Том 50, № 4 (2022)

Цель – оценить уровень экспрессии микроРНК в сыворотке пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, в зависимости от осложнений послеоперационного периода (наличия или отсутствия полиорганной недостаточности – ПОН).

Материал и методы. В группу исследования вошли 87 пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. Первую группу составили пациенты, не имевшие осложнений (n = 51), 2-ю – пациенты с развитием ПОН (n = 36). У всех пациентов проводился сбор крови в двух временных точках: до операции и спустя 36–48 часов после операции. Для исследования отобраны следующие микроРНК: hsa-miR-486-5p (478128_miR), hsa-miR-191-5p (477952_miR), hsa-miR-192-5p (478262_miR), hsa-miR-146a-5p (478399_miR), hsa-miR-26a-5p (477995_miR), hsa-miR-30d-5p (478606_miR), hsa-miR-23a-3p (478532_miR), hsa-miR-320a-5p (481049_miR). Нормализацию результатов полимеразной цепной реакции выполняли при помощи hsa-miR-16-5p (4427975).

Результаты. Up-регулирующие микроРНК. В обеих группах отмечено статистически значимое увеличение экспрессии микроРНК miR-486-5p в послеоперационном периоде по сравнению с исходными показателями: медиана [верхний; нижний квартили] для 1-й группы была до операции 41,83 [19,86; 74,6] и после операции 940 [434,7; 1212,0]; для 2-й группы – 72,55 [21,37; 100,2] и 492,4 [201,2; 998,0] соответственно; p < 0,001 для обоих сравнений. Повышение экспрессии miR-192-5p в послеоперационном периоде наблюдали как в группе без ПОН (0,39 [0,16; 1,07] до операции против 5,96 [3,74; 10,35] после операции, p = 0,002), так и в группе с ПОН (1,74 [0,45; 3,35] против 17,16 [4,70; 24,96], p = 0,003) со статистически значимым более высоким уровнем экспрессии в послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы (p = 0,028). Аналогичную динамику показали уровни экспрессии miR-30d-5p: в 1-й группе – 1,61 [0,47; 4,36] до операции против 5,03 [2,93; 6,56] после операции, p = 0,002; во 2-й группе – 0,89 [0,32; 4,27] и 6,63 [3,92; 12,82] соответственно, p = 0,0045.

Down-регулирующие микроРНК. Для семейств miR-191-5p и miR-146a-5p наблюдали статистически значимое увеличение экспрессии после операции в 1-й группе (3,85 [1,64; 5,6] против 7,7 [5,48; 9,68], p = 0,021, и 18,1 [6,52; 19,9] против 37,27 [29,13; 47,07], p = 0,016 соответственно) и статистически значимое снижение уровня экспрессии после операции во 2-й группе (3,67 [2,60; 7,61] против 1,66 [0,52; 2,36], p = 0,023, и 14,75 [12,79; 21,77] против 5,96 [2,8; 8,2], p = 0,034 соответственно), показатель послеоперационной экспрессии между группами также статистически значимо различался. В отношении семейств miR-26a-5p и miR-23a-3p отмечена схожая тенденция: группа с неосложненным течением послеоперационного периода характеризовалась практически полным отсутствием какой-либо динамики уровня экспрессии (незначительное повышение показателя), тогда как для группы с наличием ПОН послеоперационный показатель семейства микроРНК был ниже в точке после операции. При этом межгрупповые различия в точке «после операции» были статистически значимыми: для miR-26a-5p показатель в 1-й группе составил 6,79 [3,38; 8,46], во 2-й – 0,26 [0,18; 1,9], p = 0,037; для miR-23a-3p – 14,14 [11,92; 26,63] и 2,0 [1,02; 4,18], p < 0,001.

Заключение. В ходе сопоставления экспрессии микроРНК до оперативного вмешательства мы не нашли статистически значимых различий между группами пациентов без ПОН и с наличием ПОН. При исследовании экспрессии микроРНК в группе без признаков ПОН после операции наблюдали увеличение экспрессии микроРНК, отвечающих как за up-регуляцию (miR-486-5p, miR-192-5p, miR-30d-5p), так и за down-регуляцию (miR-191-5p, miR-146a-5p). Для группы с осложненным течением послеоперационного периода при наличии ПОН динамика up-регулирующих микроРНК характеризовалась увеличением экспрессии (miR-486-5p, miR-192-5p, miR-30d-5p), тогда как для down-регулирующих микроРНК (miR-191-5p, miR-146a-5p) экспрессия статистически значимо снижалась, отличаясь и от группы без ПОН, и от показателей до операции.

