The role of the traumatic factor and isomorphic reaction in the early diagnosis of psoriatic arthritis

Full Text

Псориатический артрит (ПА) – хроническое серонегативное заболевание, при котором поражаются периферические суставы, позвоночник и сухожильно-связочный аппарат [1]. В 80% случаев ПА развивается в течение нескольких лет после псориаза [2]. Однако ПА у больных псориазом часто диагностируется несвоевременно, к чему предрасполагают его клиническая гетерогенность, сходство с другими артритами или скрытое течение [3]. Недиагностированный ПА имеют до 27% больных псориазом, наблюдающихся у дерматовенеролога [4–6].

Роль травмы как триггера заболевания при псориазе и ПА активно изучается [7]. В 50–70% случаев у больных определяется изоморфная реакция – развитие псориатических высыпаний на здоровой коже в течение 10–20 дней после механического раздражения. Высказано также предположение, что изоморфная реакция развивается и в опорно-двигательном аппарате у больных ПА [7–9]. Некоторые авторы называют это проявлением глубокого феномена Кебнера и объясняют его как результат избыточной реакции на травматизацию, которая приводит сначала к энтезиту, затем к дактилитам и артриту [9–11]. Замечено, что энтезиты и тендинит нередко развиваются раньше, чем артрит, а наиболее часто при ПА поражаются дистальные суставы (кистей и стоп), коленные, а также суставы позвоночника – то есть суставы, испытывающие высокую физическую нагрузку [12–14]. В связи с этим мы задались вопросом, может ли травматизация вызывать изоморфную реакцию в опорно-двигательном аппарате и способствовать развитию ПА при псориазе.

Цель исследования – определить изменения в суставах и связках у больных псориазом, вызванные механическим стрессом, а также их связь с глубоким феноменом Кебнера и ПА.

Материал и методы

Проведено открытое сравнительное нерандомизированное исследование в параллельных группах. Гипотеза исследования: повышенная физическая нагрузка и травма могут выступать неблагоприятным прогностическим фактором развития ПА и должны оцениваться у больных псориазом. Проверка гипотезы проводилась посредством сравнительного анализа результатов исследования.

Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз «псориаз» (для группы сравнения – «псориатический артрит»); возраст от 18 до 70 лет; отсутствие других заболеваний опорно-двигательного аппарата; отсутствие других системных заболеваний в стадии декомпенсации, острых заболеваний, обострений хронических заболеваний, онкологических заболеваний; подписание пациентом информированного согласия на участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: отсутствие информированного согласия, возраст менее 18 или более 70 лет, беременность, лактация, участие в других исследованиях.

Исследование проводилось в условиях ГБУЗ РКВД № 1 г. Уфы с сентября 2020 по май 2022 г. Каждый пациент был осмотрен дерматовенерологом и ревматологом. Продолжительность исследования составила 1 год 9 месяцев. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (протокол № 3 от 18.03.2020).

