Clinical polymorphism of multiple system atrophy: a clinical case series

Full Text

Мультисистемная атрофия (МСА) – тяжелое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся выраженной и быстропрогрессирующей вегетативной недостаточностью (ортостатической гипотензией, тазовыми нарушениями) в сочетании с двигательными нарушениями: акинетико-ригидным синдромом и мозжечковой атаксией. Патоморфологически данное заболевание относится к классу синуклеинопатий, однако в отличие от болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви, при которых обнаруживаются нейрональные включения (тельца Леви), для МСА характерны глиальные включения (тельца Паппа – Лантоса) [1–3].

В настоящее время, согласно диагностическим критериям Международного общества по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам (The International Parkinson and Movement Disorder Society), выделяют два основных фенотипа заболевания: паркинсонический (МСА-П) и мозжечковый (МСА-М) подтипы (таблица) [4, 5].

 

Характеристика пациентов

Показатель	Клиническое наблюдение 1	Клиническое наблюдение 2	Клиническое наблюдение 3
Диагноз	Клинически достоверная МСА-М	Клинически достоверная МСА-П	Клинически вероятная МСА
Возраст дебюта / длительность заболевания, годы	54/2	61/3	60/3
Первоначальный диагноз	Мозжечковая атаксия. Хронический простатит	Остеохондроз позвоночника. Болезнь Паркинсона. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы	Ортостатическая гипотензия
Нарушение поведения в фазе сна с БДГ	+	+	+
Акинетико-ригидный синдром	+	+++	+
Синдром мозжечковой атаксии	+++	++	+
Пирамидный синдром	++	–	+
Выраженность ортостатической гипотензии (САД/ДАД, мм рт. ст.)	40/0	50/20	60/30
Объем остаточной мочи, мл	105	51	100
Изменения на МРТ	Признаки атрофии варолиева моста, мозжечка, симптом «креста»	Гиперинтенсивность скорлупы, признаки атрофии варолиева моста, мозжечка	Без патологических изменений

БДГ – быстрые движения глаз, ДАД – диастолическое артериальное давление, МРТ – магнитно-резонансная томография, МСА – мультисистемная атрофия; МСА-М – МСА, мозжечковый подтип; МСА-П – МСА, паркинсонический подтип; САД – систолическое артериальное давление

 

Согласно этим критериям, МСА представляет собой спорадическое прогрессирующее заболевание с дебютом в возрасте старше 30 лет. Для постановки диагноза клинически достоверной МСА необходимо наличие следующих синдромов:

• автономной дисфункции (как минимум один симптом из нижеперечисленных):

• • нарушение мочеиспускания с объемом остаточной мочи свыше 100 мл, не объясняемое иными причинами;
  • недержание мочи, не объясняемое иными причинами;
  • нейрогенная ортостатическая гипотензия, а именно снижение систолического артериального давления (САД) / диастолического артериального давления (ДАД) более чем на 20/10 мм рт. ст. через 3 минуты при проведении клиноортостатической пробы;

• паркинсонизма со слабым ответом на препараты леводопы либо мозжечковой атаксии (как минимум два из нижеперечисленных симптомов: атактическая походка, атаксия при координаторных пробах, мозжечковая дизартрия, глазодвигательные нарушения).

Для постановки диагноза клинически вероятной МСА необходимо наличие как минимум двух из нижеперечисленных синдромов:

• автономная дисфункция (как минимум один из нижеперечисленных симптомов):

• • наличие остаточной мочи, не объясняемое иными причинами;
  • недержание мочи, не объясняемое иными причинами;
  • нейрогенная ортостатическая гипотензия, а именно снижение САД/ДАД более чем на 20/10 мм рт. ст. через 10 минут при проведении клиноортостатической пробы;

• синдром паркинсонизма или мозжечковой атаксии (как минимум один из нижеперечисленных симптомов: атактическая походка, атаксия при координаторных пробах, мозжечковая дизартрия, глазодвигательные нарушения).

