Том 53, № 2 (2025)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Фракция выброса и сердечный индекс в периоперационном периоде коронарного шунтирования – на что стоит ориентироваться?
Аннотация
Актуальность. Фракция выброса (ФВ) признана ключевым эхокардиографическим параметром, описывающим систолическую функцию сердца. Тем не менее остается дискутабельным вопрос о том, насколько этот параметр точен в оценке гемодинамического статуса в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств.
Цель – сравнить значения ФВ, определенные разными способами при эхокардиографии, и сопоставить их с показателями, характеризующими систолическую функцию левого желудочка в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце.
Материал и методы. Проведен post-hoc анализ двух последовательно выполненных рандомизированных исследований. У 115 пациентов в периоперационном периоде АКШ на работающем сердце с помощью эхокардиографии оценили ФВ и сравнили ее динамику на этапах до поступления в стационар (ФВскрининг) и накануне операции (ФВсимпсон) (трансторакальным доступом), до стернотомии и по завершении операции (чреспищеводным доступом (ЧПЭ)), а также в конце первых суток послеоперационного периода и перед выпиской из стационара (трансторакальным доступом). Накануне операции и в конце первых послеоперационных суток сравнили ФВ с показателями глобального продольного стрейна (GLS) и с ФВ, определенной автоматически (ФВавто, QLAB 10.0), а также с параметрами гемодинамики, измеренными с помощью термодилюции (ТД), – сердечным индексом (СИ) и индексом ударного объема (ИУО).
Результаты. В периоперационном периоде изменений ФВскрининг и ФВсимпсон не отмечено, ФВавто снизилась с 48,4 ± 6,4 до 41,6 ± 7,3% (р < 0,001), а ФВчпэ повысилась с 49,7 [46,0; 57,0] до 53,0 [46,1; 58,1]% (р = 0,047) на фоне снижения GLS с -14,6 ± 2,5 до -11,7 ± 2,6% (p < 0,001). Ошибка в определении ФВсимпсон и ФВавто по тесту Бланда – Альтмана составила 29,3 и 34,0% накануне операции и в конце первых послеоперационных суток. Выявлена связь GLS и ФВавто накануне операции (rho = -0,791; p < 0,001) и в конце первых суток послеоперационного периода (rho = -0,723; p < 0,001); для ФВскрининг и ФВсимпсон такой связи не установлено. Связи ФВ или GLS с СИ также не обнаружено. Ошибка в определении ИУОтд и ИУОэхо составила 11% (rho = 0,301; p = 0,001).
Заключение. Эхокардиографическая оценка ФВ в периоперационном периоде АКШ на работающем сердце недостоверно характеризует систолическую функцию сердца и его производительность, а также зависит от методики определения. Эти ограничения эхокардиографических параметров указывают на необходимость их критической оценки, в том числе сравнения с термодилюционными показателями.
53-61
Иммуногистохимический анализ экспрессии PD-L1, CD4, CD8, CD20 и PU.1 в дедифференцированной хондросаркоме кости: клиническая и прогностическая значимость
Аннотация
Актуальность. Дедифференцированная хондросаркома – редкий и крайне агрессивный вариант мезенхимальных опухолей костей, который имеет бифазное строение, представленное структурами классической хондросаркомы, как правило, низкой или средней степени злокачественности в сочетании с резким переходом в высокозлокачественную нехрящевую саркому. Дедифференцированная хондросаркома ассоциирована с неблагоприятным прогнозом, низкой эффективностью лекарственной терапии и высокими показателями летальности. Одно из перспективных направлений лечения данных опухолей – иммунотерапия, для использования которой необходимо более глубокое понимание иммунологического статуса опухоли и состава ее микроокружения.