В исследовании приняли участие 80 стационарных больных псориазом, находившихся под наблюдением в ГБУЗ РКВД № 1 г. Уфы и получавших стандартную терапию псориаза: топические глюкокортикостероиды, салициловую мазь, витамины, по показаниям – метотрексат (в дозе 10–15 мг в неделю). Группу сравнения составили 80 больных ПА, получавшие стандартную терапию псориаза, нестероидные противовоспалительные средства, по показаниям – метотрексат (10–15 мг в неделю). Проведено анкетирование всех участников с выяснением анамнестических данных, включая длительность псориаза и ПА, частоту и продолжительность рецидивов. Степень тяжести псориаза определяли с помощью индекса тяжести псориаза (англ. Psoriasis activity and severity index, PASI), где значение от 10 до 20 баллов соответствовало средней, а более 20 баллов – высокой степени тяжести псориаза. Активность ПА оценивали по числу болезненных (ЧБС) или припухших (ЧПС) суставов, где низкая активность устанавливалась при ЧБС/ЧПС < 5, отсутствии рентгенологической деструкции и функциональных нарушений; средняя – при ЧБС/ЧПС ≥ 5, единичных деструкциях, умеренных функциональных нарушениях; высокая – при ЧБС/ЧПС ≥ 5, отсутствии ответа на терапию, выраженных деструкциях и функциональных нарушениях. Энтезисы оценивали по индексу Leeds Enthesitis Index (LEI) в трех парных точках: в области ахиллова сухожилия, латерального надмыщелка плечевой кости, медиального мыщелка бедренной кости. При пальпации определялось наличие или отсутствие боли по градации: «есть боль» – 1 балл, «нет боли» – 0 баллов [15]. Тендинит оценивали на основании пальпаторной болезненности по ходу сухожилий сгибателей пальцев. Оценку изоморфной реакции в коже проводили в течение 10–15 дней после трения участка кожи, свободного от высыпаний. Наличие глубокой изоморфной реакции определяли клинически (по наличию тендинита, энтезита, отека околосуставных тканей в области суставов, испытывающих высокую нагрузку/микротравматизацию) и инструментально (обзорная рентгенография).

Статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 12.6 (Dell Software StatSoft, США). Нормальность переменных определяли с помощью критерия Колмогорова. При нормальном распределении рассчитывали среднее (M) и стандартное отклонение среднего (m), при ненормальном – медиану (Me) и квартили [Q1; Q3]. При нормальном распределении для сравнения несвязанных признаков использовали t-критерий Стьюдента, при ненормальном – критерий Манна – Уитни. При сравнении количественных показателей в перцентильных диапазонах за границы нормы принимались референтные значения признака (между 2,5 и 97,5 перцентилями). При сравнении частот применяли критерий χ2 Пирсона и двусторонний критерий Фишера. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне p < 0,05.

Результаты

Участники исследования

Всего в исследовании приняли участие 160 пациентов: основная группа – 80 больных псориазом (51 мужчина и 29 женщин, средний возраст 40,57 года), группа сравнения – 80 больных ПА (48 мужчин и 32 женщины, средний возраст 43,16 года) (p = 0,82). Как видно из данных табл. 1, пациенты в группах были также сопоставимы по возрасту начала (р = 0,791) и продолжительности (р = 0,859) заболевания. У всех больных в анамнезе был псориаз и диагноз псориаза был подтвержден на момент осмотра. У больных ПА в 1,4 раза чаще выявлялся семейный анамнез псориаза (р = 0,002), частота рецидивов была выше в 1,42 раза (р = 0,027), средняя длительность рецидива – в 1,57 раза (р = 0,044) по сравнению с больными из группы псориаза. В группе ПА также оказалось более высоким среднее количество баллов по индексу PASI – 13,11 и 18,23 балла (р = 0,037).

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов

Параметр	Группа псориаза (n = 80)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Возраст, годы, М ± m	40,57 ± 7,45	43,16 ± 8,62	0,82
Возраст начала заболевания, годы, М ± m	21,42 ± 5,54	19,22 ± 6,24	0,791
Продолжительность болезни, годы, М ± m	17,36 ± 3,16	18,28 ± 4,13	0,859
Псориаз на момент осмотра, абс. (%)	80 (100)	80 (100)	> 0,05
Псориаз в анамнезе, абс. (%)	80 (100)	80 (100)	> 0,05
Семейный анамнез псориаза, абс. (%)	45 (45,5)	63 (63,0)	0,002
PASI, баллы, М ± m	13,11 ± 1,29	18,23 ± 2,07	0,037
Частота рецидивов в год, абс., M ± m	1,9 ± 0,34	2,7 ± 0,12	0,027
Длительность рецидива, дни, M ± m	23,4 ± 3,7	36,8 ± 5,5	0,044

М – среднее, m – стандартное отклонение среднего, PASI – индекс площади и тяжести поражения псориазом, ПА – псориатический артрит

