Том 52, № 5 (2024)

Обоснование. Новые схемы химиотерапии (гемцитабин / наб-паклитаксел, FOLFIRINOX) позволили улучшить показатели общей выживаемости при протоковом раке поджелудочной железы, что возобновило интерес к хирургическому лечению в случае изолированных метастазов в печени.

Цель – определить роль хирургического лечения при протоковом раке головки поджелудочной железы с олигометастазами в печени и установить показания для его проведения.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные 490 пациентов с морфологически верифицированным протоковым раком головки поджелудочной железы, которым проводилась панкреатодуоденальная резекция (ПДР) с января 2011 по апрель 2024 г. в двух специализированных стационарах. Двадцати одному больному ПДР выполнена одномоментно с резекцией печени (олигометастазы в печени были выявлены интраоперационно).

Результаты. В послеоперационном периоде в группе ПДР с резекцией печени по сравнению с группой ПДР без резекции печени чаще развивался внутрибрюшной абсцесс (4/21 (19,0%) против 10/469 (2,2%), р = 0,002) и чаще на 9,8% [95% доверительный интервал (ДИ, метод Миеттинена – Нурминена) 0,21–30,3] выполнялась релапаротомия (3/21 (14,3%) против 21/469 (4,5%), р = 0,077); послеоперационная летальность была сопоставима (1/21 (4,8%) против 19/469 (4,1%), p = 0,591). В группе ПДР с резекцией печени медиана общей выживаемости составила 11 [95% ДИ 6–16] месяцев, общая 1-, 2- и 3-летняя выживаемость – 39,2, 16,8 и 7,2% соответственно. У больных после ПДР с резекцией печени, не получавших адъювантную химиотерапию (n = 5), медиана общей выживаемости составила 6 [95% ДИ 5–7] месяцев, тогда как у пациентов, получавших химиотерапию (n = 15), – 13 [95% ДИ 6–16] месяцев (p = 0,006). Общая 3-летняя выживаемость больных после ПДР с резекцией печени при проведении адъювантной химиотерапии была 11,5%. В группе пациентов после ПДР с резекцией печени, которым выполнена радикальная операция (R0), медиана общей выживаемости составила 13 [95% ДИ 6–32] месяцев, в случае резекции R1 – 6 [95% ДИ 6–7] месяцев, R2 – 6 [95% ДИ 6–7] месяцев (p = 0,021). Медиана общей выживаемости больных после ПДР с резекцией печени при степени дифференцировки опухли G1 была 17 [95% ДИ 6–32] месяцев.

Заключение. Хирургическое лечение как компонент комбинированной терапии при олигометастатическом раке головки поджелудочной железы можно рассматривать у определенной категории больных: в случае высокой степени дифференцировки опухоли, при условии обязательной предварительной оценки возможности выполнения резекции R0 и проведения системной химиотерапии.

Обоснование. Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – распространенная патология среди людей пожилого возраста, увеличивающая риск сердечно-сосудистых событий, инвалидизации и смерти. Течение и исходы ЗАНК зависят не только от состояния крупных сосудов, но и от перфузии тканей. Ранее нами показано, что у больных сахарным диабетом 2-го типа с ишемией нижних конечностей перфузия значимо ниже, чем у здоровых добровольцев, а соотношение уровней базовой перфузии на руке и ноге (БП1/БП3), измеренной методом некогерентной оптической флуктуационной флоуметрии (НОФФ), позволяет обнаруживать гемодинамически значимые стенозы.

Цель – анализ ассоциаций между показателями перфузии, регистрируемыми методом НОФФ, и тяжестью поражения сосудов у пациентов с ЗАНК.

