№ 35 (2014)

Актуальность. Ключевую роль в  патогенезе инфекционно-иммунного миокардита (ИИМ) играют аутоантитела против антигенных детерминант миокарда и  соответствующие клоны аутореактивных Т-клеток, выступающие в  роли основных факторов повреждения сердечной мышцы. Центральное место в  механизмах им-мунорегуляции при миокардите отводится балансу основных субпопуляций хелперных Т-лимфоцитов и регуляторных Т-клеток, а также продуцируемых ими цитокинов. Цель  – изучить количественные параметры и  особенности функционального состояния основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови больных ИИМ и миокардитическим кардиосклерозом (МК). Материал и  методы. В  исследовании приняли участие 35  больных ИИМ и  39  больных МК. У  17  больных ИИМ отмечались выраженные симптомы сердечной недостаточности (СН)  – III  функциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), у 18 пациентов с ИИМ признаки СН отсутствовали или были умеренно выражены (0–II ФК по NYHA). У  18  больных МК симптомы СН отсутствовали, а  у  21  пациента выявлялись незначительные признаки СН (I ФК по NYHA). Контрольную группу составили 10 условно здоровых лиц. Исследование популяционного и  субпопуляционного состава и  активационных маркеров лимфоцитов периферической крови проводили методом четырехцветной лазерной проточной цитометрии c использованием прибора FACSCalibur и  соответствующих моноклонал ных антител (Becton Dickinson, США). Результаты. Воспалительные заболевания миокарда характеризуются изменениями как врожденного, так и  адаптивного иммунитета. При ИИМ и  МК выявлено значительное уменьшение числа NKT-лимфоцитов, не зависящее от выраженности симптомов СН и  продолжительности заболевания. Количественные особенности Т-клеточного иммунитета проявлялись преимущественно изменением доли CD3+CD4+-клеток и  зависели от сроков заболевания и  выраженности симптомов СН. Число В-лимфоцитов у  больных ИИМ оказалось повышенным. Признаки иммуноактивации выявлялись у больных как ИИМ, так и МК, однако у пациентов с МК их выраженность была существенно меньше. Прирост экспрессии раннего активационного маркера CD25 отмечен впервые 2 недели от начала заболевания в группе больных ИИМ. В последующем, к концу 1-го месяца и на 2-м месяце от начала заболевания, регистрировали прирост числа Т- и  не-Т-лимфоцитов с  признаками поздней активации, выявляемой по экспрессии антигена HLA-DR. Паттерн активационных маркеров различался у  пациентов с  разной степенью выраженности симптомов СН. Прирост экспрессии маркера апоптоза CD95 наблюдался во всех группах больных ИИМ и МК, при этом наибольших значений этот показатель достиг у больных ИИМ в конце 1-го месяца от начала заболевания. Заключение. Нарушения противоинфекционного иммунитета и  механизмов самоограничения иммунных реакций играют важную роль в  возникновении и  прогрессировании поражений миокарда воспалительной природы.

В статье-лекции описаны наиболее рас- пространенные психические нарушения у  больных пожилого возраста, страдающих сочетанной соматической и  психической патологией. Даны практические рекомендации врачам-интернистам по ведению таких больных.

Синдром Рейно широко распространен в популяции: его частота составляет в среднем 3–5%. Он подразделяется на первичный, с  дебютом преимущественно в  детском и  подростковом возрасте, и  вторичный, развивающийся в  более старшей возрастной группе. Вторичный синдром Рейно ассоциируется с  системными ревматическими заболеваниями, эндокринной и  гематологической патологией, отдельными инфекциями. Он также может быть обусловлен экзогенными факторами. В  этой связи данное состояние часто встречается в  практике ревматологов, педиатров, инфекционистов, гематологов и  врачей других специальностей. В  лекции подробно излагаются современные подходы к  диагностике и  дифференциальной диагностике синдрома Рейно.

В статье с  позиции доказательной медицины рассматривается применение сердечных гликозидов в  лечении хронической сердечной недостаточности, пароксизмальных тахиаритмий, а также для контроля частоты сокращений желудочков при постоянной форме фибрилляции предсердий. С  учетом результатов современных клинических исследований показана возможность замены сердечных гликозидов препаратами групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина  II, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, β-адреноблока- торов с целью уменьшения риска токсического действия гликозидов, а  в  некоторых случаях и улучшения прогноза заболевания и качества жизни.

