Том 52, № 1 (2024)

Обоснование. Выбор стратегии защиты миокарда при операциях с использованием искусственного кровообращения и остановки сердца у детей не регламентирован клиническими рекомендациями в связи с недостаточностью данных, полученных в ходе клинических исследований. Нерешенным остается и вопрос методов оценки миокардиального повреждения.

Цель – оценить частоту и особенности развития синдрома интраоперационного миокардиального повреждения у детей первого года жизни с дефектом межжелудочковой перегородки в зависимости от кардиоплегической стратегии.

Материал и методы. В рамках одноцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования сравнивались две стратегии кардиоплегии при хирургическом закрытии дефекта межжелудочковой перегородки у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев: кровяная кардиоплегия по del Nido (n = 102) и фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия раствором Кустодиол (n = 102). В качестве первичной конечной точки использовали повышение концентрации в плазме крови высокочувствительного тропонина I через 6 часов после операции более чем в 10 раз от верхней границы нормы, сохраняющееся через 24 часа. Вторичная комбинированная конечная точка – верификация миокардиального повреждения: стойкое повышение уровня тропонина I более чем в 10 раз от верхней границы нормы, сохраняющееся через 6 и 24 часа и сопровождающееся появлением патологических зубцов Q, остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса, изменения конечной части желудочкового комплекса на электрокардиограмме в виде элевации сегмента ST > 1 мм или депрессии сегмента SТ > 1 мм более чем в 2 смежных отведениях, снижение глобальной продольной деформации левого желудочка (GLS) при эхокардиографии на 50% от исходного значения через 6 часов после операции.

Результаты. У 53 из 204 (26%) пациентов повышение тропонина I сохранялось через сутки после операции, сопровождалось изменениями на электрокардиограмме, изменениями параметров продольной механики левого желудочка и в ряде случаев требовало большей инотропной поддержки. К концу первых послеоперационных суток параметр GLS показал более негативную динамику в группе «Кустодиол» по сравнению с группой “del Nido” (Me [Q1; Q3]: -10 [-14,1; -6,27] против -14,8 [-16,5; -10]%; р < 0,0001), как и скорость деформации (GSR) миокарда левого желудочка (-0,71 [-0,9; -0,52] с^-1 в группе “del Nido” и -0,57 [-0,760; -0,44] с^-1 в группе «Кустодиол»; р = 0,0049). Первичной конечной точки исследования достигли 21 (20,6%) пациент в группе “del Nido” и 55 (53,9%) пациентов в группе «Кустодиол» (р = 0,032), комбинированной конечной точки – 19 (18,6%) и 34 (33,3%) пациента соответственно (p = 0,049, χ² = 3,875, DF = 1, φ = 0,191).

Заключение. Использование кровяной кардиоплегии по del Nido по сравнению с фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегией (Кустодиол) имеет преимущества в отношении профилактики интраоперационного миокардиального повреждения и минимизации степени его тяжести. При оценке миокардиального повреждения наряду с повышением уровня тропонина I информативны такие эхокардиографические показатели, как GLS и GSR.

Обоснование. Определение степени дифференцировки опухоли на дооперационном этапе имеет большое значение для коррекции тактики ведения пациента и объема оперативного вмешательства. Однако рутинный анализ данных компьютерной томографии (КТ) при светлоклеточном почечно-клеточном раке (скПКР) не позволяет достоверно определить степень дифференцировки опухоли.

