The role of the traumatic factor and isomorphic reaction in the early diagnosis of psoriatic arthritis

Full Text

Псориатический артрит (ПА) – хроническое серонегативное заболевание, при котором поражаются периферические суставы, позвоночник и сухожильно-связочный аппарат [1]. В 80% случаев ПА развивается в течение нескольких лет после псориаза [2]. Однако ПА у больных псориазом часто диагностируется несвоевременно, к чему предрасполагают его клиническая гетерогенность, сходство с другими артритами или скрытое течение [3]. Недиагностированный ПА имеют до 27% больных псориазом, наблюдающихся у дерматовенеролога [4–6].

Роль травмы как триггера заболевания при псориазе и ПА активно изучается [7]. В 50–70% случаев у больных определяется изоморфная реакция – развитие псориатических высыпаний на здоровой коже в течение 10–20 дней после механического раздражения. Высказано также предположение, что изоморфная реакция развивается и в опорно-двигательном аппарате у больных ПА [7–9]. Некоторые авторы называют это проявлением глубокого феномена Кебнера и объясняют его как результат избыточной реакции на травматизацию, которая приводит сначала к энтезиту, затем к дактилитам и артриту [9–11]. Замечено, что энтезиты и тендинит нередко развиваются раньше, чем артрит, а наиболее часто при ПА поражаются дистальные суставы (кистей и стоп), коленные, а также суставы позвоночника – то есть суставы, испытывающие высокую физическую нагрузку [12–14]. В связи с этим мы задались вопросом, может ли травматизация вызывать изоморфную реакцию в опорно-двигательном аппарате и способствовать развитию ПА при псориазе.

Цель исследования – определить изменения в суставах и связках у больных псориазом, вызванные механическим стрессом, а также их связь с глубоким феноменом Кебнера и ПА.

Материал и методы

Проведено открытое сравнительное нерандомизированное исследование в параллельных группах. Гипотеза исследования: повышенная физическая нагрузка и травма могут выступать неблагоприятным прогностическим фактором развития ПА и должны оцениваться у больных псориазом. Проверка гипотезы проводилась посредством сравнительного анализа результатов исследования.

Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз «псориаз» (для группы сравнения – «псориатический артрит»); возраст от 18 до 70 лет; отсутствие других заболеваний опорно-двигательного аппарата; отсутствие других системных заболеваний в стадии декомпенсации, острых заболеваний, обострений хронических заболеваний, онкологических заболеваний; подписание пациентом информированного согласия на участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: отсутствие информированного согласия, возраст менее 18 или более 70 лет, беременность, лактация, участие в других исследованиях.

Исследование проводилось в условиях ГБУЗ РКВД № 1 г. Уфы с сентября 2020 по май 2022 г. Каждый пациент был осмотрен дерматовенерологом и ревматологом. Продолжительность исследования составила 1 год 9 месяцев. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (протокол № 3 от 18.03.2020).