Несмотря на то что большинство пациентов с МСА можно условно разделить на два этих подтипа – МСА-М и МСА-П – ведутся дискуссии по расширению спектра выделяемых фенотипов. В первую очередь речь идет о так называемых перекрестных фенотипах, или МСА П + М. Около 50% пациентов с МСА-П имеют признаки поражения мозжечка, а 75% пациентов с МСА-М – признаки паркинсонизма. Автономная дисфункция иногда может быть единственным симптомом МСА, однако не укладывается в фенотип первичной вегетативной недостаточности ввиду иного патогенетического субстрата (отсутствия телец Леви). Для таких пациентов предложена форма МСА с автономной дисфункцией (англ. multiple system atrophy – autonomic failure, MSA-AF). Относительно возраста дебюта и продолжительности заболевания также предложено добавить отдельные формы, которые либо противоречат существующим критериям, либо оставлены ими без внимания. Это МСА с поздним дебютом (после 75 лет; англ. late onset, LOMSA), с ранним дебютом (в 30–40 лет; англ. young onset, YOMSA), а также с продолжительностью более 15 лет (англ. long duration, LDMSA) [6].

Для МСА не разработано методов этиотропной и патогенетической терапии. Симптоматическая терапия включает в себя лечение акинетико-ригидного синдрома, урологических нарушений, медикаментозную коррекцию ортостатической гипотензии и запоров. Поскольку клинические проявления МСА многогранны и зачастую сочетаются с другими заболеваниями, огромную роль в лечении играют немедикаментозные методы: физиотерапия и лечебная физкультура, а также профилактика ортостатической гипотензии и падений [7, 8].

Перечисленные ниже клинические случаи демонстрируют фенотипическое разнообразие заболеваний спектра МСА и трудности ее диагностики.

Клиническое наблюдение 1

Пациент В., 56 лет, обратился в Научный центр неврологии с жалобами на шаткость при ходьбе, неловкость при точных движениях в руках, изменение почерка в виде микрографии, а также синкопальные эпизоды при вертикализации, нарушения мочеиспускания в виде учащенных позывов и склонность к запорам (стул до 1 раза в 3–5 суток). Первые симптомы в виде шаткости появились за 2 года до обращения; ранее наблюдался у уролога с диагнозом «хронический простатит» ввиду «ослабления струи» при мочеиспускании и учащенных позывов, но при ультразвуковом исследовании (УЗИ) патологии предстательной железы обнаружено не было. При подробном расспросе также отмечает исчезновение эрекции около 5 лет назад. Длительное время разговаривает и кричит во сне, размахивает руками (со слов супруги пациента). В течение двух лет наблюдался с диагнозом «Мозжечковая атаксия. Хронический простатит», получал нейрометаболическую терапию без эффекта, а также тамсулозин с умеренным положительным эффектом в виде субъективного «улучшения качества» мочеиспускания. При неврологическом осмотре: пациент когнитивно сохранен (оценка по Монреальской когнитивной шкале (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) 27 баллов), обращает на себя внимание грубо выраженный синдром мозжечковой атаксии: нарушение речи по типу «скандированной речи», грубая дисметрия и интенционный тремор при проведении координаторных проб. Отмечается оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, наличие патологических кистевых сгибательных рефлексов. Имеется легкая олигобрадикинезия в правой руке, мелкоамплитудный постурально-кинетический тремор в руках. При проведении клиноортостатической пробы: в положении лежа артериальное давление (АД) 150/90 мм рт. ст., в положении стоя через 3 минуты – 110/90 мм рт. ст.

Проведены следующие дополнительные методы исследования. При УЗИ остаточной мочи ее объем составил 105 мл. На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) головного мозга – признаки атрофии ствола мозга в режиме Т1, в режиме T2-FLAIR – симптом «креста» (рис. 1).

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента В. А – Т1-взвешенное изображение, сагиттальный срез: признаки атрофии варолиева моста в виде уплощения его основания, а также расширение борозд мозжечка. Б, В – Т2-FLAIR, Т2-взвешенное изображение, аксиальные срезы: симптом «креста», или “hot cross bun”: гиперинтенсивность волокон мосто-мозжечковых путей и ядер шва (отмечено кругом)

 

На основании вышеуказанного, согласно критериям диагностики МСА от 2022 г., пациенту В. был выставлен клинический диагноз достоверной МСА-М.

