Том 51, № 4 (2023)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Причины отсутствия тромбоцитопении у пациентов с циррозом печени и тромбозом воротной вены: исследование «случай – контроль»
Аннотация
Обоснование. Осложнения цирроза печени (ЦП) – тромбоцитопения и тромбоз воротной вены (ТВВ) – имеют сходные патогенетические механизмы. Однако данные о взаимосвязи между ТВВ и содержанием тромбоцитов у пациентов с ЦП неоднозначны.
Цель – изучить у пациентов с ЦП и ТВВ факторы, влияющие на содержание тромбоцитов.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование «случай – контроль». В группу «Случай» включены 114 пациентов с ЦП различной этиологии и впервые выявленным ТВВ, не обусловленным инвазией гепатоцеллюлярным раком. Из базы данных пациентов с ЦП без ТВВ в группу «Контроль» методом стратифицированной рандомизации по полу, возрасту и этиологии ЦП отобрано 228 пациентов. Пациенты в обеих группах разделены на подгруппы в зависимости от наличия/отсутствия тромбоцитопении (< 150 × 109/л / ≥ 150 × 109/л). Проанализирована этиология ЦП, выраженность портальной гипертензии (асцит, печеночная энцефалопатия, варикозное расширение вен пищевода/желудка и кровотечения из них, длинник селезенки, диаметр воротной вены), лабораторные параметры (содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, концентрация гемоглобина, общего белка, альбумина, общего билирубина, фибриногена, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, протромбин); определена частота впервые выявленных злокачественных опухолей. Вычислены отношения шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (ДИ), построены модели логистической регрессии; рассчитана точность модели, вычислена площадь под ROC-кривой – AUС.
Результаты. Различий по степени выраженности тромбоцитопении между группами «Случай» и «Контроль» не установлено: тяжелую степень имели 15,8% (18 пациентов) vs 13,6% (31 пациент), р = 0,586; среднюю – 41,2% (47 пациентов) vs 46,1% (105 пациентов), р = 0,398; легкую – 31,6% (36 пациентов) vs 24,5% (56 пациентов), р = 0,168. Доля пациентов без тромбоцитопении в группе «Случай» составила 11,4% (13 пациентов), в группе «Контроль» – 15,8% (36 пациентов), разница между группами незначима (p = 0,276). В подгруппах пациентов без тромбоцитопении, как в группе «Случай», так и в группе «Контроль», частота алкогольной этиологии ЦП, содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и концентрация фибриногена были статистически значимо выше (р < 0,05), чем в подгруппах пациентов с тромбоцитопенией. В модель, построенную на исход «отсутствие тромбоцитопении», в группе «Случай» включены содержание лейкоцитов, концентрация гемоглобина и альбумина, наличие впервые выявленных злокачественных опухолей (точность модели 90,4%, AUC 0,873), в группе «Контроль» – содержание нейтрофилов и длинник селезенки (точность модели 86,4%, AUC 0,855). При одновременном обнаружении ТВВ и содержании тромбоцитов ≥ 150 × 109/л ОШ для всех впервые выявленных злокачественных опухолей составило 26,3 (95% ДИ 7,37–93,97; р < 0,0001), для впервые выявленного гепатоцеллюлярного рака, не инвазирующего воротную вену, – 17,42 (95% ДИ 4,84–62,65; р < 0,0001).
Заключение. У пациентов с ЦП частота тромбоцитопении и степень ее выраженности не различаются в зависимости от наличия или отсутствия ТВВ. Отсутствие тромбоцитопении у пациентов с ТВВ ассоциировано с высоким риском выявления злокачественных опухолей, прежде всего гепатоцеллюлярного рака.
207-217
Прогрессирование хронической болезни почек после родов у пациенток с хроническим гломерулонефритом
Аннотация
Актуальность. В последние годы исходы беременности у женщин с первичным хроническим гломерулонефритом (ХГН), несмотря на повышенную частоту осложнений и преждевременных родов, внушают оптимизм. Однако влияние беременности на прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) при гломерулонефрите остается недостаточно изученным.
Цель – изучить влияние беременности на прогрессирование ХБП в послеродовом периоде у пациенток с первичным ХГН.
Материал и методы. Исследование было наблюдательным продольным. В основную группу включены 40 пациенток с первичным ХГН и ХБП 1–3б стадий, у которых произошло 40 родов с января 2009 по ноябрь 2022 г. В группу сравнения включили 35 пациенток с первичным ХГН, не имевших беременностей на фоне ХБП. В динамике оценивали уровень сывороточного креатинина и расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ), фиксировали достижение ХБП 5-й стадии.
