Том 46, № 7 (2018)

Обзор представляет собой первое систематическое описание самопроизвольного сжатия сгустков крови, известного под названием ретракции, или контракции. Движущая сила этого процесса – сокращение актомиозинового комплекса внутри активированных тромбоцитов. Сократительная сила тромбоцитов передается через фокальные контакты на волокна фибрина, вызывая компактизацию трехмерной фибриновой сети и заключенных в ней эритроцитов. Главными структурными последствиями контракции сгустков крови считаются перераспределение фибрино-тромбоцитарных агрегатов на поверхность сгустка и компрессия эритроцитов в центре сгустка, их деформация с образованием многогранников (полиэдров), названных полиэдроцитами. Наличие морфологических признаков контракции в ex vivo тромбах и тромботических эмболах разной локализации свидетельствует о том, что они претерпевают прижизненную внутрисосудистую контракцию in vivo. Патогенетические последствия контракции тромбов могут быть разными. Так, степень контракции тромба изменяет просвет сосуда и тем самым модулирует локальную гемодинамику в области тромботической окклюзии; сжатие тромба меняет его порозность и проницаемость для фибринолитических ферментов; степень уплотнения может определять риск эмболизации, то есть отрыва тромба. Клинические исследования показали, что в крови больных с (про)тромботическими состояниями, такими как ишемический инсульт, венозный тромбоз, системная красная волчанка, контрактильная способность сгустков существенно угнетена вследствие дисфункции тромбоцитов, обусловленной их хронической гиперактивацией и энергетическим истощением. Контракция сгустков существенно зависит от белкового и клеточного состава крови, в частности, высокий гематокрит и гиперфибриногенемия угнетают контракцию, а активированные моноциты усиливают сокращение тромбоцитов путем экспрессии тканевого фактора и усиления генерации тромбина. Степень нарушения контракции сгустков крови при тромботических состояниях в целом коррелирует с тяжестью заболевания, что указывает на патогенетическое значение контракции. Достоверное снижение степени контракции у пациентов с легочной тромбоэмболией по сравнению с изолированным венозным тромбозом косвенно подтверждает, что менее сжатый тромб более склонен к эмболизации. Это говорит о потенциальном диагностическом и прогностическом значении лабораторного теста на контракцию сгустков крови как признака текущей или угрожающей тромбоэмболии. По совокупности имеющихся данных, контракция сгустков крови и тромбов представляет собой недооцененный и малоизученный процесс, который имеет большое патогенетическое и клиническое значение при тромбозах и предтромботических состояниях различной этиологии.

Актуальность. Сепсис – тяжелое жизнеугрожающее состояние, характеризующееся комплексным нарушением функции внутренних органов и систем, в частности, диcрегуляцией тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

Цель – оценить характер нарушений морфофункционального состояния тромбоцитов при развитии сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности с использованием когерентной интерференционной микроскопии.

Материал и методы. В одноцентровое проспективное обсервационное исследование было включено 78 пациентов, поступивших в стационар с абдоминальным сепсисом, у 40 из них диагностировано развитие синдрома полиорганной недостаточности. Причинами сепсиса у 55 больных был перитонит различной этиологии, у 23 – панкреонекроз в стадии гнойно-септических осложнений. В качестве контрольной группы были привлечены 25 соматически здоровых человек. Для витальной оценки морфофункционального состояния тромбоцитов использовали когерентную интерференционную микроскопию, параллельно анализировали результаты рутинной коагулограммы и агрегатограммы.

Результаты. В группе больных с сепсисом (n = 38) по сравнению с контролем выявлено повышение уровня фибриногена (4,5 ± 1 г/л, p = 0,0001) на фоне незначительной тромбоцитопении (238 ± 12 × 109/л, p = 0,0001). Агрегационная активность тромбоцитов была также повышена (48 ± 3%, p = 0,0001). Исследование популяции циркулирующих тромбоцитов методом когерентной интерференционной микроскопии показало прогрессирующее увеличение средних в популяции морфоденситометрических параметров клеток: диаметра (p = 0,0002), периметра (p < 0,0001) и площади (p = 0,0002), снижение средних значений фазовой высоты (p = 0,0002) и объема (p = 0,0002). Отмечено увеличение доли активированных клеток до 41% (против 33% у здоровых людей) и дегенеративно измененных до 8%. При развитии тяжелой формы сепсиса, осложненной полиорганной недостаточностью, у больных (n = 40) по сравнению со здоровым контролем происходило истощение компенсаторных механизмов и развитие коагулопатии потребления: удлинение активированного частичного тромбопластинового времени до 57 ± 2 с (p = 0,0001), увеличение протромбинового индекса до 117 ± 4 (p = 0,0025), уменьшение уровня фибриногена до 1,6 ± 2 г/л (p = 0,0001) и тромбоцитов до 110 ± 9 × 109/л (p = 0,0001), снижение их агрегационной способности до 24 ± 3% (p = 0,0001). По данным когерентной фазовой микроскопии характер изменения морфоденситометрических параметров был аналогичным таковому в основной группе, но более выраженным. Доля активированных клеток составила 43%, доля дегенеративно измененных и функционально неполноценных тромбоцитов – 15%. Установлены статистически значимые корреляции между морфоденситометрическими показателями тромбоцитов и основными параметрами агрегатограмм при использовании в качестве индукторов аденозина дифосфата и коллагена.