 

Исследование суставного синдрома и физической нагрузки

Болевой синдром отмечался у всех (100%) больных ПА и у 35% больных псориазом (р < 0,001), при этом многие пациенты в основной группе ранее не сообщали об этих жалобах дерматовенерологу (табл. 2). Утренняя скованность в суставах у больных ПА отмечалась в 2,72 раза чаще, чем у больных псориазом (р < 0,001), ограничение подвижности – в 2,71 раза чаще (р < 0,001). Боли в спине практически не регистрировались у больных псориазом (7,5%), но выявлялись почти у трети больных ПА (30,0%, р < 0,001). Больные ПА чаще указывали на деятельность, связанную с нагрузкой на мелкие суставы (кистей и стоп), чем больные псориазом (71,2 и 55,0% соответственно, р = 0,034). Деятельность, связанную с нагрузкой на крупные суставы, отмечали 61,2 и 45,0% больных соответственно (р = 0,04). Среди больных ПА в 2,3 раза чаще работа была связана с нагрузкой на суставы позвоночника (35,0% против 15,0%, р = 0,004). Травмы в анамнезе указывало небольшое количество пациентов – 7,5 и 12,5% соответственно (р = 0,292).

 

Таблица 2. Частота жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата и различных видов деятельности, абс. (%)

Вид жалоб / вид деятельности*	Группа псориаза (n = 80)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Болевой синдром	28 (35,0)	80 (100)	< 0,001
Утренняя скованность в суставах	22 (27,5)	60 (80,0)	< 0,001
Ограничение подвижности в суставах	21 (26,2)	57 (71,2)	< 0,001
Боли в спине	6 (7,5)	24 (30,0)	< 0,001
Не предъявляли жалоб	52 (65,0)	0	< 0,001
Деятельность связана с нагрузкой мелких суставов	44 (55,0)	57 (71,2)	0,034
Деятельность связана с нагрузкой крупных суставов	36 (45,0)	49 (61,2)	0,040
Деятельность связана с нагрузкой позвоночника	12 (15,0)	28 (35,0)	0,004
Пациент перенес травму опорно-двигательного аппарата	6 (7,5)	10 (12,5)	0,292

ПА – псориатический артрит

* У одного пациента может быть пересечение видов деятельности по данным анамнеза

 

Исследование изоморфной реакции

Как видно из данных табл. 3, изоморфная реакция в коже несколько чаще выявлялась у больных ПА, чем псориазом, – в 93,7% против 82,5%, но различия не были статистически значимыми (р = 0,028). Часто регистрировали локальную болезненность при пальпации кистей по ходу сухожилий сгибателей, но при ПА – в 1,59 раза чаще (р = 0,003). Симптом «сосискообразных» пальцев (до рентгенологического исследования) определялся у 32,5% больных ПА – в 2,36 раза чаще, чем у больных псориазом (13,7%, р = 0,005). При исследовании энтезисов по индексу LEI локальная болезненность во всех трех точках статистически значимо чаще выявлялась у больных с диагностированным ПА, нежели у больных псориазом. Болезненность в области остистых отростков наблюдалась в 28,7 и 78,7% случаев соответственно (р < 0,001), нередко выявлялся периартикулярный отек различной локализации – в 27,5 и 63,7% случаев (р < 0,001). Почти у всех больных ПА (92,5%) локализация кожных высыпаний и болевого синдрома совпадали, особенно в области кистей, стоп, локтевых суставов (в группе больных псориазом – у 32,5%, р < 0,001). При этом у 38 (47,5%) больных из группы псориаза и у 55 (68,7%) больных из группы ПА болевой синдром наблюдался непосредственно в области сухожильно-связочного аппарата суставов, подвергающихся механическому стрессу, или в области перенесенной травмы.