Клиническое наблюдение 2

Пациент А., 64 года, обратился в Научный центр неврологии с жалобами на скованность и замедленность, дрожание в руках и ногах (больше слева), нестабильность АД и частые обмороки, нарушения мочеиспускания в виде эпизодов недержания, склонность к запорам, наклон головы вперед. За 3 года до обращения отметил появление скованности в руках, болей в верхней части спины, наблюдался с диагнозом остеохондроза позвоночника. В течение полугода появился тремор покоя в левой руке, был выставлен диагноз «болезнь Паркинсона», назначена терапия препаратами амантадина и прамипексолом с небольшим положительным эффектом в виде уменьшения выраженности дрожания. В начале 2021 г. (за год до обращения) был госпитализирован с острой задержкой мочи, при УЗИ остаточной мочи объем составил 320 мл. Проведена эпицистостомия с дальнейшей трансуретральной резекцией простаты и бужированием уретры. На фоне данной терапии уменьшился объем остаточной мочи (до 170 мл), однако субъективного улучшения пациент не отметил. За 6 месяцев до обращения в Научный центр неврологии начались эпизодические синкопальные состояния при вертикализации со снижением АД до 70/50 мм рт. ст., заметно участилось количество мочеиспусканий (до 10 раз за ночь). При расспросе супруга отметила сноговорение в течение длительного времени.

При неврологическом осмотре пациент когнитивно сохранен (оценка по МоСА 28 баллов), выраженный акинетико-ригидный синдром с тремором покоя в руках и ногах (больше слева), мелкоамплитудным постурально-кинетическим тремором в руках. Сухожильные рефлексы оживлены, патологические рефлексы не вызываются. Имеется умеренно выраженный атактический синдром в виде дисметрии при выполнении координаторных проб, позные нарушения в виде наклона головы вперед. При выполнении клиноортостатической пробы АД в положении лежа 140/90 мм рт. ст., стоя через 3 минуты – 90/70 мм рт. ст.

По данным УЗИ остаточной мочи ее объем составил 51 мл, по данным МРТ головного мозга в режиме T2-FLAIR выявлен линейный участок повышенного сигнала от скорлупы, гипоинтенсивный в режиме SWI, в режиме Т1 – признаки атрофии варолиева моста, мозжечка (рис. 2).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента А. А – Т2-FLAIR, аксиальный срез: симметричные линейные участки повышенного сигнала от скорлупы (отмечено стрелками). Б – SWI, аксиальный срез: симметрично сниженная интенсивность сигнала от скорлупы (отмечено стрелками). В – Т1-взвешенное изображение, сагиттальный срез: признаки атрофии варолиева моста, мозжечка (отмечено стрелкой)

 

На основании критериев диагностики МСА от 2022 г. пациенту А. был поставлен диагноз клинически достоверной МСА-П.

Клиническое наблюдение 3

Пациент С., 63 года, обратился с жалобами на частые падения с потерей сознания и снижением АД до 50/40 мм рт. ст. Обратил внимание на снижение АД до 90/60 около 3 лет назад, до того момента страдал гипертонической болезнью с повышением АД до 160/100 мм рт. ст. За полгода до обращения – первый синкопальный эпизод при вставании, в дальнейшем данные эпизоды стали учащаться. Отмечаются императивные позывы к мочеиспусканию в ночное время (до 4 раз за ночь). При прицельном расспросе было отмечено наличие сноговорения. В дебюте заболевания наблюдался у кардиолога, проведено оперативное лечение атеросклероза коронарных артерий (стентирование левой коронарной артерии в возрасте 62 лет), также обследован эндокринологами (выявлены гормонально неактивное образование левого надпочечника, узловой зоб в состоянии эутиреоза). При осмотре обращает на себя внимание чрезмерная сухость кожных покровов. В неврологическом статусе: ригидность в руках при проведении проб с контралатеральной активацией, пирамидный синдром с гиперрефлексией, патологическими кистевыми рефлексами, легкая дисметрия при выполнении пальце-пальцевой и пальценосовой проб. Имеется мелкоамплитудный высокочастотный постурально-кинетический тремор. При проведении клиноортостатической пробы: АД лежа 110/70 мм рт. ст., в положении сидя – 50/40 мм рт. ст. Оценка по МоСА – 27 баллов.