В исследовании приняли участие 80 стационарных больных псориазом, находившихся под наблюдением в ГБУЗ РКВД № 1 г. Уфы и получавших стандартную терапию псориаза: топические глюкокортикостероиды, салициловую мазь, витамины, по показаниям – метотрексат (в дозе 10–15 мг в неделю). Группу сравнения составили 80 больных ПА, получавшие стандартную терапию псориаза, нестероидные противовоспалительные средства, по показаниям – метотрексат (10–15 мг в неделю). Проведено анкетирование всех участников с выяснением анамнестических данных, включая длительность псориаза и ПА, частоту и продолжительность рецидивов. Степень тяжести псориаза определяли с помощью индекса тяжести псориаза (англ. Psoriasis activity and severity index, PASI), где значение от 10 до 20 баллов соответствовало средней, а более 20 баллов – высокой степени тяжести псориаза. Активность ПА оценивали по числу болезненных (ЧБС) или припухших (ЧПС) суставов, где низкая активность устанавливалась при ЧБС/ЧПС < 5, отсутствии рентгенологической деструкции и функциональных нарушений; средняя – при ЧБС/ЧПС ≥ 5, единичных деструкциях, умеренных функциональных нарушениях; высокая – при ЧБС/ЧПС ≥ 5, отсутствии ответа на терапию, выраженных деструкциях и функциональных нарушениях. Энтезисы оценивали по индексу Leeds Enthesitis Index (LEI) в трех парных точках: в области ахиллова сухожилия, латерального надмыщелка плечевой кости, медиального мыщелка бедренной кости. При пальпации определялось наличие или отсутствие боли по градации: «есть боль» – 1 балл, «нет боли» – 0 баллов [15]. Тендинит оценивали на основании пальпаторной болезненности по ходу сухожилий сгибателей пальцев. Оценку изоморфной реакции в коже проводили в течение 10–15 дней после трения участка кожи, свободного от высыпаний. Наличие глубокой изоморфной реакции определяли клинически (по наличию тендинита, энтезита, отека околосуставных тканей в области суставов, испытывающих высокую нагрузку/микротравматизацию) и инструментально (обзорная рентгенография).

Статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 12.6 (Dell Software StatSoft, США). Нормальность переменных определяли с помощью критерия Колмогорова. При нормальном распределении рассчитывали среднее (M) и стандартное отклонение среднего (m), при ненормальном – медиану (Me) и квартили [Q1; Q3]. При нормальном распределении для сравнения несвязанных признаков использовали t-критерий Стьюдента, при ненормальном – критерий Манна – Уитни. При сравнении количественных показателей в перцентильных диапазонах за границы нормы принимались референтные значения признака (между 2,5 и 97,5 перцентилями). При сравнении частот применяли критерий χ2 Пирсона и двусторонний критерий Фишера. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне p < 0,05.

Результаты

Участники исследования

Всего в исследовании приняли участие 160 пациентов: основная группа – 80 больных псориазом (51 мужчина и 29 женщин, средний возраст 40,57 года), группа сравнения – 80 больных ПА (48 мужчин и 32 женщины, средний возраст 43,16 года) (p = 0,82). Как видно из данных табл. 1, пациенты в группах были также сопоставимы по возрасту начала (р = 0,791) и продолжительности (р = 0,859) заболевания. У всех больных в анамнезе был псориаз и диагноз псориаза был подтвержден на момент осмотра. У больных ПА в 1,4 раза чаще выявлялся семейный анамнез псориаза (р = 0,002), частота рецидивов была выше в 1,42 раза (р = 0,027), средняя длительность рецидива – в 1,57 раза (р = 0,044) по сравнению с больными из группы псориаза. В группе ПА также оказалось более высоким среднее количество баллов по индексу PASI – 13,11 и 18,23 балла (р = 0,037).

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов

Параметр	Группа псориаза (n = 80)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Возраст, годы, М ± m	40,57 ± 7,45	43,16 ± 8,62	0,82
Возраст начала заболевания, годы, М ± m	21,42 ± 5,54	19,22 ± 6,24	0,791
Продолжительность болезни, годы, М ± m	17,36 ± 3,16	18,28 ± 4,13	0,859
Псориаз на момент осмотра, абс. (%)	80 (100)	80 (100)	> 0,05
Псориаз в анамнезе, абс. (%)	80 (100)	80 (100)	> 0,05
Семейный анамнез псориаза, абс. (%)	45 (45,5)	63 (63,0)	0,002
PASI, баллы, М ± m	13,11 ± 1,29	18,23 ± 2,07	0,037
Частота рецидивов в год, абс., M ± m	1,9 ± 0,34	2,7 ± 0,12	0,027
Длительность рецидива, дни, M ± m	23,4 ± 3,7	36,8 ± 5,5	0,044

М – среднее, m – стандартное отклонение среднего, PASI – индекс площади и тяжести поражения псориазом, ПА – псориатический артрит

