№ 39 (2015)

Актуальность. Цереброваскулярные болезни вносят значительный вклад в смертность населения. В Московской области от цереброваскулярных болезней ежегодно умирают более 14 тыс. человек, из них около 50% – в условиях стационара.

Цель – информационное обеспечение программ, направленных на снижение заболеваемости, летальности и смертности населения от цереброваскулярных болезней, в том числе инсультов, повышение качества медицинской помощи и в конечном счете сохранение здоровья и качества жизни пациентов.

Материал и методы. Рассчитаны показатели, характеризующие смертность, больничную летальность, общую (по обращаемости) и госпитальную заболеваемость цереброваскулярными болезнями в Московской области за 2014 г. Источником информации послужили отчетные формы Федерального статистического наблюдения № 12 и № 14, а также материалы службы государственной статистики по Московской области, отражающие смертность населения. Прослежены динамические изменения показателей на протяжении последних 5 лет.

Результаты. Ведущей причиной общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения Московской области является группа заболеваний «другие цереброваскулярные болезни» (в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра), включающая церебральный атеросклероз и другую хроническую патологию, – 35,3 на 1000 населения. Эти же заболевания стали основной причиной госпитализации взрослого населения – 5,2‰. Наиболее высокой больничная летальность была при внутримозговом и другом внутричерепном кровоизлиянии – 53,3%, при субарахноидальном кровоизлиянии – 29,8%, при инфаркте мозга – 23%. На протяжении последних 5 лет отмечено снижение показателей смертности всего населения от цереброваскулярных болезней, особенно от инсультов.

Заключение. В результате проведенного медико-статистического анализа получена количе ственная характеристика размеров и динамики заболеваемости, летальности и смертности населения от цереброваскулярных болезней в целом по Московской области в 2014 г. Мониторинг на областном уровне позволит определить эффективность реализации разработанных мероприятий, направленных на снижение указанных показателей. Подобный анализ на уровне медицинского округа или муниципального образования позволит оценить «вклад» территории в размер явления и определить ее ранговое место.

Актуальность. Обследование пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (НВК) с использованием пролонгированного мониторинга электроэнцефалограммы (ЭЭГ) позволяет более эффективно выявлять наличие острых симптоматических приступов, субклинической эпилептиформной активности, очаговых и диффузных нарушений, служащих маркером функциональной активности головного мозга.

Цель – повышение эффективности лечения пациентов с НВК.

Материал и методы. Обследованы 33 пациента в остром периоде НВК. Проведены клинический и неврологический осмотр; оценка состо яния по шкалам NIHSS (шкала тяжести инсульта Национального института здоровья CША), GCS (шкала комы Глазго), HHS (шкала Ханта – Хесса); пролонгированный мониторинг ЭЭГ с использованием рентгеновскoй компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Применялось консервативнои хирургическое лечение (малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства или открытые операции – клипирование и окутывание аневризм).

Результаты. Прооперированы 27 пациентов путем открытого хирургического вмешательства (из них клипирование аневризмы проведено у 23 пациентов, окутывание аневризмы – у 4). Двум пациентам выполнена эмболизация аневризм. Четыре пациента получали консервативную терапию. По результатам проведения пролонгированного до-, пери- и послеоперационного мониторирования ЭЭГ у большинства обследованных выявлены дезорганизация электрической активности, отсутствие региональных различий, фрагментация или полное отсутствие альфа-ритма, диффузно регистрируемая полиморфная тета-активность. Выраженные изменения на ЭЭГ коррелировали с тяжестью состояния по оценочным шкалам и исходом заболевания. В ходе исследования у 1 пациента зарегистрирована эпилептиформная активность, у 3 – ЭЭГ комы, у 15 – диффузные нарушения, у 14 – региональные нарушения.

Заключение. Применение пролонгированного ЭЭГ-мониторинга в пред-, пери- и послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаруживать у пациентов эпилептический статус, в том числе бессудорожный. У пациентов с НВК проведенные в срок малоинвазивные вмешательства ассоциируются с лучшим прогнозом, а выраженные нарушения ЭЭГ – с низкими баллами по шкалам и неблагоприятным исходом заболевания. При локальных поражениях головного мозга у пациентов с сохранным сознанием ЭЭГ не обладает существенным топическим значением.

Актуальность. В постинсультный период у больных часто развиваются артропатии суставов паретичных конечностей, что может привести к образованию контрактур, при которых изза резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений. Это препятствует восстановлению двигательных функций; как следствие, резко снижается качество жизни пациентов.