Актуальность. Внутрипротоковая чрескожная чреспеченочная щипковая биопсия – общепринятый метод верификации внепеченочной холангиокарциномы, но показатель его чувствительности варьирует от 0 до 94%. В последние годы для диагностики различных онкологических заболеваний активно применяется оптическая когерентная томография (ОКТ).

Цель – определить диагностическую эффективность внутрипротоковой ОКТ-ассистированной щипковой биопсии у больных опухолью Клацкина.

Материал и методы. За период 2013–2021 гг. в ФГБУ «РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова» Минздрава России наблюдали 161 больного с предварительным диагнозом опухоли Клацкина. В ретроспективное исследование включены данные 48 больных, у которых выполнена 51 процедура щипковой биопсии. У 14 (29%) пациентов основной группы биопсию осуществляли с учетом данных ОКТ. Контрольную группу составили 34 (71%) пациента с биопсией без ОКТ.

Результаты. Технический успех процедур был достигнут во всех наблюдениях. В основной группе чувствительность составила 92,3%, в контрольной – 73,3% (p = 0,32), а специфичность – 100 и 85,7% (p = 0,88) соответственно. Злокачественное поражение желчевыводящих путей было выявлено при использовании ОКТ в 13 случаях против 23 в контрольной группе, при этом степень дифференцировки опухоли определена в 64,3% (n = 9) и 48,7% (n = 18) (p = 0,89) случаев соответственно. У пациентов основной группы не зафиксировано нежелательных явлений, связанных с выполнением ОКТ и забором материала. В контрольной группе в 4 из 37 процедур (10,8%) развилась гемобилия, которая была купирована консервативными методами в течение 1 суток без увеличения срока госпитализации.

Заключение. Предварительные результаты исследования свидетельствуют о том, что антеградная эндобилиарная щипковая биопсия – безопасная и высокоинформативная методика. ОКТ-навигация перед забором опухолевого материала увеличивает показатели чувствительности и специфичности диагностики. Это дает возможность индивидуально подходить к выбору химиотерапии. ОКТ представляется перспективной методикой для дифференциальной диагностики стриктур желчных протоков. Требуется проведение дополнительных, больших по объему исследований для внедрения ее в повседневную практику.

Актуальность. Вовлеченность миокарда правого желудочка (ПЖ) при нижнем остром инфаркте миокарда (ОИМ) повышает вероятность осложнений и летальность, определяя важность своевременного выявления данного варианта инфаркта.

Цель – оценить значимость функциональных, биохимических, коронароангиографических и ультразвуковых показателей у пациентов трудоспособного возраста при нижнем ОИМ для выявления поражения ПЖ до и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Материал и методы. В когортное проспективное исследование включен 141 пациент с нижним ОИМ с подъемом сегмента ST (26 женщин в возрасте до 60 лет и 115 мужчин в возрасте до 65 лет), экстренно госпитализированный в Медико-санитарную часть Казанского (Приволжского) федерального университета в 2019–2021 гг. Клинико-анамнестические, биохимические и эхокардиографические показатели пациентов были получены при поступлении и выписке из стационара. Эхокардиографию в двумерном режиме с использованием технологии спекл-трекинг проводили на 5–7-е сутки после ЧКВ. Результаты исследований представлены в виде медианы и 25%–75% квартилей (Ме [Q1; Q3]).

Результаты. По электрокардиографическим признакам 41,8% (n = 59) пациентов с нижним ОИМ вошли в группу с поражением ПЖ. Концентрации биомаркеров поражения миокарда между группами при поступлении не различались (р = 0,31 и p = 0,786 соответственно). Согласно коронароангиографии, инфаркт-связанной артерией была правая коронарная артерия в 100% (n = 59) случаев при поражении ПЖ и в 67,1% (n = 55, р < 0,001) случаев без него. Поражение проксимального отдела в 2,7 раза чаще наблюдали при бивентрикулярном инфаркте, чем при изолированном нижнем (р = 0,013). Во время ЧКВ вовлечение ПЖ значимо повышало вероятность осложнений (в 28 (47,5%) и 18 (22,0%) наблюдениях соответственно, р < 0,001), прежде всего необходимости установки временного электрокардиостимулятора (у 8 (13,6%) и 2 (2,4%) пациентов, р = 0,027). По данным эхокардиографии худшие показатели глобальной и локальной сократимости обоих желудочков были в группе с вовлечением в нижний ОИМ ПЖ: фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) снижалась с 55% [51; 57] до 52% [47; 56] (р = 0,005); глобальная деформация ПЖ − с -15,2% [-18,5; -13,4] до -12,3% [-15,6; -10,6] (р < 0,001); общее количество сегментов с нарушением локальной сократимости возрастало с 2 [1; 3] до 5 [3; 6] (р < 0,001).