 

Исследование суставного синдрома и физической нагрузки

Болевой синдром отмечался у всех (100%) больных ПА и у 35% больных псориазом (р < 0,001), при этом многие пациенты в основной группе ранее не сообщали об этих жалобах дерматовенерологу (табл. 2). Утренняя скованность в суставах у больных ПА отмечалась в 2,72 раза чаще, чем у больных псориазом (р < 0,001), ограничение подвижности – в 2,71 раза чаще (р < 0,001). Боли в спине практически не регистрировались у больных псориазом (7,5%), но выявлялись почти у трети больных ПА (30,0%, р < 0,001). Больные ПА чаще указывали на деятельность, связанную с нагрузкой на мелкие суставы (кистей и стоп), чем больные псориазом (71,2 и 55,0% соответственно, р = 0,034). Деятельность, связанную с нагрузкой на крупные суставы, отмечали 61,2 и 45,0% больных соответственно (р = 0,04). Среди больных ПА в 2,3 раза чаще работа была связана с нагрузкой на суставы позвоночника (35,0% против 15,0%, р = 0,004). Травмы в анамнезе указывало небольшое количество пациентов – 7,5 и 12,5% соответственно (р = 0,292).

 

Таблица 2. Частота жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата и различных видов деятельности, абс. (%)

Вид жалоб / вид деятельности*	Группа псориаза (n = 80)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Болевой синдром	28 (35,0)	80 (100)	< 0,001
Утренняя скованность в суставах	22 (27,5)	60 (80,0)	< 0,001
Ограничение подвижности в суставах	21 (26,2)	57 (71,2)	< 0,001
Боли в спине	6 (7,5)	24 (30,0)	< 0,001
Не предъявляли жалоб	52 (65,0)	0	< 0,001
Деятельность связана с нагрузкой мелких суставов	44 (55,0)	57 (71,2)	0,034
Деятельность связана с нагрузкой крупных суставов	36 (45,0)	49 (61,2)	0,040
Деятельность связана с нагрузкой позвоночника	12 (15,0)	28 (35,0)	0,004
Пациент перенес травму опорно-двигательного аппарата	6 (7,5)	10 (12,5)	0,292

ПА – псориатический артрит

* У одного пациента может быть пересечение видов деятельности по данным анамнеза

 

Исследование изоморфной реакции

Как видно из данных табл. 3, изоморфная реакция в коже несколько чаще выявлялась у больных ПА, чем псориазом, – в 93,7% против 82,5%, но различия не были статистически значимыми (р = 0,028). Часто регистрировали локальную болезненность при пальпации кистей по ходу сухожилий сгибателей, но при ПА – в 1,59 раза чаще (р = 0,003). Симптом «сосискообразных» пальцев (до рентгенологического исследования) определялся у 32,5% больных ПА – в 2,36 раза чаще, чем у больных псориазом (13,7%, р = 0,005). При исследовании энтезисов по индексу LEI локальная болезненность во всех трех точках статистически значимо чаще выявлялась у больных с диагностированным ПА, нежели у больных псориазом. Болезненность в области остистых отростков наблюдалась в 28,7 и 78,7% случаев соответственно (р < 0,001), нередко выявлялся периартикулярный отек различной локализации – в 27,5 и 63,7% случаев (р < 0,001). Почти у всех больных ПА (92,5%) локализация кожных высыпаний и болевого синдрома совпадали, особенно в области кистей, стоп, локтевых суставов (в группе больных псориазом – у 32,5%, р < 0,001). При этом у 38 (47,5%) больных из группы псориаза и у 55 (68,7%) больных из группы ПА болевой синдром наблюдался непосредственно в области сухожильно-связочного аппарата суставов, подвергающихся механическому стрессу, или в области перенесенной травмы.