Материал и методы. В одноцентровое поперечное исследование включили 38 пациентов с ЗАНК, госпитализированных в отделение хирургии сосудов и ИБС. Состояние артерий оценивали с помощью ультразвукового допплеровского сканирования (УЗДС), по результатам которого рассчитывали балл выраженности ЗАНК и лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Параметры микрогемодинамики кожи регистрировали посредством НОФФ. Оценивали базовую перфузию на руке (БП1), тыльной стороне и большом пальце стопы (БП2 и БП3), соотношение БП1/БП3, локальную тепловую гиперемию (ЛТГ2 и ЛТГ3) и прирост перфузии после нагрева на двух зонах ноги (ЛТГ2-БП2, ЛТГ3-БП3), выраженные в перфузионных единицах (ПЕ). Дополнительно показатели БП1, БП3, БП1/БП3 измеряли методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Анализ проводили в зависимости от степени поражения артерий, определенной по УЗДС, отдельно по каждой конечности (n = 73). На 15 конечностях диагностирован гемодинамически значимый стеноз (группа 1), на 42 – наличие окклюзии в одной из магистральных артерий (группа 2), на 16 – наличие 2 и более окклюзий в магистральных артериях (группа 3).

Результаты. В группах 1, 2 и 3 большинство параметров, оцененных методом НОФФ, снижалось по мере увеличения тяжести поражения конечностей. На примере показателей перфузии, зарегистрированных на большом пальце, БП3 составила в группах исследования соответственно 4,0 [2,0; 9,8], 2,2 [0,9; 3,7] и 1,1 [0,7; 2,6] ПЕ (p = 0,007), ЛТГ3 – 10,0 [6,4; 14,9], 5,0 [1,5; 7,8] и 2,5 [1,4; 4,5] ПЕ (p < 0,001), ЛТГ3-БП3 – 3,8 [2,6; 7,8], 2,4 [0,6; 4,3] и 1,2 [0,4; 1,5] ПЕ (p = 0,001). Соотношение БП1/БП3 повышалось и оказалось равным в вышеуказанных группах 1,8 [0,8; 7,7], 7,2 [3,4; 21,3] и 14,2 [6,6; 18,3] соответственно (p = 0,004). Для этого показателя, зарегистрированного с помощью ЛДФ, подобной тенденции отмечено не было. Выявлены значимые корреляции между показателями перфузии, измеренными методом НОФФ, на нижних конечностях и ЛПИ (коэффициенты корреляции принимали значения от 0,365 до 0,717; p < 0,05).

Заключение. Функциональные параметры кожной микрогемодинамики изменяются в зависимости от тяжести ЗАНК. Кроме того, они коррелируют с клиническими показателями атеросклероза. Метод НОФФ имеет перспективы для использования в качестве дополнительного количественного метода оценки состояния микрососудистого кровотока у пациентов с ЗАНК.

Хронический запор – глобальная медико-социальная и экономическая проблема ввиду негативного влияния на качество жизни пациентов и увеличения риска развития колоректального рака, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных нарушений.

Микробиота кишечника играет важную роль в патогенезе запоров, взаимодействуя с иммунной системой, энтеральной и центральной нервной системой, и представляет собой перспективную терапевтическую мишень. Дисбиоз кишечника у больных с запорами характеризуется сниженной относительной численностью лактат- (Lactobacillaceae, Bifidobacteriaceae) и бутират-продуцирующих бактерий (Lachnospiraceae, Oscillospiraceae) и повышенными уровнями сероводород-продуцирующих бактерий (Desulfovibrionaceae) и метаногенных архей (Methanobacteriaceae). Ведущим патогенетическим механизмом, связанным с дисбиозом кишечника при хроническом запоре, могут быть нарушения микробного метаболизма (метаболический дисбиоз), проявляющиеся изменениями продукции короткоцепочечных жирных кислот, метана, сероводорода, метаболитов триптофана, а также биотрансформации желчных кислот. Доказанная роль дисбиотических изменений микробиоты кишечника в патофизиологии хронического запора обусловливает эффективность микробиом-модулирующей терапии (пребиотиков, пробиотиков, синбиотиков) у пациентов с данным синдромом.