Цель – изучить феноменологию постинсультного артропатического синдрома и структуру суставных нарушений при нем.

Материал и методы. У 148 больных с постинсультными гемипарезами проанализировали демографические показатели, характер, локализацию и размер инсульта, наличие или отсутствие сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатии и сахарного диабета. Оценивали неврологический статус в целом и степень двигательных нарушений. Определяли патогенетический подтип ишемического инсульта (дуплексное сканирование магистральных артерий головы, оценка гемореологических свойств крови, липидный профиль). Исследование суставов проводили с помощью методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Результаты. Из 148 обследованных пациентов 118 были с постинсультными гемипарезами без поражения суставов и 30 с постинсультными гемипарезами, сопровождавшимися артропатиями. Преобладали пациенты пожилого возраста (60 лет и старше) – 75 больных (16 из них – с артропатией). У 120 обследованных диагностирован ишемический характер инсульта, у 28 – геморрагический. Среди общего количества больных наибольшую долю имел лакунарный подтип – в 29 (24%) наблюдениях, в группе больных с артропатиями – кардиоэмболический (8, 33%). Из 30 больных с артропатиями изолированная артропатия плечевого сустава наблюдалась у 26 пациентов, в комбинации с артропатиями других суставов – у 2, изолированная артропатия лучезапястного сустава – еще у 2. Артропатии развивались в первые 2–3 недели после инсульта у 9 пациентов (в том числе артропатии плечевых суставов у 7). У остальных пациентов они развивались в течение первых 2 месяцев (но позднее 3-й недели).

Заключение. Постинсультные артропатии встречаются достаточно часто – в 20% случаев среди всех больных с постинсультными гемипарезами – и в основном у лиц пожилого и сред- него возраста. Отмечено преобладание артро-патий у больных с очагами в правом полушарии и с кардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта. Значительно чаще артропатии встречаются при грубом и выраженном парезе.

Актуальность. Одной из основных причин ишемической болезни сердца выступает атеросклероз коронарных артерий. Развитие хронической сосудисто-мозговой недостаточности при ишемической болезни сердца имеет сложный генез и может быть обусловлено уменьшением сердечного выброса. Возникновение и прогрессирование нейродегенеративного процесса у таких пациентов может проявляться значимым нарушением когнитивных функций, что снижает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации.

Цель – оценить нейропсихологические функции у больных с атеросклерозом коронарных артерий и выявить возможные факторы риска, предрасполагающие к развитию когнитивных и неврологических нарушений.

Материал и методы. В исследование включены 30 пациентов, страдающих стабильной стенокардией и нуждающихся в проведении хирургического вмешательства на коронарных артериях, и 25 больных с острым коронарным синдромом, средний возраст которых составил 57,3 ± 1,8 и 58,3 ± 10,9 года соответственно. Острый коронарный синдром в 15 наблюдениях сопровождался подъемом сегмента ST на электрокардиограмме, в 10 был без подъема сегмента ST. Проведены неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование всех пациентов, разделенных на три группы: нуждающиеся в стентировании (1-я группа), в аортокоронарном шунтировании (2-я группа) и пациенты с острым коронарным синдромом (3-я группа).

Результаты. Нейропсихологическое тестирование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций дало следующие результаты: в 1-й группе общий средний балл составил 24,3 ± 0,5, во 2-й – 26,3 ± 0,5 (норма – 26 баллов и выше), межгрупповые различия достигли уровня статистической значимости (p = 0,0172). У пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, имевших более выраженную кардиологическую патологию по сравнению с пациентами с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, когнитивные расстройства наблюдались чаще.

Заключение. У большинства больных с клинически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий имеются легкие и умеренно выраженные когнитивные расстройства, что свидетельствует о важности проведения нейропсихологического скрининга для раннего выявления когнитивных и неврологических нарушений у таких больных.

Актуальность. Наследственная патология соединительной ткани – наиболее частая генетическая аномалия. Слабость соединительной ткани при этой группе заболеваний выражается не только в гипермобильности суставов, но и в поражении других органов и систем, в том числе сосудов. При наследственных заболеваниях соединительной ткани выявляют аневризмы артерий головного мозга, патологическую извитость этих сосудов, которая может быть фактором риска развития инсульта.

Цель – изучить частоту патологических извитостей брахиоцефальных сосудов у больных, перенесших ишемический инсульт, а также эффективность вторичной профилактики инсульта у таких больных.