 

Таблица 3. Частота проявлений феномена Кебнера у больных псориазом и псориатическим артритом, абс. (%)

Локализация	Группа псориаза (n = 80)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Кожа	66 (82,5)	75 (93,7)	0,028
Глубокий феномен Кебнера (у одного больного может быть сочетание признаков):
тендинит (кистей)	32 (40,0)	51 (63,7)	0,003
«сосискообразные» пальцы	11 (13,7)	26 (32,5)	0,005
энтезит в области латерального надмыщелка плечевой кости	13 (16,2)	27 (33,7)	0,011
энтезит в области медиального мыщелка бедренной кости	19 (23,7)	33 (41,2)	0,019
энтезит в области ахиллова сухожилия	14 (17,5)	42 (52,5)	< 0,001
болезненность в области остистых отростков	23 (28,7)	63 (78,7)	< 0,001
периартикулярный отек	22 (27,5)	51 (63,7)	< 0,001
болевой синдром + кожные высыпания*	26 (32,5)	74 (92,5)	< 0,001
болевой синдром связан с родом деятельности**	38 (47,5)	55 (68,7)	0,007

ПА – псориатический артрит

* Локализация боли и высыпаний совпадает

** Локализация боли соответствует суставам, имеющим наибольшую функциональную нагрузку / перенесшим травму

 

Рентгенографическое исследование

Всем больным с проявлениями глубокой изоморфной реакции, а также пациентам, у которых наблюдалась одинаковая локализация кожных высыпаний и болевого синдрома, была выполнена обзорная рентгенография соответствующей области, другим пациентам рентгенографию выполняли исходя из локализации клинического проявления энтезита / периартикулярного отека или данных анамнеза. Рентгенологические изменения были выявлены у 55,0% в группе больных псориазом (100% – в группе сравнения, р < 0,001) (табл. 4), из них ранняя стадия – у 31,2%, II стадия – у 23,8%. Рентгенологические изменения, соответствующие III или IV стадиям прогрессирования, среди больных псориазом выявлены не были, тогда как в группе сравнения регистрировались у 51,3% больных. Количество больных, у которых одновременно выявлялась повышенная нагрузка на исследованные суставы (в том числе перенесенная травма), преобладало в группе ПА (88,7% против 47,5%, р < 0,001). Однако если рассматривать только больных с рентгенологическими изменениями (55,0% в группе псориаза и 100% в группе сравнения, р < 0,001), среди них больных с проявлениями глубокой изоморфной реакции было примерно одинаковое количество – 86,3 и 88,7% соответственно (р = 0,697). Таким образом, в обеих группах рентгенологические изменения и физическая нагрузка / перенесенная травма сочетались одинаково часто.

 

Таблица 4. Рентгенологические данные у больных псориазом и псориатическим артритом, абс. (%)

Стадия рентгенологических изменений	Группа псориаза (n = 80)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Всего больных с рентгенологическими изменениями, в том числе:	44 (55,0)	80 (100)	< 0,001
I стадия	25 (31,2)	0	< 0,001
II стадия	19 (23,8)	39 (48,7)	0,002
III стадия	0	37 (46,3)	< 0,001
IV стадия	0	4 (5,0)	0,043
Из них пациентов с проявлениями травматизации* и изоморфной реакцией	38/44 (86,3), 38/80 (47,5)	71/80 (88,7)	0,697 < 0,001

ПА – псориатический артрит

* Включая пациентов с перенесенной травмой сустава

 

