Том 44, № 6 (2016)

Представлен ряд наиболее дискуссионных положений Российского консенсуса по диагностике  и лечению  хронического  панкреатита (далее – Консенсус). Обсуждение проведено по инициативе Российского панкреатологического клуба по Дельфийской системе. Междисциплинарный подход обеспечен  участием  ведущих гастроэнтерологов, хирургов и педиатров. Данная статья открывает серию публикаций по вопросам  Консенсуса. Представлены наиболее спорные положения Главы  5 «Лечение  острых  периодов»  и Главы 8 «Тактика при болевом синдроме». При обсуждении  традиционной  рекомендации о соблюдении голода при появлении  клинических симптомов обострения  хронического панкреатита отмечено, что ранее это было практически единственным методом обеспечения физиологического покоя поджелудочной железы. Однако  больные   хроническим   панкреатитом часто подвержены  мальнутриции, поэтому при голодании  возможно  усугубление трофологической  недостаточности,   значимо   влияющей на прогноз. Следовательно, показана ранняя нутритивная  поддержка. В  целях уменьшения секреторного напряжения поджелудочной железы целесообразно использование смесей для энтерального  питания  (элементные  и полуэлементные смеси). Переход со смесей на традиционное  питание должен сопровождаться назначением  адекватных  доз  панкреатина. Дискуссионными оказались  положения  о роли панкреатических    ферментов,   спазмолитиков и ингибиторов  протонной  помпы в купировании болевого синдрома.

Актуальность. Эпидемиологические характеристики хронической инфекции вируса гепатита C (HCV), представленные в литературе, не отображают реальной ситуации с заболеваемостью и распространенностью этой патологии в Российской Федерации. В Московской области, втором по численности регионе Российской Федерации (население 7,2 млн), с 2010 г. непрерывно функционирует Московский областной регистр больных заболеваниями печени, а также проводятся скрининговые программы по выявлению людей с положительными антителами к HCV. Анализ этих данных позволяет экстраполировать полученные показатели на общую популяцию, характеризуя масштаб инфекции среди взрослого населения Российской Федерации. Цель – анализ эпидемиологической ситуации с хроническим гепатитом С в Московской области. Материал и методы. Проведен анализ данных Московского областного регистра больных заболеваниями печени по состоянию на апрель 2016 г. и результатов программы массового скрининга жителей Московской области с помощью орального экспресс-теста на антитела к HCV OraQuick HСV Rapid Antibody Test. На основании данных Регистра оценивались следующие параметры когорты больных с хронической HCV-инфекцией (17 182 чел.): возраст, пол, генотип HCV, стадия фиброза печени, аллельные варианты интерлейкина 28В. В рамках программы массового скрининга жителей Московской области на наличие антител к HCV обследованы 1447 человек из 6 районов Подмосковья. Результаты. Доля больных хроническими вирусными гепатитами (по данным Регистра на апрель 2016 г.) составила 75,3% (12 938 из 17 182 чел.). Подавляющее большинство из них – 80,3% (10 393 чел.) – больны хроническим гепатитом С, при этом 84% (8726 чел.) обращений приходится на активный трудоспособный возраст (от 20 до 50 лет). Среди всех обследованных пациентов с HCV-инфекцией цирроз печени диагностирован в 8,4% (873 чел.) случаев. Будучи ничтожно малой (менее 1,5%) у пациентов до 30 лет, доля цирроза печени прогрессивно нарастает с возрастом, достигая максимума (23,8%) у пациентов старше 50 лет. По генотипической структуре HCV пациенты распределились следующим образом: генотип 1 – 54,1% (5622 чел.), генотип 2 – 7,2% (747 чел.), генотип 3 – 38,4% (3990 чел.). Согласно результатам исследования генетических полиморфизмов IL28b (3212 пациентов), наиболее благоприятный в отношении чувствительности к интерферону-α генотип СС rs12979860 обнаружен у 27,5% (883 чел.), СТ – у 58,4% (1876 чел.), ТТ – у 14,1% (453 чел.). Распространенность HCV-инфекции в Московской области, оцененная по данным скрининговой программы, составляет 1,38% взрослого населения, или 77,2 тыс. человек с наличием положительных антител к HCV, а предполагаемое число больных хроническим гепатитом С может достигать 54–61,7 тыс. Заключение. HCV-инфекция преобладает среди прочих вирусных гепатитов в Московской области (80,3%), при этом большинство инфицированных находятся в трудоспособном возрасте. Почти ¾ пациентов обращаются за медицинской помощью на стадии минимально выраженных изменений печени, таким пациентам этиотропное лечение может быть назначено в плановом порядке. Известная доля пациентов на стадии цирроза печени (8,4%) позволит планировать объемы экстренной лекарственной помощи. Истинная распространенность HCV-инфекции, рассчитанная на основании данных скринингового исследования, выше фактической (данные Регистра) как минимум в 5 раз, что указывает на необходимость модернизации системы первичного обследования граждан. В частности, представляется целесообразным включить определение антител к HCV в обязательный скрининговый перечень лабораторных показателей.