Рассмотрено влияние различных микроорганизмов на клиническое течение инфекционного эндокардита. Отмечено частое выявление стафилококкового агента в качестве этиологического фактора. Стрептококки утеряли свое прежнее значение в  происхождении заболевания, но при этом продолжают оставаться довольно частой его формой. Приведены бактерицидные препараты, тропно влияющие на основные формы инфекционного эндокардита; указаны их дозировки, комбинации, побочные эффекты. Описаны нередко встречающиеся у  пациентов с  инфекционным эндокардитом кардиальные и  внекардиальные осложнения, требующие коррекции.

Актуальность. Саркоидоз относится к  воспалительным гранулематозным заболеваниям неизвестной этиологии. Наиболее часто в  процесс вовлекаются легкие и  внутригрудные лимфоузлы. В  связи с  необходимостью оценивать течение воспалительного процесса большое значение приобретает вопрос выделения критериев активности заболевания. В клинической практике с этой целью широко используют показатель лимфоцитоза жидкости бронхоальвеолярного лаважа (жБАЛ) и  уровень неоптерина крови, однако надежность этих методов для мониторинга текущего воспаления при саркоидозе может оказаться недостаточно высокой. Цель  – оценить надежность показателя лимфоцитоза жБАЛ и  уровня неоптерина крови в качестве характеристик активности текущего воспалительного процесса у  больных саркоидозом органов дыхания. Материал и методы. У 111 больных саркоидозом органов дыхания проводили исследование показателя лимфоцитоза жБАЛ и  уровня неоптерина крови. У 39 пациентов была первая рентгенологическая стадия саркоидоза, у  57−вторая, у  15−третья. У  28 пациентов сравнивали уровень лимфоцитов в порциях жБАЛ, взятых из разных сегментов одного легкого. Полученные данные сопоставляли с  результатами функциональных исследований, рентгенологической стадией болезни и  изменениями легочной паренхимы при компьютерной томографии. Результаты. Показатель лимфоцитоза жБАЛ был связан с  уровнем неоптерина плазмы крови (r=0,26, p=0,027), значением форсированной жизненной емкости легких (r=-0,24, p=0,04) и не зависел от рентгенологической стадии болезни. У 43% пациентов выявлялось существенное (от 5 до 23%) различие относительного числа лимфоцитов в порциях жБАЛ, взятых из разных долей одного легкого. У  40% пациентов с  признаками активности текущего воспаления значения неоптерина не превышали норму. Заключение. Неравномерность воспалительного процесса в  легочной ткани при саркоидозе оказывает существенное влияние на выраженность лимфоцитоза жБАЛ, получаемой из разных отделов легкого. Мониторирование показателя лимфоцитоза жБАЛ и уровня неоптерина плазмы крови не может служить надежным ориентиром для оценки динамики воспалительного процесса при саркоидозе.

Актуальность. Несмотря на огромное количество публикаций, посвященных изучению экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов периферической крови при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), до сих пор не разработан алгоритм, позволяющий однозначно интерпретировать получаемые результаты и  найти патогенетически обоснованное лечение. Цель – оценить роль цитотоксических лимфоцитов в поддержании воспаления при ХОБЛ. Материал и  методы. Состояние иммунной системы исследовали на примере содержания в  крови цитотоксических Т-лимфоцитов и  NK-клеток у  37 больных ХОБЛ среднетяжелого течения на стадиях обострения и  ремиссии и у 24 здоровых доноров, составивших группу сравнения. Методами непрямой иммунофлюоресценции определяли относительное и абсолютное содержание в  крови лимфоцитов, экспрессирующих антигены CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD23, CD25, CD54, CD71, CD72, HLA-DR, CD95, мембранные иммуноглобулины M (mIgM) и G (mIgG). Результаты. У больных ХОБЛ наблюдалось существенное увеличение содержания в  крови цитотоксических лимфоцитов независимо от стадии заболевания (р < 0,001). В  период обострения ХОБЛ в  сыворотке крови больных существенно увеличивалось количество CD4, CD8, CD20, CD72, NК-клеток, mIgM и mIgG, вне обострения нормализовался уровень CD20 и  CD72, однако количество остальных цитотоксических клеток оставалось высоким, что поддерживало воспаление и прогрессирующее повреждение ткани легких и бронхов. Заключение. Выявленные изменения, по-видимому, являются отражением чрезмерной стимуляции Т-клеточного звена иммунной системы у больных ХОБЛ в периоды как обострения, так и ремиссии, а относительное снижение общего количества Т-лимфоцитов свидетельствует о  неспецифическом, то есть неинфекционном воспалительном процессе у  этих пациентов. Высокий цитотоксический потенциал иммунной системы, который и  вызывает повреждение легочной ткани, способствует развитию пневмосклероза и эмфиземы.

