Том 46, № 6 (2018)

Актуальность. Трансплантация печени – единственный радикальный метод лечения многочисленных диффузных заболеваний печени в терминальной стадии и некоторых опухолей печени. Жителям Московской области этот вид помощи оказывается в крайне недостаточном объеме.

Цель  – провести анализ результатов первой серии операций трансплантации печени, проведенных в  ГБУЗ МО МОНИКИ им.  М.Ф.  Владимирского (МОНИКИ), оценить их в сравнении с современными показателями мировой и отечественной практики, дать обоснование оптимальной мощности и тренда развития нового регионального центра.

Материал и методы. В период с мая 2016 по август 2018 г. обследованы более 200  пациентов с  циррозом печени, поликистозом и альвеококкозом, у 70 установлены показания к трансплантации печени, они включены в лист ожидания. С октября 2016 по июль 2018 г. выполнены 29 трансплантаций печени от доноров с  диагнозом смерти мозга 27 реципиентам, включая 2 ретрансплантации, и  1  трансплантация правой доли печени от живого родственного донора. В структуре показаний к трансплантации на первом месте по частоте находился цирроз печени вирусной (HCV, HВV) этиологии. У  4  больных имелся гепатоцеллюлярный рак.

Результаты. Смертность в листе ожидания составила 19%. Медиана длительности ожидания трансплантации – 5,5 месяца, 25-й и 75-й процентили – [3; 9], минимальное и  максимальное значения  – (0–27). Отдаленные результаты прослежены до 22  месяцев, медиана сроков наблюдения составила 7 [2; 13] месяцев. Выживаемость реципиентов  – 96,4%, трансплантатов  – 93,3%, госпитальная летальность – 3,6%. Ранняя дисфункция трансплантата отмечена в 33% случаев. Медиана длительности пребывания в стационаре – 22 [19; 25] дня.

Заключение. Успешная реализация программы трансплантации печени на начальном этапе демонстрирует результаты, соответствующие современным критериям эффективности. Достигнутый уровень посмертного органного донорства в Московской области уже сегодня может обеспечить выполнение не менее 30 операций в год при сохраняющихся резервах и обладает потенциалом для дальнейшего роста. Увеличение объема операций будет определяться совершенствованием инфраструктуры службы трансплантации МОНИКИ и  устойчивым финансированием программы, способствуя в  конечном итоге повышению доступности этой трансплантационной технологии в  региональном масштабе, снижению смертности в  листе ожидания и  сокращению срока ожидания.

Актуальность. От 15 до 25%  больных колоректальным раком на момент установления диагноза имеют синхронное метастатическое поражение печени. В  последние годы предпочтение отдается стратегии симультанного удаления первичной опухоли и  метастатических очагов. Развитие лапароскопических технологий в  абдоминальной и  гепатопанкреатобилиарной хирургии позволяет активно продвигаться в  направлении полностью лапароскопического выполнения данных вмешательств.

Цель  – провести сравнительный анализ симультанных и  изолированных лапароскопических резекций печени, выполненных на базе хирургического отдела ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.

Материал и методы. Проанализированы интра- и послеоперационные результаты 29 лапароскопических вмешательств по поводу метастатического поражения печени. В первую группу вошли 14 пациентов, которым выполнено симультанное лапароскопическое вмешательство в  объеме удаления первичной опухоли и резекции печени, во вторую – 15 пациентов, которым проведены изолированные лапароскопические резекции печени.

Результаты. Кровопотеря в группах симультанных и изолированных резекций составила в среднем (M ± SD) 469 ± 176 и  408 ± 124  мл (p = 0,2), продолжительность операции  – 296 ± 107 и  204 ± 82  мин (p = 0,01) соответственно. Частота конверсий была выше в группе изолированных резекций (26 против 14%); это объясняется тем, что симультанные резекции мы начали выполнять только по мере накопления опыта в лапароскопической хирургии печени. Все лапароскопические резекции печени в обеих группах соответствовали критериям R0. Летальных исходов и  существенных осложнений в обеих группах отмечено не было.

Заключение. Проведенное исследование показывает принципиальную возможность и безопасность симультанных полностью лапароскопических резекций печени, в том числе при сложных локализациях как первичных, так и метастатических очагов.

Актуальность. Агрессивное течение альвеококкоза печени позволяет назвать его паразитарным раком печени. Основной метод лечения заболевания  – хирургический. Удаление паразитарной опухоли выполняется с соблюдением принципов R0-резекций и для увеличения резектабельности сопровождается резекционно-пластическими вмешательствами на магистральных сосудах и  желчных протоках.

Цель  – оценить возможности хирургического лечения пациентов с массивным альвеококкозом печени с  использованием трансплантационных технологий.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (карты стационарного и амбулаторного больного) 62 пациентов с  установленным диагнозом альвеококкоза печени, находившихся на лечении в  ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России в период с 2008 по 2018 г. Тридцать два пациента имели распространенный альвеококкоз печени с  вовлечением афферентных и эфферентных сосудистых структур, билиарного тракта. Из 62 пациентов оперативные вмешательства выполнены 50, что составило 4,2% от общего количества проведенных за этот период резекций печени (n = 1197). Осложненное течение заболевания наблюдалось в  46% (23  из  50) случаев. Двадцать девять пациентов (58%) ранее подвергались хирургическим вмешательствам, преимущественно циторедуктивным резекциям, эксплоративным лапаротомиям. Отдаленные метастазы в легких диагностированы у 2 (4%) пациентов.