Заключение. Проведенное исследование подтверждает, что вовлеченность ПЖ в нижний ОИМ ЛЖ у людей трудоспособного возраста следует верифицировать по изменениям электрокардиографических, биохимических, коронароангиографических и ультразвуковых показателей. Для верификации поражения ПЖ решающее значение до проведения ЧКВ имела регистрация элевации сегмента ST в дополнительных правых грудных (V₃R–V₄R) электрокардиографических отведениях, после ЧКВ – визуализация нарушения локальной сократимости базальных и медиальных нижних сегментов ПЖ по двумерной эхокардиографии и снижения продольной деформации ПЖ по технологии спекл-трекинг.

Мочевая кислота – независимый фактор риска социально значимых болезней, таких как хроническая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек. В обзоре обобщены современные данные о вкладе питания как предположительного модифицируемого фактора в развитие гиперурикемии и подагры. Описаны биохимические механизмы, лежащие в основе гиперурикемии. Представлены данные о влиянии избыточного потребления фруктозы, пуринов, различных типов алкогольных напитков на риск возникновения подагры. Продемонстрировано положительное влияние добавок витамина C, кофе, вишневого сока, отдельных химических элементов (магний, цинк, медь) на концентрацию мочевой кислоты. Показан вклад употребления молочных продуктов c низким содержанием жира, полифенолов, пищевых волокон, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в частоту развития гиперурикемии. Приведенные в обзоре сведения могут быть использованы в клинической практике при составлении индивидуального рациона питания с целью нормализации уровня мочевой кислоты, что позволит минимизировать назначение препаратов, влияющих на синтез мочевой кислоты, и замедлить прогрессирование хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек.

На состояние пациента с акромегалией значительное влияние оказывают не только уровни гормона роста (ГР) и инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа (ИРФ-1), но и такие факторы, как особенности соматотропиномы, степень выраженности основных симптомов акромегалии, наличие сопутствующих заболеваний. После успешного достижения биохимического контроля (целевых значений ГР и/или ИРФ-1) ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с акромегалией может быть сравнима с таковой в общей популяции. Важно избегать терапевтической инерции, добиваться биохимического контроля в кратчайшие сроки, тщательно подбирать лечение сопутствующих заболеваний.

Накопленный опыт ведения пациентов показал, что при принятии терапевтического решения недостаточно опираться только на определение уровней ГР и ИРФ-1, а необходимо проводить унифицированную комплексную оценку состояния пациента. Для решения этой задачи была создана система САГИТ, которая обеспечивает всестороннюю стандартизированную оценку состояния пациентов с акромегалией с учетом клинических симптомов, гормональных показателей, размера опухоли, а также коморбидных заболеваний. В настоящей публикации впервые на русском языке дано описание системы САГИТ. Использование этого инструмента позволяет стандартизировать оценку пациентов, а также проводить сравнение состояния пациентов как из одного центра, так и из разных. Полученная с помощью САГИТ ключевая унифицированная информация может быть основой для принятия быстрого решения о необходимости оптимизации лечения пациента с акромегалией (в том числе маршрутизации в экспертный центр для выбора дальнейшей тактики лечения).

Применение САГИТ рекомендовано к внедрению в клиническую практику мировыми профессиональными сообществами. Целесообразно проведение исследований с участием российских пациентов с акромегалией для определения возможности использования САГИТ в отечественной клинической практике.

Выбор оптимального, наиболее безопасного и физиологического места в сердце для имплантации электрода – вопрос, который решает врач, занимающийся хирургическим лечением нарушений ритма сердца. По данным литературы, методики стимуляции как верхушки, так и иных альтернативных мест в правом желудочке несовершенны. Сегодня прогрессивным направлением в аритмологии считается стимуляция проводящей системы сердца, а именно пучка Гиса. Данный тип относится к физиологичной форме стимуляции, так как при ней вовлечена система Гиса – Пуркинье. Представлен успешный клинический случай имплантации электрода в область проводящей системы сердца с использованием двухкамерного электрокардиостимулятора у пациента 67 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий. Оперативное вмешательство позволило снизить длительность комплекса QRS со 180 до 110 мс. Приведенный клинический пример показывает, что стимуляция проводящей системы сердца позволяет реализовать принципы физиологической стимуляции у пациентов с нарушением предсердно-желудочкового проведения. Методика с использованием двухкамерного электрокардиостимулятора применима в клинической практике.