Несмотря на существование эффективной вакцинопрофилактики, хронический гепатит В, которым  во  всем  мире  инфицировано  более 350 млн человек, остается одной из основных проблем здравоохранения. Хроническая инфекция увеличивает  риск серьезной печеночной  патологии  – цирроза  и гепатоцеллюлярного рака. Существующие методы лечения хронического  гепатита В недостаточно  эффективны и требуют длительной непрерывной терапии. Вот почему в качестве перспективного подхода изучается возможность разработки терапевтических  вакцин. В этих целях был создан инновационный вакцинальный препарат ABX203 (Назвак),  в состав которого входят сердцевинный (HBcAg) и поверхностный (HBsAg) антигены вируса  гепатита В.  Терапевтическая двухкомпонентная вакцина ABX203, зарегистрированная на  Кубе,  изучалась  в  клинических исследованиях  I,  II  и III  фазы у ранее  не леченных хронически  инфицированных  пациентов в Бангладеш и у здоровых добровольцев на Кубе и показала многообещающие результаты. Эта статья представляет собой обзор основных результатов доклинических и клинических исследований  вакцины ABX203. На основании анализа  представленных  данных можно говорить о безопасности  и иммуногенности вакцины ABX203, что позволяет применять ее как инновационный и конкурентоспособный вариант лечения хронического гепатита В.

Системные глюкокортикостероиды широко используются в терапии воспалительных заболеваний кишечника и несмотря  на появление  новых противовоспалительных препаратов остаются основным  средством   для  индукции  ремиссии при среднетяжелых  и тяжелых формах язвенного колита и болезни Крона. Тем не менее у части пациентов наблюдается гормональная резистентность,  при  которой   глюкокортикостероиды не оказывают ожидаемого  эффекта. В статье подробно рассматриваются вопросы критериев гормональной резистентности, возможные механизмы ее формирования, включая вторичную резистентность   вследствие  развития   осложнений язвенного  колита и болезни  Крона, а также присоединения оппортунистических  инфекций. Особое  внимание  уделяется  современной терапии резистентных форм воспалительных заболеваний кишечника.

Актуальность. При акромегалии  повышенная выработка   соматотропного   гормона   приводит к увеличению размеров внутренних органов, нарушению их функции и морфологического строения.  Особый  интерес   представляют   больные с  впервые   выявленной   акромегалией,   так  как у них оценка состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного   тракта  может  проводиться без учета влияния препаратов,  применяемых для лечения  основного  заболевания.  Цель – определить  характер  патологии  верхнего  и нижнего отделов желудочно-кишечного  тракта у больных с нелеченой акромегалией. Материал и методы. Обследованы  37 пациентов  в возрасте  от 22 до 73 лет (средний возраст – 49,9 ± 2,1 года) с впервые  выявленной  акромегалией.  Были проведены эзофагогастродуоденоскопия с биопсией  на обнаружение   Helicobacter pylori,  колоноскопия, морфологическое исследование  биоптатов патологических  образований верхнего  отдела  пищеварительного тракта, а также толстой кишки. Контрольная группа состояла из 35 человек  без акромегалии, сопоставимых с пациентами основной группы по полу и возрасту. Результаты. Недостаточность       кардии       диагностирована у 23 пациентов  с акромегалией и у 13 в группе контроля  (p < 0,05), одновременное  поражение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в виде эрозий – у 7 и 2 соответственно  (p > 0,05). Полиповидные  образования желудка  были  обнаружены у 6 больных акромегалией, в контроле их не было (p < 0,05). Не получено статистически значимого различия между группами по наличию эзофагита 1-й и 2-й степени по Савари – Миллеру (1-я степень – у 7 и 5, 2-я степень – у 3 и 2 соответственно), как и по уровню обсемененности Helicobacter pylori (по 19 человек в обеих группах). У пациентов с акромегалией изменения в толстой кишке встречались чаще, чем в контрольной группе: долихосигма – в 12 и 4 (p < 0,05), полипы толстой кишки – в 13 и 2 наблюдениях соответственно  (p < 0,01). Дивертикулы  толстой  кишки были выявлены у 9 в группе больных с акромегалией и у 3 в контроле (p > 0,05). Согласно данным гистологического исследования, гиперпластические полипы в желудке обнаружены только у больных акромегалией (6 пациентов,  p < 0,05), в толстой кишке – у 8 человек основной группы и у 2 контрольной   (p > 0,05).  Тубулярные   аденомы   диагностированы  только  у больных  акромегалией: у 2 пациентов с локализацией в желудке (p > 0,05), у 5  –  в  толстой  кишке  (p < 0,05). Заключение. Пациентам с акромегалией уже с момента постановки диагноза необходимо проводить обследование верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта ввиду высокой вероятности формирования различных патологических изменений в этих органах на фоне повышенной выработки соматотропного гормона.