Заключение. На фоне развития сепсиса происходят выраженные изменения морфофункциональной картины тромбоцитов периферической крови, которые прогрессируют по мере отягощения состояния. Метод когерентной интерференционной микроскопии позволяет в режиме реального времени оценить морфологические особенности и функциональное состояние циркулирующих тромбоцитов. Для валидации результатов применения этого метода необходимы дальнейшие исследования.

Актуальность. Рак яичников – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, лидирующее по числу смертельных случаев среди новообразований женских половых органов. В современные схемы лечения рака яичников, наряду с активным хирургическим вмешательством, входят различные схемы химиотерапии, которые во многих случаях оказываются весьма эффективными, но процент рецидивов и смертность все еще остаются высокими. В последние годы значительный интерес вызывает возможность иммунотерапевтического воздействия на рак яичников, обусловленная открытием сигнального пути так называемых контрольных точек иммунитета – PD-1/PD-L, контролирующего в физиологических условиях выраженность и длительность аутоиммунного ответа. В качестве предикторов эффективности анти-PD-1/PD-L-терапии активно изучают экспрессию PD-1 и/или PD-L1 в опухолях, однако этот подход имеет ряд ограничений и проблем, в решении которых может помочь исследование растворимых форм PD-1 (sPD-1) и его лиганда (sPD-L1) в сыворотке или плазме крови.

Цель – сравнительная оценка содержания sPD-1 и sPD-L1 в плазме крови практически здоровых женщин, больных раком, пограничными и доброкачественными опухолями яичников, а также анализ взаимосвязи уровня этих маркеров с основными клинико-морфологическими особенностями рака яичников.

Материал и методы. Обследовано 62 больных новообразованиями яичников в возрасте от 32 до 77 лет (медиана – 56,5 года). У 15 пациенток выявлены доброкачественные опухоли, у 9 – пограничные и у 38 – рак яичников. Группа контроля включала 17 практически здоровых женщин в возрасте от 24 до 67 лет (медиана – 49 лет). Концентрацию исследуемых белков в плазме крови определяли с помощью наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа (Afmetrix, eBioscience, США).

Результаты. Уровни sPD-L1 и sPD-1 в плазме крови больных раком яичников (медианы 41,3 и 48,0 пг/мл соответственно) не отличались от показателей группы контроля (49,5 и 43,8 пг/мл соответственно). Уровень sPD-L1 у пациенток с доброкачественными опухолями (медиана 22,2 пг/мл) был ниже, чем в контроле (p < 0,01). Наиболее низкий уровень sPD-1 обнаружен в плазме крови пациенток с пограничными новообразованиями яичников, при этом различие с группой больных раком было статистически значимым (p < 0,05). Корреляции между уровнями sPD-L1 и sPD-1 в плазме крови ни в одной из обследованных групп не обнаружено. Уровень sPD-L1 возрастал с увеличением стадии заболевания (R = 0,44; p < 0,01). Наиболее значимое увеличение происходило на самой распространенной IIIC стадии (p < 0,05 по сравнению со всеми более ранними стадиями). Уровень sPD-L1 был также статистически значимо выше у пациенток с асцитом, чем у больных без асцита. Концентрация sPD-1 в плазме крови не зависела от показателей распространенности рака яичников, однако по медиане была в 1,3– 1,44 раза ниже при I стадии, чем при II–III, снижалась при опухолях размером более 10 см (по данным ультразвукового исследования) и у пациенток с асцитом. Статистически значимой взаимосвязи уровней маркеров с гистологическим строением и степенью дифференцировки рака яичников не обнаружено.

Заключение. Уровень sPD-L1 при раке яичников коррелирует с распространенностью процесса и может рассматриваться в качестве перспективного маркера для мониторинга эффективности анти-PD-1/PD-L1-терапии. Вопрос о клиническом значении sPD-1 требует дальнейшего изучения.