Результаты. Радикально оперированы 50 пациентов: 45 из них выполнены резекционные вмешательства разных объемов, 5  – ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора. Наибольший удельный вес составили обширные резекции печени (более 4  сегментов), резекции и  реконструкции магистральных сосудов потребовались в  50%  (n = 25), из них на нижней полой вене в 25 случаях, воротной вене – в 24. В 31 случае проведена резекция внепеченочных желчных протоков с последующей реконструкцией, в 17 (33%) – резекции таких смежных органов, как диафрагма, легкое, правый надпочечник, двенадцатиперстная кишка, желудок, толстая кишка. В  4  случаях выполнены резекции ex vivo с  последующей аутотрансплантацией, в 2 – с реверсивной аутотрансплантацией левого латерального сектора направо. Частота явлений печеночной недостаточности степени А и B в соответствии с критериями ISGLS (International Study Group of Liver Surgery) не превысила 10% (зарегистрированы у 4 пациентов). Осложнения отмечены в 25 случаях, в том числе Grade II (по классификации Clavien – Dindo) – 5, IIIb – 13, IVb – 2, V – 5. Количество желчеистечений класса В по критериям ISGLS было 6, класса С – 10. Всем пациентам в адъювантном режиме проводилась облигатная противопаразитарная терапия.

Заключение. В  настоящее время хирургическое лечение альвеококкоза печени остается методом выбора, при этом гепатологический центр обязательно должен иметь развитую трансплантационную программу, хорошую оснащенность, высоко подготовленные хирургические и анестезиологические бригады.

Актуальность. Лапароскопическая хирургия зарекомендовала себя как золотой стандарт лечения большинства онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Будучи сложным хирургическим вмешательством, экзентерация малого таза по-прежнему обычно выполняется традиционным лапаротомным доступом. Однако в мировой литературе все чаще появляются работы о применении лапароскопического подхода при данном оперативном вмешательстве.

Цель  – техническая разработка лапароскопической экзентерации малого таза, а также оценка непосредственных и отдаленных результатов операций.

Материал и методы. В период с 2011 по 2018 г. в 6 хирургических центрах (Москва) была выполнена 21 лапароскопическая экзентерация малого таза. У 6 пациентов верифицирован рак шейки матки, у 7 – рак мочевого пузыря, у 4 – рак прямой кишки, у 1 – рак влагалища, у 2 – рецидив рака культи влагалища после ранее перенесенной экстирпации матки, у 1 пациентки было новообразование яичника.

Результаты. Объем экзентерации составил 9 тотальных, 7 передних и 5 задних. В 19 из 21 случая удалось достичь негативного края резекции (R0). Средняя продолжительность операции была 254  минуты, средний объем интраоперационной кровопотери  – 515  мл, средний послеоперационный койко-день  – 13  суток. Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (28,6%) пациентов. Трехлетняя общая выживаемость  – 85,71%.

Заключение. Использование лапароскопического доступа может способствовать сокращению объема кровопотери, снижению частоты ранних послеоперационных осложнений, более комфортному послеоперационному периоду с ранней активизацией и менее выраженным болевым синдромом, уменьшению сроков стационарного лечения. Pезультаты применения описанной лапароскопической методики сопоставимы с таковыми лапароскопической и традиционной экзентерации малого таза, опубликованными другими авторами.

Актуальность. Хирургическое лечение хронического панкреатита и  опухолей поджелудочной железы связано с  риском развития в раннем послеоперационном периоде в первую очередь острого деструктивного панкреатита и несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Несмотря на то что разработано множество способов хирургической и  медикаментозной профилактики этих осложнений, летальность от них сохраняется на высоком уровне.

Цель – оценка эффективности клинического применения оригинальных авторских методов профилактики послеоперационного панкреатита и  разлитых гнойно-воспалительных осложнений у  больных, перенесших резекции поджелудочной железы по поводу ее доброкачественных заболеваний и новообразований.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 524  пациентов, которым выполнена резекция поджелудочной железы в Ростовской областной клинической больнице в период с февраля 2005 по апрель 2018 г. Показаниями к  оперативному вмешательству стали осложненный хронический панкреатит  – 221, опухоли поджелудочной железы и  большого дуоденального сосочка  – 303. Органосохраняющие операции выполнены у 250 больных, радикальные расширенные резекции поджелудочной железы – в 274 случаях. В 489 случаях операцию завершали формированием анастомоза между панкреатическим протоком и  тонкой кишкой. У  373  пациентов на этапе реконструкции панкреатический проток дренировали через энтеростому. С целью профилактики деструктивного послеоперационного панкреатита и разлитых гнойно-воспалительных осложнений в 298 случаях использовали оригинальные методики, 226 больных оперированы стандартно.

Результаты. Из 226 пациентов, оперативное лечение которых было проведено традиционными способами, осложнения возникли у 75 (33,19%), среди них доля гнойно-воспалительных осложнений составила 29,33% (22 человека). Из 298 пациентов, у которых применяли тот или иной оригинальный метод профилактики, осложнения возникли в 67 (22,48%) случаях, при этом доля гнойно-воспалительных осложнений была 13,43% (9 человек). Из общего числа больных 17 (11,97%) оперированы повторно: 15 (6,64%) – без дополнительных профилактических мер и  2  (0,67%) пациента, лечение которых было проведено с  использованием оригинальных методов профилактики. Общий показатель летальности составил 2,48%. Причинами смерти больных были перитонит – 4, аррозивное кровотечение из висцеральных артерий – 4 и культи головки поджелудочной железы в полость «сальниковой сумки» – 2, кровотечение в зоне панкреатикоеюноанастомоза – 1, кардиальная патология  – 2.

Заключение. По результатам проведенного исследования установлено, что использование методик, предотвращающих распространение воспалительного и гнойного процесса по брюшной полости и снижающих частоту послеоперационного деструктивного панкреатита, позволяет при резекциях поджелудочной железы сократить число данных осложнений и летальность от них.