Результаты. Скорость снижения СКФ в основной группе составила -4,6 [-8,0; -2,5] мл/мин/1,73 м2 в год, в контрольной -1,8 [-5,8; +1,5] мл/мин/1,73 м2 в год (p = 0,056), при этом у женщин после осложненной беременности (преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, нарастание протеинурии, ухудшение течения артериальной гипертензии, острое повреждение почек) темп снижения СКФ составил -6,4 [-13,4; -3,5] мл/мин/1,73 м2 в год и был выше, чем у женщин группы сравнения (p = 0,042). Значимых различий выживаемости без снижения СКФ на 30%, 50% и без достижения терминальной ХПН между основной и контрольной группами не наблюдалось, однако выживаемость без терминальной ХПН была хуже у пациенток с осложненной беременностью в сравнении как с группой контроля (p = 0,022), так и с пациентками с неосложненными беременностями (p = 0,009).
Пятой стадии ХБП достигли 11 из 40 пациенток в основной группе, 3 из 35 – в контрольной. Срок наблюдения от момента родов до достижения ХБП 5-й стадии составил 4,83 [2,08; 7,07] года. Среди женщин, достигших терминальной ХПН после родов, было значимо больше пациенток с ХБП 3-й стадии, протеинурией ≥ 1 г/сут в период гестации, исходной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией во время беременности, преэклампсией, острым повреждением почек, родами до 37 недель гестации, чаще требовалось лечение новорожденных в реанимационном отделении и чаще наблюдался неблагоприятный исход беременности.
Заключение. Ренальная выживаемость значимо не различалась у пациенток с первичным ХГН, имевших и не имевших беременностей, однако осложненная беременность увеличивала скорость снижения функции почек.
218-226
Пегилированный интерферон в терапии хронического гепатита дельта – опыт реальной клинической практики
Аннотация
Обоснование. Широкая распространенность инфекции, вызванной вирусом гепатита дельта (ВГD), в Республике Дагестан, значительно превышающая аналогичный показатель в европейской части Российской Федерации, а также ограниченный выбор терапевтических возможностей определили необходимость анализа накопленного опыта проведения интерферонотерапии в реальной клинической практике для дальнейшего выбора возможных схем лечения.
Цель – оценка эффективности пегилированного интерферона альфа (Пег-ИФН-α) у пациентов с хроническим гепатитом дельта (ХГD) в реальной клинической практике.
Материал и методы. В ретроспективном исследовании анализировали эффективность, безопасность и переносимость Пег-ИФН-α у 34 пациентов с ХГD, проживающих в Республике Дагестан. На 24-й и 48-й неделях терапии, а также через 48 недель после ее завершения проводили определение основных вирусологических (антитела к ВГD (анти-ВГD), РНК ВГD и ДНК ВГB), биохимических (уровень аланинаминотрансферазы) параметров, динамики плотности печени при эластометрии; оценивали клинические параметры: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, функцию щитовидной железы.
Результаты. Применение Пег-ИФН-α в течение 48 недель приводило к достижению вирусологического ответа, определяемого как снижение концентрации РНК ВГD более чем на 2 lg копий/мл, у 32% (11/34) пациентов. Устойчивый вирусологический ответ, определяемый как недетектируемая РНК ВГD через 48 недель после окончания терапии, не наблюдался ни в одном случае. На фоне интерферонотерапии у пациентов отмечали снижение плотности печени, в среднем на 4,1 кПа через 48 недель терапии. Нормализацию активности аланинаминотрансферазы через 48 недель лечения наблюдали у 59% (20/34) пациентов, однако устойчивый биохимический ответ не был достигнут ни у одного из них. Возникновение серьезных нежелательных явлений тяжелой и умеренной степени, приведших к отмене терапии, отмечалось в 12% (4/34) случаев.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о низкой эффективности монотерапии Пег-ИФН-α для лечения ХГD у дагестанских пациентов. Необходимы дальнейшие исследования по уточнению оптимальных режимов интерферонотерапии, поиску предикторов ответа на лечение и оценке влияния схем лечения с участием интерферонов на риск печеночных осложнений, клинические исходы и выживаемость пациентов. Однако наиболее очевидным решением проблемы терапии ХГD представляется разработка и внедрение безынтерфероновых схем лечения.
227-235
Результаты практического применения глекапревира/пибрентасвира для лечения хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С генотипов 1 и 3, у подростков 12– 17 лет в Московской области
Аннотация
Актуальность. Первые препараты прямого противовирусного действия для лечения подростков с хронической инфекцией вируса гепатита C (ВГC) были одобрены сравнительно недавно – в 2017 году в мире и в 2019 году в России. В настоящее время во всем мире лечение получает лишь незначительное число подростков; в Российской Федерации – не более 9–15%. Pезультаты практического применения различных схем препаратов прямого противовирусного действия у подростков 12–17 лет могут быть полезны для формирования политики местных систем здравоохранения.
Цель – оценить эффективность и безопасность фиксированной комбинации глекапревира и пибрентасвира (ГЛЕ/ПИБ) у подростков 12–17 лет с инфекцией ВГС генотипов (GT) 1 и 3 в Московской области.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы результаты лечения 32 подростков (распределение по гендерному признаку – 1:1), получавших лечение инфекции ВГC (GT1 – 49,9% случаев, GT3 – 53,1%; фиброз F1 по шкале METAVIR – 37,5% пациентов, F2 – 9,4%) с применением ГЛЕ/ПИБ в течение 2019–2022 гг. по Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Московской области. Курс лечения составил 8 недель (без опыта лечения, n = 31) и 16 недель (перелечивание после безуспешного применения интерфероновой схемы, n = 1). Информация извлечена из карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и из выписок из карт дневного стационара. Сопутствующие заболевания диагностированы у 75% подростков.