Консультирование ревматологом

Из 44 больных псориазом, имеющих рентгенологические изменения, ПА был диагностирован ревматологом у 38 больных (6 пациентов имели признаки другого заболевания) (табл. 5). Среди оставшихся 36 из 80 в группе больных псориазом 28 пациентов имели те или иные клинико-анамнестические данные в пользу микротравматизации суставов (в том числе перенесенную травму), 8 пациентов не имели ни жалоб, ни поражения околосуставных тканей. У пациентов с вновь диагностированным ПА (n = 38) наиболее часто встречалась дистальная форма (63,2%); олигоартрит и симметричный полиартрит были выявлены у 15,8 и 13,2% соответственно. Аналогичное распределение форм ПА по частоте отмечено и в группе сравнения: дистальная форма встречалась у 58,7%, симметричный полиартрит – у 25,0% и олигоартрит – у 7,5%. Во всех парах, поделенных по типу суставного синдрома, отсутствовала статистически значимая разница (p > 0,05). Таким образом, у больных псориазом, которым была назначена рентгенография суставов согласно анамнестическим данным и клиническому исследованию глубокого феномена Кебнера, частота различных форм впервые выявленного ПА соответствовала таковой у больных с ранее диагностированным ПА.

 

Таблица 5. Различные виды суставного синдрома у больных с диагностированным псориатическим артритом, абс. (%)

Вид суставного синдрома (L40.5)	Группа псориаза* (n = 38)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Асимметричный моно-олигоартрит	6 (15,8)	6 (7,5)	0,164
Дистальная форма	24 (63,2)	47 (58,7)	0,648
Симметричный полиартрит	5 (13,2)	20 (25,0)	0,142
Псориатический спондилит	3 (7,8)	4 (5,0)	0,534
Мутилирующий артрит	0	3 (3,8)	0,227

L40.5 – шифр согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ПА – псориатический артрит

* Включены только больные группы псориаза с впервые диагностированным ПА

 

Обсуждение

Как фактор, способствующий появлению типичных кожных высыпаний на здоровых участках кожи вследствие изоморфной реакции (у 25–70% больных псориазом), травма имеет важное значение в патогенезе псориаза [16]. Однако ее роль в развитии аналогичной реакции со стороны опорно-двигательного аппарата изучена недостаточно – неизвестно, следует ли относить травму к предикторам или факторам риска глубокой изоморфной реакции (повреждения околосуставных тканей и суставов в ответ на травматизацию) и последующего развития ПА [16, 17]. В нашем исследовании болевой синдром отмечался не только в группе ПА, но и у 35% больных псориазом (n = 28, р < 0,001), при этом многие из них ранее не сообщали об этих жалобах на приеме у дерматовенеролога. Скованность и ограничение подвижности в суставах отмечались у 27,5 и 26,2% больных псориазом соответственно (по сравнению с 80,0 и 71,2% больных ПА, р < 0,001), у части больных обеих групп встречались боли в спине (у 7,5% больных псориазом и 30,0% больных ПА, р < 0,001), однако большая часть больных в группе псориаза не предъявляла никаких жалоб (65,0% против 0% в группе сравнения, р < 0,001). Вместе с тем те или иные виды деятельности, связанные с повышенной физической нагрузкой на суставы, встречались у большинства пациентов. В обеих группах преобладала деятельность, связанная с нагрузкой на мелкие суставы (у 55,0% пациентов из группы псориаза и у 71,2% больных ПА, р = 0,034), на 2-м и 3-м местах находилась нагрузка, соответственно, на крупные суставы (у 45,0 и 61,2% больных, р = 0,040) и суставы позвоночника (у 15,0 и 35,0% больных, р = 0,004).

По данным разных авторов, поражение связочного аппарата при ПА выявляется раньше, чем воспаление суставных поверхностей, и связано с высокими функциональными нагрузками определенных сухожилий и энтезисов [18, 19]. В нашем исследовании при сопоставлении анамнестических данных с наличием изоморфной реакции клинические признаки воспаления сухожилий и энтезисов в сочетании с соответствующим анамнезом были обнаружены у 47,5% в группе больных псориазом и 68,7% в группе больных ПА (р = 0,007), при этом преобладающим признаком оказался тендинит кистей при пальпации (у 40,0 и 63,7% соответственно, р = 0,003%). Нередко выявлялись и поражение ахиллова сухожилия (у 17,5 и 52,5%, р < 0,001), периартикулярный отек (у 27,5 и 63,7%, р < 0,001). Сочетание этих признаков с псориатическими бляшками в данной области наблюдалось у трети больных (32,5%) группы псориаза и подавляющего большинства группы сравнения (92,5%, р < 0,001).