Цель – анализ экспрессии маркеров воспалительного инфильтрата опухолевой стромы PD-L1, CD4, CD8, CD20 и PU.1 в образцах первичных опухолей дедифференцированной хондросаркомы для поиска новых мишеней прогноза и терапии, а также потенциальных предикторов ее эффективности.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные иммуногистохимического (ИГХ) исследования образцов опухоли, полученных от 42 пациентов с дедифференцированной хондросаркомой (18 мужчин и 24 женщин в возрасте от 24 до 94 лет; медиана – 65 лет). Исследованные образцы дедифференцированной хондросаркомы содержали 2 компонента: высокодифференцированную хондросаркому и низкодифференцированную нехрящевую саркому, представленную плеоморфной недифференцированной саркомой (n = 33), остеосаркомой (n = 6), рабдомиосаркомой (n = 2) и ангиосаркомой (n = 1). ИГХ-анализ проводили в автоматизированном режиме на ИГХ-стейнере Ventana BenchMark ULTRA (Ventana Medical Systems, США) с использованием оптимизированного протокола и антител анти-PD-L1 (клон SP142) и в ручном режиме для окраски с использованием антител к PU.1, CD4, CD8 и CD20. Оценку экспрессии PD-L1 выполняли отдельно в дедифференцированном и хондроидном компонентах клеток опухоли. Особо учитывали образцы, содержащие лимфоциты, экспрессирующие PD-L1.
Результаты. Экспрессия PD-L1 в дедифференцированном компоненте опухоли наблюдалась в 40% (17 из 42) случаев, в хондроидном компоненте – в 26% (11 из 42), в обоих компонентах опухоли – в 17% (7 из 42) образцов. Ассоциации между экспрессией PD-L1 в различных компонентах опухоли с клинико-морфологическими особенностями заболевания не установлено. При отсутствии экспрессии PD-L1 медиана выживаемости пациентов составила 68,6 месяца, тогда как при наличии экспрессии – 7,7 месяца (p = 0,096). Среднее содержание макрофагов в дедифференцированном компоненте опухоли составило 17,3 ± 12,8%, CD4+-Т-клеток – 4 ± 3,5%, CD8+-Т-клеток – 4 ± 2,4%, В-клеток – 6,7 ± 3,8%. Анализ ассоциации содержания иммунных клеток с клинико-морфологическими характеристиками показал: высокая инфильтрация опухоли В-клетками характерна для более ранней стадии заболевания (p = 0,045). Прогностическая значимость исследованных стромальных маркеров не выявлена, однако высокая макрофагальная инфильтрация образцов дедифференцированной хондросаркомы имела тенденцию к неблагоприятному течению заболевания (p = 0,112). Количество PU.1+-клеток в строме опухоли прямо положительно коррелировало с экспрессией PD-L1 как в хондроидном (r = 0,357, p = 0,028), так и в дедифференцированном (r = 0,343, p = 0,033) компонентах опухоли, а также с содержанием Т-клеток (r = 0,402, p = 0,014).
Заключение. Полученные нами результаты ИГХ-исследования экспрессии PD-L1, CD4, CD8, CD20 и PU.1 указывают на клиническую и прогностическую значимость иммунного микроокружения дедифференцированной хондросаркомы, что открывает дополнительные перспективы для прогнозирования заболевания и разработки иммунотерапевтических подходов. Тем не менее для более точного определения клинической значимости выявленных маркеров необходимо продолжение исследований с привлечением расширенной выборки пациентов.
62-70
Дифференциальная диагностика опухолей надпочечников с неопределенным или злокачественным фенотипом по данным компьютерной томографии: ретроспективное исследование
Аннотация
Обоснование. Компьютерная томография (КТ) считается золотым стандартом диагностики опухолей надпочечников. На основании размера и нативной плотности опухоли (КТ-фенотип) можно судить о ее злокачественном потенциале, однако диагностическая точность этих параметров нуждается в изучении. Не определено и значение клинико-анамнестических данных в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников.
Цель – выявить дифференциально-диагностические признаки феохромоцитомы (ФХЦ), адренокортикального рака (АКР) и гормонально-неактивной опухоли надпочечника (ГНОН) у пациентов c образованием надпочечника неопределенного или злокачественного КТ-фенотипа.