Сегодня не существует «золотого стандарта» диагностики воспалительных  заболеваний кишечника. В  каждом  случае  необходим  тщательный анализ клинических симптомов во взаимосвязи с эндоскопическими, гистологическими, рентгенологическими   и  лабораторными  данными. В обзорной  статье проанализированы как общепринятые, так и современные методы лучевого исследования. Приоритетность некоторых из них претерпела эволюцию: от «золотого стандарта» к редкому  ограниченному  использованию  традиционных рентгенологических методов и от перспективного к частому, а сегодня «штучному» применению энтероклизмы. Стойко сохраняет диагностические позиции традиционная илеоколоноскопия, особенно в динамическом наблюдении  пациентов  с поражением  толстой и подвздошной  кишки. Наиболее  точными  в оценке воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с уже установленным диагнозом, а также при подозрении на болезнь  Крона и язвенный колит считаются современные неинвазивные – ультразвуковое  исследование  – и ограниченно инвазивные методы исследования, такие как компьютерная  томография и магнитно-резонансная томография. В статье для каждого метода описаны подготовка пациентов, методика выполнения исследования,  охарактеризованы преимущества и ограничения  в применении,  диагностические критерии толщины стенки кишки и точность, показаны перспективы  использования.  Главным признаком воспалительных заболеваний кишечника признано утолщение стенки кишки. Ее средняя толщина обычно больше при болезни Крона (11–13 мм), чем при язвенном  колите (7–8 мм), что может быть диагностическим ключом в дифференциальной диагностике изолированного заболевания толстой кишки. Степень накопления контрастного вещества стенкой кишки напрямую коррелирует с активностью воспалительного процесса.   Признаком   активного   воспалительного процесса  служит интенсивное  накопление контрастного вещества стенкой кишки после внутривенного контрастного усиления. Но, несмотря на развитие  технологий, начальные  проявления воспалительных  заболеваний кишечника  носят поверхностный характер и остаются едва различимыми, находясь  за пределами  разрешающей способности любого из методов исследования.

Цирротическая кардиомиопатия – синдром, характеризующийся наличием систолической дисфункции, диастолической дисфункции и электрофизиологических    нарушений   у  пациентов с циррозом  печени в отсутствие других сердечно-сосудистых заболеваний.  В  патогенезе  этого состояния  играют роль  нарушение  проведения сигнала β-адренорецепторов, трансмембранных ионных потоков, гиперпродукция вазодилататоров.   Клинические   проявления    цирротической кардиомиопатии неспецифичны  и скрыты симптомами, характерными для цирроза печени. Несмотря на то что цирротическая кардиомиопатия часто регрессирует после трансплантации печени,  дисфункция  миокарда  может привести к развитию кардиологических  осложнений во время  трансплантации  и в послеоперационном периоде.  Тяжелая дисфункция миокарда  влияет на исходы трансплантации  печени,  увеличивая летальность в результате сердечно-сосудистых осложнений, поэтому своевременная диагностика цирротической кардиомиопатии важна на этапе  обследования кандидата  на трансплантацию печени. Специфического лечения  цирротической  кардиомиопатии на  данный  момент  не существует. Рекомендуемое  лечение направлено на поддержание функции миокарда и профилактику декомпенсации.