При сопоставлении клинических данных с результатами рентгенологического исследования и обследования ревматологом было обнаружено, что все 38 больных основной группы с впервые выявленным ПА имели не только рентгенологические изменения, но и повышенную физическую нагрузку на суставы и соответствующие им признаки глубокой изоморфной реакции, либо перенесенную травму. В обеих группах наиболее частой формой ПА оказалась дистальная (у 63,2% пациентов с впервые выявленным ПА и у 58,7% больных с ранее диагностированным ПА, р = 0,648), реже встречались асимметричный олигоартрит (у 15,8 и 7,5% больных соответственно, р = 0,164) и полиартрит (у 13,2 и 25,0% соответственно, р = 0,142), что не противоречило клинико-анамнестическим данным, полученным от пациентов до проведения рентгенографии. Результаты нашего исследования согласуются с другими исследованиями, где были отмечены частая локализация олигоартрита в наиболее подверженных нагрузке суставах, а также связь между псориатическим спондилитом и поднятием тяжестей [11, 13]. I. Tinazzi и соавт. [11, 20], а также Y.Z. Ji и S.R. Liu [21] отмечают в своих исследованиях, что у больных ПА дактилиту часто предшествовало утолщение кольцевидных связок (находящее отражение в виде тендинита, который мы отмечали у 40,0% больных псориазом и 63,7% больных ПА). Воспаление сухожилий при псориазе вследствие физической нагрузки там, где в последующем развился синовит, отмечают и T. Sapundzhieva и соавт. [22]. В других исследованиях также отмечалось, что наиболее часто дактилит при ПА поражает II и III пальцы доминирующей руки, а в стопах – IV пальцы [14, 23]. D. McGonagle и соавт. у больных дистальной формой ПА отмечают также более частое поражение мелких суставов кистей по сравнению со стопами [23]. Результаты нашего исследования способствовали ранней диагностике ПА, организации диспансерного наблюдения и корректированию лечения у 38 больных псориазом, которые ранее не наблюдались по поводу изменений со стороны опорно-двигательного аппарата и сами активно не предъявляли соответствующие жалобы на приеме у дерматовенеролога.

Ограничения исследования. В нашем исследовании принимали участие только больные, находящиеся на стационарном лечении.

Заключение

Поражение околосуставных тканей, а также ранние, в том числе доклинические рентгенологические изменения суставов при псориазе могут быть связаны с повышенной физической нагрузкой и глубоким феноменом Кебнера. У больных псориазом, даже не имеющих клинических проявлений ПА и не предъявляющих соответствующих жалоб на приеме дерматовенеролога, рекомендуется проводить подробный сбор анамнестических данных с выяснением вида деятельности и перенесенных травм, а также визуально и пальпаторно исследовать околосуставные ткани (паратендон и энтезисы), и использовать эти данные для своевременного проведения рентгенографии, консультирования ревматологом и диагностики ПА.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов

К.М. Корешкова – сбор и обработка материала, написание и редактирование текста; З.Р. Хисматуллина – концепция и дизайн исследования, утверждение финального варианта текста рукописи. Оба автора прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

About the authors

Ksenia M. Koreshkova

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: saitik16@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6039-8311

Assistant, Chair of Dermatovenereology with Courses of Dermatovenereology and Cosmetology, Institute of Additional Professional Education

Россия, ul. Lenina 3, Ufa, 450008

Zarema R. Khismatullina

Bashkir State Medical University

Email: hzr07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8674-2803

MD, PhD, Professor, Head of Chair of Dermatovenereology, with Courses of Dermatovenereology and Cosmetology, Institute of Additional Professional Education

Россия, ul. Lenina 3, Ufa, 450008

References

Supplementary files