Материал и методы. В одноцентровое наблюдательное ретроспективное выборочное неконтролируемое исследование включены 123 пациента с образованиями надпочечников с неопределенным (нативная плотность ≥ 10 HU либо размер опухоли ≥ 4 см) или злокачественным (нативная плотность ≥ 10 HU и размер опухоли ≥ 4 см) КТ-фенотипами, которые были прооперированы с января 2011 по декабрь 2023 г. На основании гистологического и иммуногистохимического исследований у 63 пациентов верифицирован диагноз ФХЦ, у 30 – АКР и у 30 – ГНОН. Оценивали наличие клинических проявлений, сопутствующих заболеваний, данные лабораторно-инструментальных обследований.
Результаты. Артериальная гипертензия (АГ) кризового течения доминировала во всех группах пациентов, и наличие АГ не было отличительным признаком. Тем не менее при ФХЦ превалировала АГ 3-й степени (80,9%, 51/63), и шансы выявить ФХЦ у пациентов с опухолью надпочечника и АГ 3-й степени были повышены (отношение шансов (ОШ) 5,978, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,620–13,640; р < 0,001). Для пациентов с ФХЦ были характерны головная боль (57,1%, 36/63) и учащенное сердцебиение (48,3%, 27/63), а также сопутствующая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (25,4%, 16/30). Общая слабость и боль в поясничной области оказались симптомами, типичными для большей части пациентов с АКР (63,3%, 19/30 и 60%, 18/30 соответственно) и ГНОН (56,7%, 17/30 и 73,3%, 22/30 соответственно), что отличало их от больных с ФХЦ. Показатели систолического и диастолического артериального давления, степень и характер течения АГ были сходны в группах АКР и ГНОН. Нативная КТ-плотность опухоли ≥ 10 HU и размеры более 4 см (злокачественный КТ-фенотип) отмечены в 90% (27/30) случаев АКР, 62% (39/63) – ФХЦ и 36,7% (11/30) – ГНОН; шансы выявить ГНОН при этом КТ-фенотипе низкие (ОШ 0,237, 95% ДИ 0,097–0,555; р < 0,001). Данный фенотип позволяет обнаруживать злокачественную опухоль (ФХЦ или АКР) с чувствительностью 71% и специфичностью 63,3%. Неопределенный КТ-фенотип c нативной плотностью ≥ 10 HU и размерами опухоли < 4 см отмечался одинаково часто при ФХЦ (36,5%, 23/63) и ГНОН (30%, 9/30), но значительно реже при АКР (10%, 3/30); при этом КТ-фенотипе были низкие шансы выявить АКР (ОШ 0,212, 95% ДИ 0,048–0,659; р = 0,016). Другой неопределенный КТ-фенотип с нативной плотностью < 10 HU и размерами ≥ 4 см отмечен только у 1 из 63 (1,6%) пациентов с ФХЦ и в 10 из 30 (33,3%) наблюдений ГНОН; шансы выявить при таком КТ-фенотипе злокачественную опухоль надпочечников низкие (ОШ 0,022, 95% ДИ 0,001–0,123; р < 0,001). Этот фенотип с низкой чувствительностью (33,3%), но высокой специфичностью (98,9%) говорит о наличии у пациента ГНОН.
Заключение. При злокачественном КТ-фенотипе опухоли надпочечника дифференциальная диагностика проводится между АКР и ФХЦ, при этом шансы выявить ГНОН крайне низкие. При неопределенном КТ-фенотипе опухоли надпочечника с высокой нативной плотностью образования > 10 HU и размерами < 4 см дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь между ФХЦ и ГНОН, в этом случае низкие шансы выявить АКР. Неопределенный КТ-фенотип опухоли надпочечника с нативной плотностью < 10 HU и размерами образования ≥ 4 см свойственен для доброкачественных ГНОН, при данном КТ-фенотипе крайне низкие шансы выявить злокачественную опухоль.