 

Таблица 3. Частота проявлений феномена Кебнера у больных псориазом и псориатическим артритом, абс. (%)

Локализация	Группа псориаза (n = 80)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Кожа	66 (82,5)	75 (93,7)	0,028
Глубокий феномен Кебнера (у одного больного может быть сочетание признаков):
тендинит (кистей)	32 (40,0)	51 (63,7)	0,003
«сосискообразные» пальцы	11 (13,7)	26 (32,5)	0,005
энтезит в области латерального надмыщелка плечевой кости	13 (16,2)	27 (33,7)	0,011
энтезит в области медиального мыщелка бедренной кости	19 (23,7)	33 (41,2)	0,019
энтезит в области ахиллова сухожилия	14 (17,5)	42 (52,5)	< 0,001
болезненность в области остистых отростков	23 (28,7)	63 (78,7)	< 0,001
периартикулярный отек	22 (27,5)	51 (63,7)	< 0,001
болевой синдром + кожные высыпания*	26 (32,5)	74 (92,5)	< 0,001
болевой синдром связан с родом деятельности**	38 (47,5)	55 (68,7)	0,007

ПА – псориатический артрит

* Локализация боли и высыпаний совпадает

** Локализация боли соответствует суставам, имеющим наибольшую функциональную нагрузку / перенесшим травму

 

Рентгенографическое исследование

Всем больным с проявлениями глубокой изоморфной реакции, а также пациентам, у которых наблюдалась одинаковая локализация кожных высыпаний и болевого синдрома, была выполнена обзорная рентгенография соответствующей области, другим пациентам рентгенографию выполняли исходя из локализации клинического проявления энтезита / периартикулярного отека или данных анамнеза. Рентгенологические изменения были выявлены у 55,0% в группе больных псориазом (100% – в группе сравнения, р < 0,001) (табл. 4), из них ранняя стадия – у 31,2%, II стадия – у 23,8%. Рентгенологические изменения, соответствующие III или IV стадиям прогрессирования, среди больных псориазом выявлены не были, тогда как в группе сравнения регистрировались у 51,3% больных. Количество больных, у которых одновременно выявлялась повышенная нагрузка на исследованные суставы (в том числе перенесенная травма), преобладало в группе ПА (88,7% против 47,5%, р < 0,001). Однако если рассматривать только больных с рентгенологическими изменениями (55,0% в группе псориаза и 100% в группе сравнения, р < 0,001), среди них больных с проявлениями глубокой изоморфной реакции было примерно одинаковое количество – 86,3 и 88,7% соответственно (р = 0,697). Таким образом, в обеих группах рентгенологические изменения и физическая нагрузка / перенесенная травма сочетались одинаково часто.

 

Таблица 4. Рентгенологические данные у больных псориазом и псориатическим артритом, абс. (%)

Стадия рентгенологических изменений	Группа псориаза (n = 80)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Всего больных с рентгенологическими изменениями, в том числе:	44 (55,0)	80 (100)	< 0,001
I стадия	25 (31,2)	0	< 0,001
II стадия	19 (23,8)	39 (48,7)	0,002
III стадия	0	37 (46,3)	< 0,001
IV стадия	0	4 (5,0)	0,043
Из них пациентов с проявлениями травматизации* и изоморфной реакцией	38/44 (86,3), 38/80 (47,5)	71/80 (88,7)	0,697 < 0,001

ПА – псориатический артрит

* Включая пациентов с перенесенной травмой сустава

 