По данным УЗИ остаточной мочи объем составил 100 мл, по данным МРТ головного мозга – без патологических изменений.

Пациенту С. на основании критериев диагностики был поставлен диагноз клинически вероятной МСА.

Кратко характеристики пациентов приведены в таблице.

Обсуждение и заключение

Во всех вышеописанных случаях путь к верному диагнозу у пациентов был непростым: в течение нескольких лет они наблюдались либо у специалистов другого профиля, либо с другим диагнозом. Безусловно, ранняя диагностика МСА – непростая задача: неспецифические проявления в виде низкого АД и тазовых нарушений позволяют заподозрить иные заболевания (например, урологические). Выставить диагноз на «развернутой» стадии гораздо проще, поскольку неврологические проблемы с течением заболевания выходят на первый план и оказывают большое влияние на качество жизни пациента.

У всех трех пациентов в течение длительного времени имелись «смазанные» симптомы: в первом случае это нарушения тазовых функций и эректильная дисфункция, во втором – боли в спине по типу «плаща», характерные для ортостатической гипотензии, в третьем – наметившаяся тенденция к снижению АД.

Очень важный фактор – наличие нарушений в фазе сна с быстрыми движениями глаз, которое начинается задолго до моторных и других немоторных проявлений заболевания. У всех трех пациентов такие нарушения присутствовали в течение длительного времени до дебюта заболевания, и несмотря на то что они значительно влияли на качество жизни, о них упоминали только при прицельном расспросе.

Если у первых двух пациентов превалирующий тип двигательного нарушения был ясен, у последнего данный вопрос остается открытым. Несмотря на то что у него отсутствуют четкие нейровизуализационные биомаркеры МСА, наличие слабо выраженных двигательных нарушений (мозжечковых и паркинсонических) дает нам основание для исключения диагноза первичной изолированной вегетативной недостаточности и постановки диагноза МСА.

Кроме того, у всех пациентов при УЗИ был выявлен достаточно большой объем остаточной мочи, что служит одним из ключевых признаков этого заболевания [4].

Таким образом, МСА – тяжелое и инвалидизирующее заболевание, диагностика которого часто затруднена ввиду наличия клинических «масок». Даже с учетом того, что критерии диагностики данного заболевания четко установлены и постоянно обновляются, своевременный диагноз требует тесного взаимодействия между неврологом и врачами других специальностей, например, урологом, терапевтом, кардиологом, эндокринологом, сомнологом.

Дополнительная информация

Согласие пациентов

Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Альманах клинической медицины».

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов

М.Н. Андреев – сбор, анализ и систематизация клинического материала, поиск и анализ литературы, написание текста; Е.Ю. Федотова – концепция статьи, анализ и систематизация клинического материала, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; Р.Н. Коновалов – анализ данных нейровизуализации, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; С.Н. Иллариошкин – концепция статьи, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

About the authors

Maksim N. Andreev

Research Center of Neurology

Author for correspondence.
Email: max_andreev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3718-6238

Neurologist, 5th Department of Neurology

Россия, Volokolamskoe shosse 80, Moscow, 125367

Ekaterina Y. Fedotova

Research Center of Neurology

Email: fedotova@neurology.ru
ORCID iD: 0000-0001-8070-7644
SPIN-code: 3466-2212
ResearcherId: C-9072-2012

MD, PhD, Head of 5th Department of Neurology

Россия, Volokolamskoe shosse 80, Moscow, 125367

Rodion N. Konovalov

Research Center of Neurology

Email: krn_74@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5539-245X

MD, PhD, Senior Research Fellow, Department of Diagnostic Radiology

Россия, Volokolamskoe shosse 80, Moscow, 125367

Sergey N. Illarioshkin

Research Center of Neurology

Email: snillario@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2704-6282
Scopus Author ID: 7004025426

MD, PhD, Professor, Member of Russ. Acad. Sci., Deputy Director for Science, Director of Brain Research Institute

Россия, 125367, Russia, Moscow, Volokolamskoye shosse, 80.

References

Supplementary files