71-82
Ассоциация генетических вариантов rs1800629 TNFα и rs3775291 TLR3 с развитием рака шейки матки и прогнозом выживаемости
Аннотация
Актуальность. В мире рак шейки матки (РШМ) занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин. По данным на 2022 г. в Российской Федерации стандартизованные показатели заболеваемости и смертности составляют 13,8 и 4,67 случая на 100 тыс. женского населения соответственно, что ниже, чем в странах Восточной Европы (15,7 и 6,3), но выше, чем в странах Северной (8,2 и 2,2) и Западной Европы (6,6 и 2,1). В канцерогенезе РШМ ключевая роль принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ). Механизмы канцерогенеза обусловлены генетическими различиями иммунорегуляторных факторов, участвующих в индукции пролиферации, инвазии и метастазирования опухолевых клеток с ослаблением иммунного контроля. Среди потенциальных иммуногенетических факторов риска развития РШМ выделяют варианты rs1800629 гена TNFα и rs3775291 гена TLR3, степень связи которых с РШМ отличается в зависимости от популяции и этнической группы.
Цель – определить ассоциацию генетических вариантов -308A TNFα (rs1800629) и 1234C/T TLR3 (rs3775291) с развитием РШМ у пациенток Донбасского региона Российской Федерации и установить взаимосвязь данных генетических вариантов с выживаемостью.
Материал и методы. В период с февраля 2021 по декабрь 2024 г. в исследование были последовательно включены 320 пациенток (основная группа, медиана возраста – 55 [47; 64] лет) с диагнозом РШМ I–II стадии (TNM), которым ранее (с января 2005 по январь 2021 г.) в специализированном онкологическом центре проведена радикальная гистерэктомия по Вертгейму с последующей лучевой терапией, а также 200 условно здоровых женщин (медиана возраста – 55 [44,75; 63] лет), сопоставимых по возрасту (р = 0,101), индексу массы тела (р = 0,513) и статусу курения (р = 0,586). В обеих группах проводили диагностику ВПЧ-инфицирования шейки матки с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Генетические варианты TNFα rs1800629 и TLR3 rs3775291 определяли методом ПЦР с помощью тест-систем SNP-экспресс, TNFα (-308G/А) и TLR3 (Leu412Phe) (НПФ «Литех», Россия).
Результаты. Частота инфицирования ВПЧ в группе больных РШМ превышала аналогичный показатель в контрольной группе в 6,4 раза (74,1% против 11,5%, р < 0,001). Установлена связь РШМ с полиморфизмом TNFα rs1800629 в кодоминантной (χ2 = 8,33; p = 0,016), мультипликативной (χ2 = 9,12; p = 0,003) и доминантной (χ2 = 7,17; p = 0,008) моделях; а также с полиморфизмом TLR3 rs3775291 – в кодоминантной (χ2 = 7,47; p = 0,025), мультипликативной (χ2 = 6,61; p = 0,011) и доминантной (χ2 = 7,17; p = 0,008) моделях. Повышенному риску РШМ были подвержены пациентки с генотипами АА (отношение шансов (ОШ) 2,39, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,951–5,994) и GA (ОШ 1,46, 95% ДИ 0,978–2,181), А-аллелью (ОШ 1,66, 95% ДИ 1,192–2,311) и комбинацией генотипов GA + AA (ОШ 1,69, 95% ДИ 1,149–2,481) TNFα rs1800629. Среди пациенток с полиморфизмом TLR3 rs3775291 повышенный риск РШМ определен у носителей генотипов СТ (ОШ 1,42, 95% ДИ 0,995–2,031) и ТТ (ОШ 1,53, 95% ДИ 0,796–2,932), Т-аллели (ОШ 1,43, 95% ДИ 1,088–1,878), комбинации СТ + ТТ (ОШ 1,63, 95% ДИ 1,138–2,321). При комбинации генотипов GA + AA в сравнении с носителями GG-генотипа TNFα rs1800629 при РШМ и ВПЧ-позитивном статусе отмечено снижение общей выживаемости (ОВ) (p < 0,001) и безрецидивной выживаемости (БРВ) (р = 0,002). Пятилетние ОВ и БРВ пациенток с GG-генотипом TNFα rs1800629 составили 96,13 и 93,55%, а с генотипами GA + AA – 84,15 и 79,27% соответственно. Носительство генотипов СТ + ТТ в сравнении с СС TLR3 rs3775291 сопровождалось худшими показателями ОВ (р = 0,039) и БРВ (р = 0,045). Пятилетние ОВ и БРВ пациенток с РШМ и ВПЧ-позитивным статусом с СС-генотипом TLR3 rs3775291 составили 93,94 и 91,92%, а с генотипами СТ + ТТ – 90,58 и 86,23% соответственно.
