Том 45, № 3 (2017)

Проблема защиты миокарда в кардиохирургии актуальна в связи с возросшим числом вмешательств и тяжестью их осложнений, обусловленных состоянием пациента, патофизиологией искусственного кровообращения и применяемых методов протезирования жизненных функций. Окислительный стресс и образующиеся активные формы кислорода, будучи следствием указанных процессов, ведут к системным повреждениям: острой сердечной недостаточности, нарушению функции центральной нервной системы, острому почечному повреждению. Короткие эпизоды ишемии перед длительной гипоксией с последующей реперфузией уменьшают повреждение кардиомиоцитов. Этот феномен получил название ишемического прекондиционирования. Схожий эффект вызывают ингаляционные анестетики. Экспериментальные и клинические данные, полученные при изучении анестетического прекондиционирования, дают основания рассматривать ингаляционную анестезию галогенсодержащими препаратами как способ защиты миокарда от повреждающего воздействия активных форм кислорода, образующихся при окислительном стрессе в кардиохирургии. Рассмотренные в обзоре исследования показали преимущества ингаляционных анестетиков перед тотальной внутривенной анестезией в эффективности кардиопротекции, а самое главное, в возможном уменьшении летальности у пациентов после аортокоронарного шунтирования. Уровень доказательности влияния анестетического прекондиционирования на отдаленную смертность в данных исследованиях недостаточно высок, поэтому для подтверждения указанных результатов необходимо проведение большого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования.

Актуальность. Своевременная диагностика сложно-комбинированных и критических врожденных пороков сердца периода новорожденности позволяет избежать фатальных осложнений их естественного течения и выстроить правильную лечебную тактику. В этой связи важно иметь во врачебном арсенале доступные, недорогие методы скрининга для рутинной диагностики.

Цель – показать возможности пульсоксиметрии в диагностике сложно-комбинированных и критических врожденных пороков сердца.

Материал и методы. В исследование вошли 46 новорожденных в возрасте от 1 до 27 дней с постнатально установленным врожденным пороком сердца. Диагноз верифицирован данными экспертной эхокардиографии, показанием для выполнения которой был положительный пульсоксиметрический тест либо необъяснимая зависимость от кислорода и/или клиническая картина тяжелой сердечной недостаточности. Пульсоксиметрический тест считался положительным при SaO2 < 95% на любой конечности и при разнице показателей SaO2 между правой рукой и ногой более 3%.

Результаты. У всех младенцев с транспозицией магистральных артерий (n = 5), синдромом гипоплазии левого сердца (n = 6), тотальным аномальным дренажем легочных вен (n = 2), общим артериальным стволом (n = 3), атрезией легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки (n = 1) пульсоксиметрический тест оказался положительным. Отсутствие информативности пульсоксиметрического теста при обструктивных поражениях левого сердца было зарегистрировано у пациентов со стенозом клапана аорты и ее коарктацией.

Заключение. Пульсоксиметрический тест может быть использован как метод рутинного скрининга на сложно-комбинированные и критические врожденные пороки сердца периода новорожденности.

Актуальность. Cтарение населения приводит к росту количества операций аортокоронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца в возрасте 65 лет и более. У данной группы больных при хирургической реваскуляризации миокарда методом аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением значительно возрастает риск осложнений, обусловленных системной воспалительной реакцией. Методика выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (Off-Pump Coronary Artery Bypass – OPCAB) позволяет избежать осложнений, с ним связанных, однако единого мнения о данной методике нет, как и рекомендаций по ее применению в клинической практике.

Цель – сравнить ближайшие результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста, прооперированных методом аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения и без него.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 61 больного старше 60 лет с многососудистым поражением коронарных артерий. Пациентам первой группы (n = 31, средний возраст 72,2 ± 7,3 года) выполнено аортокоронарное шунтирование без использования искусственного кровообращения, второй (n = 30, средний возраст 69,3 ± 7,7 года) аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