Материал и методы. Обследованы 172 взрослых больных ишемическим инсультом. Неврологический дефицит оценивали с использованием шкалы тяжести инсульта Национального института здоровья CША (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) и модифицированной шкалы Рэнкина. Аномалипрецеребральных артерий выявляли при помо- щи ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. При диагностике патологии соединительной ткани использовали клинико-генеалогический анализ, дерматоглифическое исследование, балльную оценку гипермобильности суставов (шкала Бейтона).

Результаты. У больных ишемическим инсультом в 47% случаев выявлена патологическая извитость прецеребральных артерий. При скрининге 25 таких пациентов у трети обнаружено поражение соединительной ткани (у 2 – синдром Элерса – Данло, 2 – дисплазия соединительной ткани, 4 – легкие признаки заинтересованности соединительной ткани в виде гипермобильности суставов 1–2 балла). У пациентов без синдромальной наследственной патологии выявлены дерматоглифические особенности: дистальное смещение осевого ладонного трирадиуса, повышение частоты узоров на коже возвышения большого пальца, снижение частоты узоров на коже возвышения мизинца, повышение частоты простых пальцевых узоров (А и Т), снижение частоты сложных узоров – завитков (W), снижение ладонного и пальцевого гребневого счета. При проведении вторичной профилактики инсульта препаратами антиагрегантного, антигипертензивного и гипохолестеринемического действия отмечена зависимость ее результата от соблюдения пациентами врачебных рекомендаций. Отношение шансов развития повторного инсульта в группах, регулярно принимавших препараты и отказавшихся от их приема, составило 0,116 для антиагрегантной терапии (p < 0,05) и 0,043 для антигипертензивной терапии (p < ,005).

Заключение. Дисплазия соединительной ткани может приводить к развитию извитостей прецеребральных артерий и выступает как дополнительный фактор риска инсульта. Традиционная антиагрегантная, антигипертензивная и гипохолестеринемическая профилактика инсульта эффективна у больных с извитостями прецеребральных артерий, но ее результат зависит от комплаентности пациентов.

Актуальность. Поскольку проведение системной тромболитической терапии показано не более 10% больных с ишемическим инсультом, поиск методов лекарственной помощи в рамках базисной терапии инсульта представляется актуальной проблемой неврологии.

Цель – изучение эффективности применения мельдония у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы. Проведено обследование 114 пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне. Основную группу составили 70 пациентов, получавших в составе базисной терапии мельдоний (Милдронат). Препарат вводили ежедневно внутривенно капельно по 10 мл 10% раствора в течение 10 дней, а затем перорально по 250 мг в течение 2–3 недель. В контрольную группу вошли 40 пациентов, получавших только базисную терапию. По половозрастным характеристикам, тяжести инсульта и степени нарушения функций различий между группами не было.

Результаты. У пациентов, получавших в дополнение к базисной терапии ишемического инсульта мельдоний, отмечено статистически значимое более выраженное снижение неврологического дефицита, оцененное по шкале NIHSS, по сравнению с пациентами из группы контроля (3,1 ± 0,1 и 2,6 ± 0,17 балла соответственно, p < 0,05), а также увеличение уровня дееспособности по модифицированной шкале Рэнкина (1,3 ± 0,03 и 1,07 ± 0,07, p < 0,01) и увеличение уровня двигательной активности по индексу мобильности Ривермид (3,6 ± 0,17 и 2,9 ± 0,25, p < 0,05).

Заключение. Выявлен положительный результат от включения мельдония в комплекс лекарственной терапии больных с ишемическим инсультом, что выразилось в снижении уровня неврологического дефицита, повышении уровня двигательной и повседневной активности.

Актуальность. При начальных проявлениях болезни Паркинсона большое значение наряду с двигательными расстройствами имеют немоторные нарушения, в том числе аффективные и когнитивные. Некоторые из них, дебютируя раньше двигательных нарушений, оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациентов.

Цель – оценить распространенность и выраженность аффективных и когнитивных нарушений на ранних стадиях болезни Паркинсона, а также эффективность их коррекции с помощью терапии агонистом дофаминовых рецепторов.

Материал и методы. Обследованы 33 пациента с I и II стадиями болезни Паркинсона по Хен – Яру, ранее не получавших фармакотерапии. До лечения, на 1-м, 3-м и 6-м месяцах терапии прамипексолом оценивали выраженность двигательных (шкала UPDRS – Unified Parkinson's Disease Rating Scale), депрессивных (MADRS – Montgomery Asberg Depression Rating Scale) и тревожных (HARS – Hamilton Anxiety Rating Scale) расстройств, а также когнитивных нарушений (Montreal Cognitive Assessment – MoCA, тест «Символы и цифры», таблицы Шульте, красно-черные таблицы Горбова).