Консультирование ревматологом

Из 44 больных псориазом, имеющих рентгенологические изменения, ПА был диагностирован ревматологом у 38 больных (6 пациентов имели признаки другого заболевания) (табл. 5). Среди оставшихся 36 из 80 в группе больных псориазом 28 пациентов имели те или иные клинико-анамнестические данные в пользу микротравматизации суставов (в том числе перенесенную травму), 8 пациентов не имели ни жалоб, ни поражения околосуставных тканей. У пациентов с вновь диагностированным ПА (n = 38) наиболее часто встречалась дистальная форма (63,2%); олигоартрит и симметричный полиартрит были выявлены у 15,8 и 13,2% соответственно. Аналогичное распределение форм ПА по частоте отмечено и в группе сравнения: дистальная форма встречалась у 58,7%, симметричный полиартрит – у 25,0% и олигоартрит – у 7,5%. Во всех парах, поделенных по типу суставного синдрома, отсутствовала статистически значимая разница (p > 0,05). Таким образом, у больных псориазом, которым была назначена рентгенография суставов согласно анамнестическим данным и клиническому исследованию глубокого феномена Кебнера, частота различных форм впервые выявленного ПА соответствовала таковой у больных с ранее диагностированным ПА.

 

Таблица 5. Различные виды суставного синдрома у больных с диагностированным псориатическим артритом, абс. (%)

Вид суставного синдрома (L40.5)	Группа псориаза* (n = 38)	Группа ПА (n = 80)	Значение p
Асимметричный моно-олигоартрит	6 (15,8)	6 (7,5)	0,164
Дистальная форма	24 (63,2)	47 (58,7)	0,648
Симметричный полиартрит	5 (13,2)	20 (25,0)	0,142
Псориатический спондилит	3 (7,8)	4 (5,0)	0,534
Мутилирующий артрит	0	3 (3,8)	0,227

L40.5 – шифр согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ПА – псориатический артрит

* Включены только больные группы псориаза с впервые диагностированным ПА

 

Обсуждение

Как фактор, способствующий появлению типичных кожных высыпаний на здоровых участках кожи вследствие изоморфной реакции (у 25–70% больных псориазом), травма имеет важное значение в патогенезе псориаза [16]. Однако ее роль в развитии аналогичной реакции со стороны опорно-двигательного аппарата изучена недостаточно – неизвестно, следует ли относить травму к предикторам или факторам риска глубокой изоморфной реакции (повреждения околосуставных тканей и суставов в ответ на травматизацию) и последующего развития ПА [16, 17]. В нашем исследовании болевой синдром отмечался не только в группе ПА, но и у 35% больных псориазом (n = 28, р < 0,001), при этом многие из них ранее не сообщали об этих жалобах на приеме у дерматовенеролога. Скованность и ограничение подвижности в суставах отмечались у 27,5 и 26,2% больных псориазом соответственно (по сравнению с 80,0 и 71,2% больных ПА, р < 0,001), у части больных обеих групп встречались боли в спине (у 7,5% больных псориазом и 30,0% больных ПА, р < 0,001), однако большая часть больных в группе псориаза не предъявляла никаких жалоб (65,0% против 0% в группе сравнения, р < 0,001). Вместе с тем те или иные виды деятельности, связанные с повышенной физической нагрузкой на суставы, встречались у большинства пациентов. В обеих группах преобладала деятельность, связанная с нагрузкой на мелкие суставы (у 55,0% пациентов из группы псориаза и у 71,2% больных ПА, р = 0,034), на 2-м и 3-м местах находилась нагрузка, соответственно, на крупные суставы (у 45,0 и 61,2% больных, р = 0,040) и суставы позвоночника (у 15,0 и 35,0% больных, р = 0,004).

По данным разных авторов, поражение связочного аппарата при ПА выявляется раньше, чем воспаление суставных поверхностей, и связано с высокими функциональными нагрузками определенных сухожилий и энтезисов [18, 19]. В нашем исследовании при сопоставлении анамнестических данных с наличием изоморфной реакции клинические признаки воспаления сухожилий и энтезисов в сочетании с соответствующим анамнезом были обнаружены у 47,5% в группе больных псориазом и 68,7% в группе больных ПА (р = 0,007), при этом преобладающим признаком оказался тендинит кистей при пальпации (у 40,0 и 63,7% соответственно, р = 0,003%). Нередко выявлялись и поражение ахиллова сухожилия (у 17,5 и 52,5%, р < 0,001), периартикулярный отек (у 27,5 и 63,7%, р < 0,001). Сочетание этих признаков с псориатическими бляшками в данной области наблюдалось у трети больных (32,5%) группы псориаза и подавляющего большинства группы сравнения (92,5%, р < 0,001).