Результаты. В группе больных, оперированных без использования искусственного кровообращения, выявлено статистически значимое уменьшение длительности оперативного лечения (4,15 ± 1,2 против 4,53 ± 1,3 часа; p < 0,05), сокращение необходимого времени искусственной вентиляции легких (11,8 ± 2,3 против 15,3 ± 1,4 часа; p < 0,05) и количества доз перелитой эритроцитарной взвеси (0,36 ± 0,9 против 2,5 ± 1,1 ед; p < 0,05). В раннем послеоперационном периоде наблюдалось статистически значимое различие в объеме потери крови за первые сутки (280 ± 190 мл в первой и 359 ± 270 мл во второй группе; p < 0,05). В первой группе отмечено уменьшение частоты нарушения сердечного ритма (у 4 (12,9%) против 11 (36,5%) пациентов; p < 0,05), укорочение длительности пребывания в отделении реанимации (1,09 ± 0,3 против 1,46 ± 0,8 дня; p < 0,05) и отделении кардиохирургии (5,06 ± 0,8 против 7,3 ± 1,1 дня; p < 0,05).

Заключение. У больных пожилого и старческого возраста аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения может быть операцией выбора, позволяющей улучшить ближайшие послеоперационные результаты.

Актуальность. Каротидная эндартерэктомия – оперативное вмешательство, которое применяется для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. После операции возможно развитие неврологических осложнений. У пациентов в тяжелом состоянии для их диагностики проводится мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Цель – оценить возможности МСКТ в диагностике неврологических осложнений после каротидной эндартерэктомии.

Материал и методы. Проанализированы результаты лучевых исследований у 15 пациентов с развившимися неврологическими осложнениями в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения по поводу окклюзирующего поражения внутренней сонной артерии (всего прооперировано 595 пациентов). При стабильном состоянии пациента проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга (последовательности Т1, Т2, FLAIR, DWI), бесконтрастную магнитно-резонансную ангиографию. У пациентов в тяжелом состоянии выполняли компьютерную томографию головного мозга, компьютерную томографическую ангиографию, перфузионную компьютерную томографию.

Результаты. Ишемические неврологические осложнения были выявлены у 11 пациентов. У 1 пациента клиническая картина ишемического инсульта отсутствовала и изменения в острой стадии обнаружены на компьютерной томограмме при плановом послеоперационном обследовании. У 9 пациентов с острой стадией ишемии, которым были проведены МРТ (n = 3) или МСКТ (n = 6), полученные данные визуализации оказались характерными и диагностика патологии не вызывала сложности. Диагностические трудности возникли в 1 случае – при поиске по данным компьютерной томографии признаков острейшей стадии ишемического процесса, так как изменения развивались на фоне исходного поражения сонных артерий и требовалась дифференциация между острейшей стадией ишемического инсульта на стороне, противоположной операции, и гиперперфузионным синдромом на стороне операции. Гиперперфузионный синдром и геморрагические осложнения выявлены у 4 пациентов.

Заключение. Наибольшую сложность представляет диагностика острейшей стадии ишемических изменений по данным МСКТ головного мозга. Необходимо дальнейшее углубленное изучение данной области диагностики послеоперационных осложнений, поиск возможных критериев определения поражения.

Актуальность. Эндоваскулярная имплантация вызывает механические повреждения стенок сосудов, их воспаление и последующее тромбирование участка со стентом, а также разрастание эндотелия и развитие рестеноза. Повреждение интимы меняет потенциал поврежденного участка с отрицательного на положительный.

Цель – продемонстрировать эффективность создания корректирующего отрицательного заряда на поверхности стента при его эндоваскулярной имплантации для снижения возможности тромбоза и рестеноза сосудов.

Методом конечных элементов моделировали распределение электростатических потенциалов внутри здорового и частично поврежденного сосуда, а также сосуда, внутри которого установлен стент с электретным отрицательно заряженным покрытием. Испытание опытных и серийных стентов на животных проводилось путем установки стентов в шейные артерии свиней с последующим – через 21 сутки – гистологическим анализом мест расположения стентов. Выявляли патологические изменения и оценивали реакции сосудистой стенки после эндоваскулярной имплантации стента в сонной артерии (формирование сгустка и реакция эндотелия).

Результаты. Электретное отрицательно заряженное покрытие стента создает корректирующее электростатическое поле для предотвращения образования тромбов и реакции интимы сосудов и последующего рестеноза. Применение стента с электретным отрицательно заряженным покрытием позволяет существенно снизить вероятность появления положительного потенциала внутри поврежденного кровеносного сосуда и тем самым уменьшить риск развития тромбоза и рестеноза сосудов. При установке животным стентов с электретным отрицательно заряженным покрытием пролиферация эндотелиальных клеток неоинтимы стенки сосуда была слабо выраженной по сравнению с таковой после применения эталонных образцов без покрытия, тромбирования сосуда не наблюдалось. В случае использования эталонных непокрытых стентов наблюдалось сильное уменьшение просвета артерии вследствие пролиферации эндотелиальных клеток неоинтимы стенки сосуда, а также полное тромбирование сосуда.