Результаты. У пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона наблюдались субдепрессивные расстройства, умеренные тревожные нарушения, легкие когнитивные нарушения, носившие нейродинамический характер и проявлявшиеся преимущественно в виде нарушений отсроченного воспроизведения информации и расстройств внимания. Терапия прамипексолом уменьшала выраженность депрессивных (-82%) и тревожных (-74%) нарушений. Наблюдалось улучшение когнитивных функций, что выражалось в увеличении объема отсроченного воспроизведения информации (+34%), повышении эффективности работы (+31%), уменьшении времени на переключение (-38%) и распределение (-33%) внимания, однако при этом значения возрастной нормы не достигались.

Заключение. Уже на начальных этапах болезни Паркинсона отмечаются не только двигательные, но и аффективные и нейродинамические когнитивные нарушения. Фармакотерапия прамипексолом оказалась эффективной в коррекции двигательных и нейропсихиатрических расстройств у больных с I–II стадией болезни Паркинсона по шкале Хен – Яр.

Актуальность. Фотогемотерапия в сочетании со стандартной терапией способна увеличивать эффективность лечения бронхиальной астмы. Однако влияние квантовой гемотерапии на иммунные патогенетические механизмы заболевания мало изучено.

Цель – оценить влияние фотогемотерапии синим и красным светом на иммунологические показатели крови у больных бронхиальной астмой.

Материал и методы. Четыреста восемьдесят больных, поступивших в стационар с легкими (44,5%) и тяжелым (55,5%) обострением персистирующей бронхиальной астмы среднетяжелого течения, были рандомизированно распределены в основную группу (n = 250), в которой наряду с традиционными методами лечения использовали фотогемотерапию синим (n = 220) или красным (n = 30) светом, и в контрольную группу (n = 230), получавшую стандартное лечение. До и после лечения проводили иммунологическое обследование, включавшее фенотипирование лимфоцитов (субпопуляции) – CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56; оценку фагоцитарной активности лейкоцитов; определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); исследование иммуноглобулинов класса E (IgE), G (IgG), M (IgM) и A (IgA).

Результаты. На фоне комплексной терапии по сравнению с показателями до лечения у пациентов опытной группы отмечено достоверное увеличение содержания СD3+- лимфоцитов (с 32,34 ± 2,28 до 60,73 ± 0,67%) и их иммунорегуляторных субпопуляций – СD4+- клеток хелперов (с 17,94 ± 2,01 до 38,55 ± 0,72%) и СD8+-клеток супрессоров (с 17,38 ± 1,98 до 27,6 ± 0,48%), а также тенденция к снижению СD16+-клеток киллеров (с 24,55 ± 0,43 до 16,65 ± 0,37%) и увеличение СD19+ В-клеток (с 25,12 ± 1,12 до 27,15 ± 0,45%), уменьшение IgE (с 68,3 ± 0,51 до 60,2 ± 0,61%) и ЦИК (с 54,5 ± 1,22 до 40,3 ± 0,12%). В контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению количества СD3+- лимфоцитов (59,83 ± 0,7 и 59,27 ± 0,715%) и СD4+-клеток хелперов (38,8 ± 0,5 и 38,41 ± 0,64%), нормальный уровень СD8+-клеток супрессоров (28,12 ± 0,58%), а также тенденция к снижению СD16+-клеток киллеров (28,2 ± 0,6 и 26 ± 0,57%) и увеличение СD19+ В-клеток (29,22 ± 0,6 и 29,47 ± 0,58%), уменьшение IgE (68,8 ± 0,91 и 55,2 ± 0,55%) и ЦИК (49,2 ± 0,9 и 45,3 ± 1,05% соответственно). Анализ цитокинового профиля после лечения стандартными методами показал незначительное снижение среднего уровня интерлейкинов (ИЛ) аллергического воспаления (с 90,5 до 88,3 пг/мл для ИЛ-4 и с 68,25 до 67,4 пг/мл для ИЛ-5) наряду с незначительным повышением средней концентрации цитокинов инфекционного воспаления (с 1,81 до 1,85 пг/мл для ИЛ-10 и с 3,72 до 3,89 пг/мл для интерферона-γ (ИФН-γ)). Использование фотогемотерапии приводило к снижению патологически высоких уровней ИЛ-4 почти до нормы (68,55 пг/мл) и проявлению тенденции к снижению концентрации ИЛ-5 (42,1 пг/мл), наблюдалось также достоверное увеличение концентрации ИЛ-10 (3,91 пг/мл) и ИФН-γ (5,23 пг/мл) выше уровня до лечения. Отмечено существенное снижение концентрации IgM у больных тяжелой бронхиальной астмой как до, так и после курса фотогемотерапии синим светом (0,97 ± 0,1 и 0,89 ± 0,2 г/л соответственно). При определении концентрации сывороточного IgG зарегистрировано достоверное ее увеличение после лечения по сравнению с исходным значением у пациентов со среднетяжелой бронхиальной астмой (18,3 ± 2,7 и 11,54 ± 0,8 г/л) и нормализация изначально повышенной концентрации у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой (15,9 ± 4,8 и 18,3 ± 2,7 г/л соответственно).

