсулинотерапии для предотвращения макросомии плода и неонатальных гипогликемических состояний, а  также профилактики преэклампсии. Причиной успешного завершения данной беременности можно считать назначение гепарина в ранние сроки, что позволило добиться полноценной имплантации и плацентации, а  также своевременной компенсации диабета.