Цель – оценить воспроизводимость результатов 2D- и 3D-сегментации опухоли почки в кортикомедуллярную и нефрографическую фазы КТ-исследований, а также воспроизводимость текстурных показателей первого порядка для 2D- и 3D-сегментации опухоли у пациентов с верифицированным скПКР.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены данные КТ-исследований 50 пациентов с морфологически верифицированным скПКР, полученные до хирургического лечения. Группу 1 составили 28 пациентов (29 КТ-исследований) с опухолью почки размером в аксиальной плоскости 4 см и более, группу 2 – 22 пациента (23 исследования) с опухолью почки размером в аксиальной плоскости менее 4 см. Два рентгенолога независимо друг от друга проводили сегментацию опухоли почки в кортикомедуллярную и нефрографическую фазы КТ-исследований, выполненных по стандартному протоколу с болюсным внутривенным контрастным усилением. Двухмерная область интереса (2D ROI) выделялась исследователями на субъективно выбранном аксиальном срезе, где опухоль имела наибольший размер. При формировании трехмерной области интереса (3D ROI) сегментировался весь объем опухоли. Далее результаты сегментирования и результаты вычисления текстурных показателей первого порядка были подвергнуты статистической обработке, выполненной методом вычисления коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC), с целью определения степени корреляции данных. ICC ≥ 0,75 определял воспроизводимость результатов сегментирования и текстурных показателей первого порядка.

Результаты. Метод 3D-сегментации скПКР показал наилучшие результаты воспроизводимости ROI независимо от размера опухоли и фазы контрастного усиления КТ-исследования, значения ICC для кортикомедуллярной фазы – 0,961 (95% доверительный интервал 0,946–0,971), нефрографической фазы – 0,969 (0,958; 0,977). Метод 2D-сегментации опухоли показал неудовлетворительную воспроизводимость ROI, значение ICC 0,058 и менее; однако неудовлетворительная воспроизводимость результатов сегментации в группе пациентов с скПКР размером 4 см и более значительно не повлияла на воспроизводимость текстурных показателей Entropy и Energy (хорошая и превосходная корреляция). При 3D-сегментации скПКР большинство текстурных показателей первого порядка были воспроизводимы, за исключением показателя Kurtosis. Показатели Entropy и Energy в обеих группах пациентов продемонстрировали высокую степень воспроизводимости. При 2D-сегментации опухоли высокая воспроизводимость текстурных показателей первого порядка была получена для показателей Entropy и Energy.

Заключение. Метод 3D-сегментирования данных КТ при скПКР характеризуется высокой воспроизводимостью, при 3D-сегментации воспроизводимы большинство текстурных показателей первого порядка. Метод 2D-сегментирования данных КТ при скПКР демонстрирует низкую воспроизводимость сегментирования, однако часть текстурных показателей первого порядка воспроизводима. В процессе текстурного анализа данных КТ при скПКР могут быть использованы оба метода сегментации.

Обоснование. Эффективность полихимиотерапии (ПХТ) в лечении адренокортикального рака (АКР) оценивается визуализирующими методами исследования по системе RECIST 1.1. Однако наличие субклинических очагов опухоли не позволяет объективно измерить истинную опухолевую массу. Ранее показано, что исследование стероидного метаболома методом газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХ-МС) у больных АКР после хирургического лечения дает возможность установить ранние признаки нарушений адреналового стероидогенеза и рецидива адренокарциномы.

Цель – определить биомаркеры ответа на ПХТ у больных АКР после хирургического удаления опухоли на основании исследования стероидного профиля мочи методом ГХ-МС.

Материал и методы. Стероидные профили мочи исследованы методом ГХ-МС на газовом хромато-масс-спектрометре Shimadzu GCMS-ТQ8050 у 30 пациентов с АКР (II, III и IV стадии на этапе установления диагноза) после хирургического лечения и проведения ПХТ 1-й линии (комбинация этопозида, доксорубицина и цисплатина с ежедневным приемом митотана) и ПХТ 2-й линии (гемцитабин в сочетании с капецитабином и приемом митотана). Двадцать пять больных с гормонально неактивной аденомой составили группу контроля.