Результаты. На 4-й неделе терапии ГЛЕ/ПИБ рибонуклеиновая кислота ВГС не обнаруживалась у 90,6% (95% доверительный интервал (ДИ) 75,0–98,0) пациентов, уровень аланинаминотрансферазы достиг референсного интервала у всех пациентов (100%). Частота устойчивого вирусологического ответа через 12 недель терапии составила 96,9% (95% ДИ 83,8–99,9), в том числе у пациентов с GT1 – 100% (95% ДИ 78,2–100) и GT3 – 94,1% (95% ДИ 71,3–99,9). Через 24 недели после окончания курса ГЛЕ/ПИБ частота фиброза печени по шкале METAVIR снизилась с 46,9 до 12,5% (р < 0,001). Отсутствие ответа на ГЛЕ/ПИБ у одного пациента с ВГС GT3а, по-видимому, объясняется пропуском приема препарата. Нежелательные явления, связанные с ГЛЕ/ПИБ (головная боль, утомляемость, тошнота, диарея), регистрировали редко – в 9,4% (95% ДИ 1,9–25,0) случаев; не связанные с приемом препарата (симптомы острой респираторной вирусной инфекции) – у 15,6% (95% ДИ 5,3–32,8) пациентов. Все нежелательные явления были легкими, возникали на 2–3-й неделе лечения и не требовали дополнительной фармакологической коррекции.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности терапии ГЛЕ/ПИБ для лечения хронической инфекции ВГС у подростков 12–17 лет и могут быть использованы местными системами здравоохранения для выбора наиболее удобных для детей пангенотипных схем лечения.
236-245
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Диагностика неорганных забрюшинных опухолей с позиции рентгенолога: клиническое наблюдение гигантской внутримышечной гемангиомы у пациента 23 лет
Аннотация
Первичные неорганные забрюшинные опухоли представляют собой гетерогенную группу новообразований с частотой от 0,02 до 1%. Pезультаты медицинской визуализации таких опухолей, как правило, неоднозначны в силу их многообразия и схожей лучевой семиотики злокачественных и доброкачественных вариантов. В статье описан редкий случай диагностики и лечения пациента с одной из разновидностей неорганных забрюшинных опухолей – гигантской внутримышечной гемангиомой.
Пациент мужского пола 23 лет обратился с жалобами на эпизодически возникающие боли в правой паховой области в течение 7–8 лет. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии было выявлено объемное новообразование (145 × 125 × 125 мм), локализованное в туловище, малом тазу и распространяющееся на правое бедро. По структуре оно было выраженно неоднородным и содержало кальцинаты, жировую ткань, мягкотканный и сосудистый компоненты. Образование демонстрировало гетерогенное накопление введенного контрастного вещества, с преимущественным накоплением в отсроченную фазу исследования. Проведено хирургическое вмешательство – резекция опухоли. По результатам гистологического исследования был установлен диагноз внутримышечной гемангиомы.
Редкие неорганные забрюшинные опухоли всегда представляют определенную трудность при интерпретации результатов медицинской визуализации. Поскольку различные их варианты обладают схожей рентгенологической семиотикой, дифференциальная диагностика зачастую невозможна. В этой связи основной диагностической задачей должна стать точная локализация образования, обнаружение сосудов, питающих опухоль, и оценка изменений прилежащих тканей.
246-252
Клинический случай гангренозной пиодермии – тяжелого внекишечного проявления болезни Крона
Аннотация
Гангренозная пиодермия – редкий нейтрофильный дерматоз, который ассоциируется с рядом иммуноопосредованных заболеваний, наиболее часто – с воспалительными заболеваниями кишечника и ревматоидным артритом. Несмотря на значительные успехи в терапии воспалительных заболеваний кишечника, в рутинной медицинской практике остается нерешенной проблема мультидисциплинарного ведения пациентов с внекишечными манифестациями. В статье приведено клиническое наблюдение пациентки 32 лет, у которой развилось жизнеугрожающее внекишечное проявление болезни Крона – гангренозная пиодермия. Поздняя диагностика болезни Крона, недооценка активности воспаления в кишечнике и, соответственно, отсутствие патогенетического лечения стали причинами возникновения гангренозной пиодермии и ее бесконтрольного течения. Несвоевременная оценка кожной гнойной раны как внекишечного проявления болезни Крона привела к отсрочке необходимого иммуносупрессивного лечения. Пациентке потребовалось проведение интенсивного курса системных глюкокортикостероидов, быстрое подключение терапии ингибитором фактора некроза опухоли альфа и хирургическое лечение – циркулярная аутодермопластика.
253-258