Заключение. Установлена ассоциация генетических вариантов -308G/A TNFα (rs1800629) и 1234C/T TLR3 (rs3775291) с развитием РШМ и прогнозом выживаемости у пациенток Донбасского региона Российской Федерации. Негативное влияние аллелей риска А TNFα rs1800629 и Т TLR3 rs3775291 чаще определялось у пациенток с РШМ, инфицированных ВПЧ, и было связано с худшими ОВ и БРВ.
83-94
Сравнение результатов применения регионарной химиотерапии в монорежиме и в комбинации с конформной лучевой терапией у больных высокого хирургического риска с резектабельным раком головки поджелудочной железы
Аннотация
Актуальность. Радикальная операция с последующей адъювантной химиотерапией – основной комбинированный метод лечения рака поджелудочной железы (РПЖ). Однако существует группа больных, которые при наличии резектабельной опухоли являются неоперабельными вследствие тяжелой сопутствующей патологии; им показано проведение паллиативного противоопухолевого лечения.
Цель – изучить безопасность и эффективность регионарной химиотерапии (РХТ) в комбинации с дистанционной лучевой терапией (ЛТ) в режиме дневного дробления дозы по сравнению с РХТ в монорежиме у больных РПЖ, которые были расценены как неоперабельные.
Материал и методы. В ретроспективный анализ включен 71 пациент с резектабельной протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы без отдаленных метастазов (Т2–3N0–1М0), оценкой физического статуса по классификации Американского общества анестезиологов ASA III (пациенты с тяжелым системным заболеванием, неоперабельные), оценкой тяжести состояния по шкале ECOG 1–2 балла. Всем участникам исследования была проведена РХТ в монорежиме (в период с 2010 по 2015 г., n = 38) либо в комбинации с конформной ЛТ (в период с 2016 по 2024 г., n = 33). Катамнез отслежен по состоянию на 01.02.2025. Всем больным выполняли РХТ в виде химиоэмболизации головки поджелудочной железы суспензией гемцитабина и липиодола с последующей внутриартериальной химиоинфузией гемцитабина и оксалиплатина; проведено два и более циклов РХТ. Пациентам основной группы вторым этапом проводили 3D-конформную ЛТ в режиме дневного дробления дозы: разовая очаговая доза – 2 Гр (4 Гр в сутки) до физической суммарной очаговой дозы 50 Гр.
Результаты. Средний возраст пациентов в группе комбинированной химиолучевой терапии (n = 33) был 70 лет, в группе РХТ в монорежиме (n = 38) – 66,5 года (p = 0,8). Группы были выровнены по статусу ECOG (p = 0,6), показателям онкомаркера СА 19-9 (p = 0,6) и стадии заболевания (p = 0,6). Летальных исходов, а также нежелательных явлений выше 2-й степени по критериям NCI CTCAE, v. 5.0 в обеих группах не было. Токсические осложнения 1–2-й степени отмечены у 31 (93,9%) пациента группы РХТ + ЛТ и у 32 (84,2%) пациентов группы РХТ в монорежиме (p = 0,27); они не влияли отрицательно на объем и время лечения. Медиана времени до прогрессирования после химиолучевого лечения составила 7,8 (95% доверительный интервал (ДИ) 6,9–8,4) месяца, в группе РХТ в монорежиме – 6,0 (95% ДИ 5,2–6,3) месяца (p < 0,05); медиана общей выживаемости – 12,4 (95% ДИ 10,5–17,8) и 10,2 (95% ДИ 8,9–12,2) месяца соответственно (p = 0,006); однолетняя выживаемость – 50 и 29% соответственно (p = 0,006).
Заключение. Паллиативная комбинация РХТ с дистанционной ЛТ в режиме дневного дробления дозы у больных РПЖ является безопасным и относительно эффективным методом лечения и может рассматриваться как альтернатива операции при крайне высоком хирургическом риске.
95-105