Актуальность. Противовоспалительное и  иммуномодулирующее действие фотогемотерапии подтверждено при миокардитах, хронической обструктивной болезни легких, ряде аутоиммунных и  других заболеваний. Существуют единичные работы об использовании этого метода у  больных бронхиальной астмой (БА). Цель  – оценить влияние фотогемотерапии синим и  красным светом на клиническое течение БА. Материал и методы. 480 больных, поступивших в  стационар с  легким (44,5%) и  тяжелым (55,5%) обострением персистирующей БА средней тяжести, были рандомизированно распределены в  опытную группу (n = 250), в  которой наряду с  традиционными методами лечения обострения БА использовали фотогемотерапию синим (n = 220) или красным (n = 30) светом, и  в  контрольную группу (n = 230), в  которой пациенты получали стандартное лечение. Фотогемотерапия синим (cветодиодный аппарат Солярис) и  красным (гелий-неоновый лазер) светом проводилась по следующей схеме: длительность процедуры – 30 минут, количество сеансов – от 5 до 7 через 2–3 дня. Результаты. У  больных с  обострением БА, леченных с использованием фотогемотерапии, по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию, происходила более быстрая выраженная положительная динамика клинических симптомов по общему астма-счету, достигавшая максимальных значений на 7–10-й день при легком обострении и на 10–14-й – при тяжелом. При этом терапевтический эффект в  случае применения фотогемотерапии синим светом оказался выше, чем в  группе больных, получавших лечение красным светом. Период трехлетнего наблюдения подтвердил эффективность фотогемотерапии в достижении контроля БА: полный контроль над заболеванием отмечался в 1,3 раза чаще, а количество госпитализаций в течение года было на 34,8% меньше, чем в группе получавших стандартную терапию. Заключение. Применение фотогемотерапии синим и красным светом имеет выраженное положительное влияние на клиническое течение БА, что проявляется ускорением наступления ремиссии, сокращением сроков и  частоты госпитализации.

Цель  – определить частоту отдельных видов аритмий и  нарушений проводимости сердца в  российской популяции больных системной склеродермией (ССД) по данным стандартной и суточной электрокардиографии (ЭКГ) и оценить корреляции этих изменений с  клиническими параметрами заболевания. Материал и  методы. В  исследование были включены 80 больных ССД и 60 сопоставимых с  ними по полу и  возрасту условно здоровых лиц, составивших контрольную группу. Всем участникам исследования проводили стандартную ЭКГ в покое и суточное холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. Результаты. При стандартной ЭКГ у  больных ССД нарушения ритма определялись в  14  (17,5%) случаях, в  том числе синусовая аритмия  – у  2  больных и  экстрасистолия  – у  13  (16%). Частота наджелудочковой и  желудочковой экстрасистолии составила 5  (6%) и 7 (9%) случаев соответственно; в 1 наблюдении отмечалось сочетание наджелудочковых и  желудочковых экстрасистол. У  9  (11%) больных ССД выявлялись ЭКГ-признаки очагового фиброза миокарда различной локализации. ХМ ЭКГ показало высокую частоту наджелудочковых и  желудочковых экстрасистол, которые выявлялись у  40 и  65%  больных ССД соответственно. Частота и  выраженность аритмий сердца у  больных ССД была достоверно больше, чем в контрольной группе. У 36% больных отмечаются потенциально опасные в отношении раз- вития злокачественной аритмии и  внезапной сердечной смерти желудочковые экстрасистолы высокой градации. Заключение. Нарушения ритма и проводимости сердца развиваются у  большинства больных ССД. Стандартная ЭКГ не отражает истинную частоту аритмий сердца у  больных ССД. Суточное ХМ ЭКГ является обязательным методом обследования больных ССД и  контроля эффективности лечения.

Интегративная медицина  – перспективная модель современного подхода к  обследованию и  лечению обширного контингента больных, находящихся в  сфере ответственности и взаимодействия специалистов психосоматического направления и соматопсихиатрии. В России до настоящего времени опыт такого взаимодействия фрагментарен и отражает инициативы отдельных коллективов. Вместе с тем накапливаются убедительные данные в пользу общих механизмов развития ряда соматических заболеваний и психических расстройств.