При сопоставлении клинических данных с результатами рентгенологического исследования и обследования ревматологом было обнаружено, что все 38 больных основной группы с впервые выявленным ПА имели не только рентгенологические изменения, но и повышенную физическую нагрузку на суставы и соответствующие им признаки глубокой изоморфной реакции, либо перенесенную травму. В обеих группах наиболее частой формой ПА оказалась дистальная (у 63,2% пациентов с впервые выявленным ПА и у 58,7% больных с ранее диагностированным ПА, р = 0,648), реже встречались асимметричный олигоартрит (у 15,8 и 7,5% больных соответственно, р = 0,164) и полиартрит (у 13,2 и 25,0% соответственно, р = 0,142), что не противоречило клинико-анамнестическим данным, полученным от пациентов до проведения рентгенографии. Результаты нашего исследования согласуются с другими исследованиями, где были отмечены частая локализация олигоартрита в наиболее подверженных нагрузке суставах, а также связь между псориатическим спондилитом и поднятием тяжестей [11, 13]. I. Tinazzi и соавт. [11, 20], а также Y.Z. Ji и S.R. Liu [21] отмечают в своих исследованиях, что у больных ПА дактилиту часто предшествовало утолщение кольцевидных связок (находящее отражение в виде тендинита, который мы отмечали у 40,0% больных псориазом и 63,7% больных ПА). Воспаление сухожилий при псориазе вследствие физической нагрузки там, где в последующем развился синовит, отмечают и T. Sapundzhieva и соавт. [22]. В других исследованиях также отмечалось, что наиболее часто дактилит при ПА поражает II и III пальцы доминирующей руки, а в стопах – IV пальцы [14, 23]. D. McGonagle и соавт. у больных дистальной формой ПА отмечают также более частое поражение мелких суставов кистей по сравнению со стопами [23]. Результаты нашего исследования способствовали ранней диагностике ПА, организации диспансерного наблюдения и корректированию лечения у 38 больных псориазом, которые ранее не наблюдались по поводу изменений со стороны опорно-двигательного аппарата и сами активно не предъявляли соответствующие жалобы на приеме у дерматовенеролога.

Ограничения исследования. В нашем исследовании принимали участие только больные, находящиеся на стационарном лечении.

Заключение

Поражение околосуставных тканей, а также ранние, в том числе доклинические рентгенологические изменения суставов при псориазе могут быть связаны с повышенной физической нагрузкой и глубоким феноменом Кебнера. У больных псориазом, даже не имеющих клинических проявлений ПА и не предъявляющих соответствующих жалоб на приеме дерматовенеролога, рекомендуется проводить подробный сбор анамнестических данных с выяснением вида деятельности и перенесенных травм, а также визуально и пальпаторно исследовать околосуставные ткани (паратендон и энтезисы), и использовать эти данные для своевременного проведения рентгенографии, консультирования ревматологом и диагностики ПА.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов

К.М. Корешкова – сбор и обработка материала, написание и редактирование текста; З.Р. Хисматуллина – концепция и дизайн исследования, утверждение финального варианта текста рукописи. Оба автора прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

About the authors

Ksenia M. Koreshkova

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: saitik16@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6039-8311

Assistant, Chair of Dermatovenereology with Courses of Dermatovenereology and Cosmetology, Institute of Additional Professional Education

Russian Federation, ul. Lenina 3, Ufa, 450008

Zarema R. Khismatullina

Bashkir State Medical University

Email: hzr07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8674-2803

MD, PhD, Professor, Head of Chair of Dermatovenereology, with Courses of Dermatovenereology and Cosmetology, Institute of Additional Professional Education

Russian Federation, ul. Lenina 3, Ufa, 450008

References

Supplementary files