Среди пребиотиков наиболее изучен инулин – растворимое пищевое волокно, оказывающее выраженное влияние на регуляцию кишечной микробиоты, стимулирующее рост полезных бактерий и продукцию противовоспалительных метаболитов. Инулин нормализует функцию кишечника у пациентов с хроническими запорами, увеличивая частоту дефекаций, смягчая консистенцию стула и сокращая время кишечного транзита. Кроме того, инулин модулирует иммунный ответ, влияет на всасывание минералов, аппетит и чувство насыщения.

Прием пробиотиков также связан с сокращением времени кишечного транзита по сравнению с контролем. По данным систематического обзора и метаанализа 30 рандомизированных контролируемых исследований, только штаммы Bifidobacterium lactis (но не другие пробиотики) значимо увеличивали частоту стула при хронических запорах у взрослых. Клинические исследования показали, что таргетный пробиотик Bifidobacterium lactis HN019 значимо повышал частоту дефекации у пациентов с низкой частотой стула (≤ 3 дефекаций в неделю) до 4,7–5,0 раз в неделю, уменьшал время кишечного транзита и снижал частоту функциональных гастроэнтерологических симптомов у взрослых с запором. Помимо клинических эффектов, Bifidobacterium lactis HN019 вызывал благоприятные изменения кишечной микробиоты, значимо увеличивая количество бифидобактерий и снижая численность энтеробактерий.

Данные исследований подтверждают важность синбиотической коррекции дисбиотически измененной микробиоты у всех пациентов, страдающих запорами, с целью увеличения частоты дефекации и улучшения консистенции каловых масс, а также профилактики ассоциированных с запором хронических заболеваний. Синбиотики, такие как комбинация Bifidobacterium lactis HN019 и инулина, проявляющие свойства как комплементарного, так и синергического синбиотика, могут обладать наибольшим микробиом-модулирующим и функциональным потенциалом, позволяющим значительно улучшить клинические результаты у пациентов с хроническим запором по сравнению с пробиотиками или пребиотиками, применяемыми по отдельности.

Приводится описание случая редкого лимфопролиферативного заболевания, диагностированного при дифференцировании причин экссудативно-констриктивного перикардита.

Пациент 83 лет госпитализирован с одышкой и отеками на фоне впервые выявленной фибрилляции предсердий (ФП). Первоначально клинические проявления интерпретировались как симптомы сердечной недостаточности вследствие перенесенного инфаркта миокарда, гипертонической болезни и ФП, однако значимого нарушения систолической или диастолической функции левого желудочка, а также клапанной патологии не обнаружено, уровень натрийуретического пептида был в норме. Несмотря на проводимую терапию, одышка и отеки сохранялись, нарастал выпот в плевральную полость (потребовавший дренирования) и перикард. При повторном проведении эхокардиографии определены признаки экссудативно-констриктивного перикардита. Последовательно исключена инфекционная (туберкулез) и неинфекционная (электролитные расстройства, гипотиреоз, солидные опухоли) этиология выпота. Учитывая длительно существовавшую внутригрудную лимфаденопатию (в связи с которой ранее обследован, но причина установлена не была), анемию, эпизоды субфебрилитета, похудение, полинейропатию, заподозрено лимфопролиферативное заболевание. Исследование белковых фракций позволило выявить М-градиент в зоне гамма-глобулинов. Проведены иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови и иммуногистохимическое исследование костного мозга, подтвердившие диагноз лимфомы из клеток мантии. Пациент направлен на специализированное лечение. Через 5 месяцев наблюдения терапия успешна, больной стабилен, кардиальных жалоб, отеков нет. Пароксизмы ФП не рецидивировали.

Случай демонстрирует необходимость четкого следования дифференциально-диагностическим алгоритмам для выявления причин неспецифической симптоматики за рамками одной специальности.