Результаты. Ответ на ПХТ по критериям RECIST 1.1 получен у 23 пациентов (группа 1), прогрессирование АКР на фоне ПХТ зарегистрировано у 7 пациентов (группа 2). У больных группы 1 получено снижение экскреции с мочой этиохоланолона, прегнандиола и прегнантриола в сравнении с группой контроля. У больных группы 2 экскреция с мочой андрогенов, 5-ене-прегненов и тетрагидро-11-дезоксикортизола (ТНS) была увеличена в сравнении с показателями больных группы 1 и группы контроля. Получено повышение экскреции с мочой 3β,16,20-прегнентриола (3β,16,20-dP3) и снижение соотношения 3α,16,20-dP3/3β,16,20-dP3 у больных с прогрессированием АКР на фоне ПХТ в сравнении с показателями больных АКР с ответом на ПХТ. Установлена чувствительность и специфичность 100% (р < 0,0001) пороговых значений экскреции с мочой дегидроэпиандростерона (DHEA ≤ 469 мкг/сут; AUC = 1,0), ТНS (≤ 223 мкг/сут; AUC = 1,0) и 3β,16,20-dP3 (≤ 130 мкг/сут; AUC = 0,986), соотношения 3α,16,20-dP3/3β,16,20-dP3 (≥ 2,13; AUC = 1,0) для оценки эффективности ответа на ПХТ.

Заключение. Методом ГХ-МС получены различные стероидные профили мочи у больных АКР с ответом на ПХТ и с прогрессированием заболевания на фоне ПХТ. Чувствительность и специфичность 100% пороговых значений экскреции с мочой DHEA, ТНS, 3β,16,20-dP3 и соотношения 3α,16,20-dP3/3β,16,20-dP3 для оценки результатов ПХТ указывают на возможность применения значений данных показателей в качестве биомаркеров ответа или прогрессирования заболевания у больных АКР в мониторинге проведения ПХТ.

В реальной клинической практике возникают вопросы о целесообразности диагностических и/или лечебных вмешательств при повышении уровня пролактина до 2500 мЕд/мл (100 нг/мл), которое часто называют умеренным, и оно не однозначно указывает на наличие пролактиномы.

Цель – критический обзор литературы, опубликованной за последние 10 лет, в которой отмечены клинические и биохимические особенности пациентов с умеренным повышением уровня пролактина. Проведен поиск в базах данных Pubmed и РИНЦ по ключевым словам “mild hyperprolactinemia” / «умеренная гиперпролактинемия», “women”/«женщины». После исключения исследований, в которых изучались пациенты с первичным гипотиреозом и приемом пролактин-стимулирующих препаратов, а также описаний клинических наблюдений отобрана 21 оригинальная статья с клиническими и биохимическими данными пациенток с умеренной гиперпролактинемией (уровень пролактина менее 2500 мЕд/мл или менее 100 нг/мл). Симптомы умеренной гиперпролактинемии включают нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие и/или ранние потери беременности, заболевания молочных желез, психоэмоциональные и сексуальные расстройства, метаболические нарушения. Повторное тестирование уровня пролактина с учетом возможного стресса при венепункции позволяет исключить из дальнейшего диагностического поиска 27–28% пациенток. Если подтверждено стойкое повышение уровня пролактина, оправдано выполнение магнитно-резонансной томографии гипофиза. У большинства пациентов со стойким повышением уровня пролактина при неоднократном определении выявляются изменения гипофиза (в большинстве случаев – микроаденомы гипофиза). Учитывая данные о негативном влиянии даже умеренного повышения уровня пролактина на репродуктивное и метаболическое здоровье, целесообразно назначать препарат первой линии медикаментозной терапии каберголин в дозах, необходимых для достижения нормопролактинемии. Рeзультаты исследований свидетельствуют, что лечение каберголином в дозах, необходимых для нормализации уровня пролактина, приводит к регрессу менструальной дисфункции, уменьшает вероятность ранних потерь беременности, улучшает метаболические показатели пациенток, способствует восстановлению сексуальной функции, снижает уровень депрессии. Это особенно важно в рамках подготовки к беременности для пациенток с нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или ранними потерями беременности.