Заключение. Применение фотогемотерапии имеет выраженное положительное влияние на иммунологические показатели крови у больных бронхиальной астмой. Использование синего света является более эффективным по сравнению с фотогемотерапией красным светом.

 Актуальность. Рассеянный склероз занимает лидирующую позицию среди неврологических заболеваний, приводящих к инвалидизации лиц молодого, трудоспособного возраста. Одним из доступных методов контроля течения и выявления прогрессирования рассеянного склероза является нейропсихологическое тестирование, однако продолжается подбор наиболее показательных тестов и поиск подходов к интерпретации их результатов.

Цель – изучить когнитивные функции у пациентов с рассеянным склерозом в зависимости от активности процесса и выраженности инвалидизации.

Материал и методы. В период ремиссии обследованы 50 пациентов с рассеянным склерозом, 15 из них дополнительно обследованы в период обострения. В качестве нейропсихологического тестирования для оценки состояния внимания, работоспособности, лобных функций и зрительного неглекта в группах проводился компьютерный тест «Выбор фигур». Исследовали зависимость полученных показателей от степени выраженности инвалидизации и стадии заболевания (обострение или ремиссия). Контрольную группу составили 12 здоровых лиц.

Результаты. У пациентов с рассеянным склерозом в сравнении со здоровыми испытуемыми было отмечено увеличение длительности выполнения тестов, снижение усвоения, статистически значимое снижение эффективности работы (p < 0,05). В период обострения выявлено снижение концептуализации (48 ответов по сравнению с 51,5 в период ремиссии); более чем втрое (с 1,3 до 4,4) возросло число фигур, пропущенных в одном поле зрения, что могло косвенно отражать зрительный неглект; отмечено изменение лобных функций в виде тенденции к увеличению числа персеверативных ответов почти вдвое, более частого ухода от категории и нарушени усвоения. Выявлена положительная корреляция между оценкой по расширенной шкале инвалидизации EDSS и эффективностью работы (r = 0,453, p = 0,001), отрицательная корреляция между баллом EDSS и психической устойчивостью (r = 0,4055, p = 0,0035).

Заключение. У пациентов с рассеянным склерозом зарегистрировано изменение скорости и точности выполнения тестов по сравнению с показателями здоровых добровольцев. При обострении заболевания наблюдалось ухудшение показателей по сравнению с таковыми в период ремиссии. Выявлена также обратная взаимосвязь с тяжестью заболевания, оцененной по EDSS. Полученные данные указывают на возможность использования компьютерного теста «Выбор фигур» для динамического контроля у больных рассеянным склерозом.

Приведено описание клинического случая – синдрома грушевидной мышцы у боль-
ного с люмбоишиалгией. Описана техника проведения ботулинотерапии данному
больному под контролем нейровизуализации – рентгеновской компьютерной томо-
графии области таза, что позволило точно осуществить инъекцию ботулотоксина
в глубоко расположенную мышцу. Показана неточность определения места инъек-
ции по наружным ориентирам.

На долю лиц молодого возраста (до 45 лет) приходится 14% всех случаев ишемического инсульта. Одной из причин ишемического инсульта в молодом возрасте выступает изолированный церебральный артериит, обусловленный нейроинфекцией. Автор приводит клинический случай ишемического инсульта у молодого больного с нейросифилисом. Лабораторные данные подтвердили наличие сифилиса, а ликворологическое обследование и клинические данные позволили установить диагноз менинговаскулярного сифилиса. Своевременная диагностика и лечение сифилитической инфекции позволяют избежать прогрессирования нейросифилиса, в том числе его паренхиматозных форм.