Актуальность. При многососудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла методом выбора остается операция коронарного шунтирования, позволяющая достигнуть полноты реваскуляризации и максимальной долгосрочности результатов. Функциональная состоятельность кондуитов во многом определяется диаметром коронарной артерии (КА) и выраженностью атероматозного поражения анатомических изменений ее стенки. Однако нет единого мнения о том, какими должны быть минимальный диаметр и степень изменения КА для обеспечения надежного отдаленного результата шунтирования. Соответственно, не определена хирургическая тактика коронарного шунтирования артерий с диффузным поражением венечного русла и малым диаметром.

Цель – сравнительный анализ функционального состояния шунтов в зависимости от анатомического состояния КА и методов их реваскуляризации.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 98 пациентов, которым независимо от клинического состояния в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции прямой реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования выполнена повторная коронароангиография и шунтография. Всего было изучено 215 анастомозов. Шунтированные КА были разделены на 2 группы по диаметру и 2 подгруппы в зависимости от тяжести поражения коронарного русла. При шунтировании артерии с диффузным поражением коронарного русла в 52,5% выполнялись ангиопластические анастомозы. Функциональную состоятельность шунтов в отдаленном периоде оценивали с помощью шунтографии.

Результаты. Функциональная состоятельность кондуитов при шунтировании КА диаметром > 1,5 мм и локальном сужении КА не зависела от типа шунта и отмечена в 95,1% для внутренней грудной артерии (ВГА) и 90,1% для большой подкожной вены (БПВ); в случае диффузного поражения этот показатель снижался до 68,4% для ВГА и 69,1% для БПВ (р < 0,05). Отдаленные результаты реваскуляризации КА диаметром ≤ 1,5 мм были значительно хуже для всех типов кондуитов: при локальном сужении состоятельными были 78,6% шунтов ВГА и 68,4% БПВ, при наличии выраженных изменений коронарного русла – 50 и 33,3% соответственно (р < 0,05). При выполнении ангиопластического анастомоза к артериям с диффузным поражением функциональная состоятельность кондуитов из ВГА составила 79,3%, из БПВ – 69,2% (р < 0,05), тогда как при стандартной методике – 55,6 и 40% соответственно (р < 0,05).

Заключение. При шунтировании КА с локальным поражением и диаметром > 1,5 мм тип шунта не имеет определяющего влияния на отдаленные результаты его состоятельности. В случае диффузных изменений КА следует использовать ангиопластические анастомозы.

Актуальность. Болезнь Крона характеризуется непрерывным тяжелым течением, у половины пациентов сопровождается формированием стриктур, которые трудно поддаются лечению и приводят к значительному снижению качества жизни. Трудности дифференциации воспалительных и фибростенотических стриктур, противоположные подходы к их лечению у пациентов с болезнью Крона указывают на необходимость точной диагностики и систематизации лучевой семиотики стриктур.

Цель – предложить лучевую семиотику стриктур тонкой и толстой кишки по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Материал и методы. Выполнены МСКТ и МРТ 40 пациентам со стенозирующей формой болезни Крона.

Результаты. Лучевые признаки стриктур подразделены на две основные группы – кишечные и внекишечные, систематизированы по 9 критериям: характеру развития, этиологии, количеству, степени активности воспалительного процесса, длине, форме, локализации, наличию кишечной непроходимости, наличию других осложнений. Активность воспалительного процесса в стенке кишки оценивали при постконтрастном исследовании: активный воспалительный процесс – на артериальной фазе (25-й секунде с момента введения контрастного вещества), хронический – на отсроченной фазе (на 10-й минуте). Данные МРТ коррелировались с данными МСКТ. На доконтрастном этапе МРТ давало лучшее представление о ширине просвета кишки, МСКТ была предпочтительней в выявлении жировой инфильтрации стенки кишки. Постконтрастные МСКТ и МРТ были диагностически равнозначны: наиболее показательными в выявлении активного воспалительного процесса были диффузионно-взвешенные изображения при МРТ, артериальная фаза МСКТ и МРТ; для хронического воспаления, фиброза стенки – отсроченная фаза (на 10-й минуте) МСКТ и МРТ. Оба метода (МСКТ и МРТ) не позволяли разграничить подслизистый и мышечный слои стенки кишки. В стенке стриктур кишки отмечалось смешанное воспаление: хроническое воспаление преобладало в среднем, наиболее протяженном отрезке стриктуры и при динамическом наблюдении оставалось стабильным, активное воспаление наблюдалось в краевых отделах стриктуры, которые при исследовании в динамике оказались наиболее подверженными изменениям.

Заключение. На основании набора определенных признаков лучевой визуализации предложен реестр оценки стриктур с направленным изучением активности воспалительного процесса.