Заключение. Разработанная технология позволяет улучшить метод стентирования, уменьшить риск развития рестеноза и тромбоза после внутрисосудистых вмешательств по поводу стеноза артерии.

Актуальность. Более половины пациентов с хронической сердечной недостаточностью имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка. Установлено, что среди этой категории пациентов внезапная сердечная смерть встречается чаще. Требуется надежный и доступный маркер, позволяющий с большой долей вероятности прогнозировать возможность смертельного исхода. Использование поздних потенциалов желудочков с этой целью представляется оправданным.

Цель – оценить распространенность поздних потенциалов желудочков и их взаимосвязь со структурно-функциональными параметрами миокарда у пациентов с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.

Материал и методы. Обследованы 77 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (I–IIА стадии, I–III функционального класса) с сохраненной фракцией выброса (> 50%) в возрасте от 47 до 77 лет (средний возраст 59,7 ± 7,8 года). Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование на аппаратах SonoScape 8000 и Vivid 3 в одномерном (М), двухмерном (В) и доплеровском (Д) режиме. При проведении суточного мониторирования электрокардиограммы с использованием системы «Кардиотехника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) регистрировали желудочковую эктопическую активность, а также поздние потенциалы желудочков.

Результаты. Поздние потенциалы желудочков были зарегистрированы в 13% (10 из 77) наблюдений. Корреляционные связи получены у пациентов с концентрической гипертрофией (53 человека) между продолжительностью фильтрованного комплекса QRS (TotORSF) и конечным диастолическим размером левого желудочка (r = 0,27, p = 0,049), TotORSF и толщиной межжелудочковой перегородки (r = 0,28, p = 0,04), TotORSF и массой миокарда левого желудочка (r = 0,35, p = 0,01), среднеквадратичной амплитудой колебаний в последние 40 мс комплекса ORS (RMS40) и конечным диастолическим размером левого желудочка (r = -0,42, p < 0,01), RMS40 и конечным систолическим размером левого желудочка (r = -0,37, p < 0,01); у пациентов с эксцентрической гипертрофией (14 человек) – между RMS40 и индексом массы миокарда левого желудочка (r = -0,77, p < 0,01), продолжительностью низкоамплитудной (до 40 мкВ) части сигнала в конце комплекса QRS (LAS40) и индексом массы миокарда левого желудочка (r = 0,76, p < 0,01), а также между LAS40 и RMS40 с индексированным к площади поверхности тела конечным диастолическим объемом левого желудочка (r = 0,76, p < 0,01 и r = -0,83, p < 0,01 соответственно). В группе пациентов с псевдонормальным типом диастолической дисфункции (27 человек) обнаружена взаимосвязь уровня NT-proBNP с TotORSF (r = 0,56, p < 0,01).

Заключение. Распространенность поздних потенциалов желудочков среди пациентов с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка невысока. На параметры электрофизиологической нестабильности миокарда при концентрической гипертрофии наибольшее влияние оказывают размеры полостей сердца, при эксцентрической – масса миокарда и объемные показатели. Вероятность возникновения внезапной сердечной смерти выше среди пациентов с псевдонормальным типом диастолической дисфункции.

Агенезия легочной артерии в сочетании с тетрадой Фалло – редчайший врожденный порок сердца. Дети с данной патологией составляют особенно тяжелую категорию больных, которым проводится этапная хирургическая коррекция. Поскольку течение послеоперационного периода нередко осложняется тромбозом подключично-легочного шунта и выполнение повторного открытого вмешательства очень опасно, предпочтительным методом считается эндоваскулярная коррекция. Представлено описание стентирования выходного отдела правого желудочка у девочки 8 месяцев с тетрадой Фалло и агенезией правой легочной артерии. Пациентка поступила спустя 3 месяца после формирования левостороннего подключично-легочного шунта в крайне тяжелом состоянии с признаками тромбоза шунта. Обследование, проведенное через 2 месяца после стентирования выходного отдела, показало хорошее насыщение артериальной крови кислородом – 80% и выше, сердечная недостаточность уменьшилась до II функционального класса.

.