Том 48, № 5 (2020)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
База данных больных саркоидозом Республики Татарстан: ретроспективный анализ за 50 лет
Аннотация
Актуальность. Саркоидоз представляет собой гранулематозное заболевание с неустановленной этиологией. В настоящее время отмечается рост распространенности саркоидоза, изменения клиники заболевания в зависимости от географического положения и факторов окружающей среды.
Цель - анализ базы данных (регистра) больных саркоидозом, зарегистрированных в Республике Татарстан.
Материал и методы. В Татарстане создана электронная база данных, собранных за последние 50 лет, на 2715 больных саркоидозом. Оценивали частоты явлений, рассчитывали критерий сопряженности χ2 Пирсона для определения связи событий и их статистической значимости.
Результаты. Среди зарегистрированных больных саркоидозом женщин было 69,2%, мужчин - 30,8%. Средний возраст составил 44,2 года (от 15 до 87 лет, медиана 44 года). Мужчины были моложе (медиана 36 лет), чем женщины (медиана 48 лет). Чаще всего больные имели II (47,8%) и I (40,8%) стадии заболевания. Синдром Лефгрена наблюдался у 13% больных. Данные биопсии имелись в 42% случаев, за период наблюдения длиной в три десятилетия отмечен рост частоты ее проведения -21,9, 34,8 и 49,0% соответственно. После 2010 г. отмечен рост II стадии саркоидоза. В течение последних 20 лет уменьшалась доля женщин и росла доля мужчин с этим заболеванием. Неблагоприятные факторы, связанные с профессией или воздействием окружающей среды, наблюдались в каждом третьем случае. Частота назначения преднизолона снизилась в 2019 г. до 9,1% по сравнению с 23,1% в 2013 г., в то время как частота назначения пентоксифиллина, напротив, выросла в 2019 г. до 58% по сравнению с 14,9% в 2011 г. Каждый третий пациент получал витамин Е.
Выводы. Ежегодно выявляли около 100 новых пациентов с саркоидозом. Отмечен рост II лучевой стадии заболевания. Биопсия проводилась только каждому второму пациенту. Лечение соответствовало международному подходу: применять преднизолон и цитостатики лишь в случае прогрессирования процесса.
291-298
Возможности коррекции депрессивных расстройств у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
Аннотация
Актуальность. Применение препаратов витамина D в терапии депрессивных расстройств у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) патофизиологически обосновано, однако не всегда осуществимо в клинической практике. Это может быть связано с отсутствием рекомендаций для данной группы больных, а также неадекватной выборкой пациентов, имеющих на момент начала исследования высокие значения уровня витамина D либо невыраженные нарушения психоэмоционального статуса.
Цель – оценить динамику психоэмоционального статуса больных ХОБЛ на фоне поддержания витамина D на уровне более 34,3 нг/мл в течение года.
Материал и методы. В исследование включено 264 пациента с ХОБЛ (GOLD 2–4). Все пациенты были рандомизированно распределены в основную и контрольную группы (135 и 129 человек соответственно). Пациенты каждой группы, в свою очередь, были разделены на 4 подгруппы в соответствии со значениями обьема форсированного выдоха за 1 секунду и уровнем витамина D. Всем больным был назначен препарат неактивного витамина D (колекальциферол): в основной группе – по схеме, обеспечивающей поддержание значения микронутриента более целевого показателя в течение 12 месяцев, в контрольной – по стандартной схеме коррекции дефицита витамина D. Симптомы депрессии оценивали с помощью гериатрической шкалы депрессии (Geriatric Depression Scale-15, GDS-15) в начале исследования и после его окончания.
Результаты. Через 12 месяцев на фоне лечения витамином D в основной группе выявлено статистически значимое снижение частоты тяжелой депрессии (14,8 и 6,7%, χ2=4,67, р=0,04) и увеличение доли пациентов с нормальным психоэмоциональным статусом (28,2 и 49,6%, χ2=13,11, р=0,03). Кроме того, зафиксированы значимые различия в отношении показателя частоты тяжелой депрессии в основной и контрольной группах через 12 месяцев после лечения: 6,7 и 14,7% соответственно (χ2=4,52, р=0,02).
Заключение. Поддержание уровня витамина D более 34,3 нг/мл у пациентов с ХОБЛ в течение 12 месяцев позволяет уменьшить долю больных с тяжелой депрессией.
299-306
Диагностика дисфункции малых дыхательных путей у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
Аннотация
Актуальность. Дисфункция малых дыхательных путей (ДМДП) - функциональный признак хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Однако распространенность ДМДП и ее роль в патофизиологических процессах при ХОБЛ изучена недостаточно.
Цель - оценить распространенность ДМДП у пациентов с ХОБЛ с помощью различных методов функциональной диагностики: спирометрии, бодиплетизмографии, импульсной осциллометрии (ИОС).
Материал и методы. Дизайн исследования -обсервационное поперечное. Спирометрия, бодиплетизмография и ИОС выполнены 132 пациентам с ХОБЛ, находящимся в состоянии ремиссии и получающим стандартное лечение ХОБЛ. Заключение о наличии ДМДП делали на основании выявления одного из следующих критериев или их комбинации: 1) по спирометрии: разница между жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) и форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) > 10%; 2) наличие воздушных ловушек по данным бодиплетизмографии; 3) наличие частотной зависимости резистивного сопротивления при частоте осцилляций 5 и 20 Гц (R5 - R20 > 0,07 кПа х с/л) по данным ИОС.
Результаты. Среднее значение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) составило 42,9% должного. В зависимости от степени тяжести обструкции пациенты были разделены на 4 группы: у 7 пациентов (1-я группа) обструктивные нарушения соответствовали стадии GOLD 1, у 37 (2-я группа) - стадии GOLD 2, у 49 (3-я группа) - стадии GOLD 3 и у 39 (4-я группа) - стадии GOLD 4. ДМДП выявлена у 96% пациентов с ХОБЛ и у 100% больных с тяжелой обструкцией (стадии GOLD 3-4). С помощью спирометрии ДМДП определена только у 67% пациентов с ХОБЛ; бодиплетизмографии - у 75% пациентов с ХОБЛ (у пациентов со стадией GOLD 3 и 4 - у 88 и 97% соответственно); ИОС - у 94% пациентов с ХОБЛ (у пациентов со стадией GOLD 3-4 - в 100% случаев).
Заключение. Для пациентов с ХОБЛ по мере нарастания обструктивных нарушений легочной вентиляции характерно прогрессирующее увеличение дисфункции периферических отделов дыхательных путей. Импульсная осциллометрия представляется наиболее эффективным методом диагностики дисфункции периферических отделов дыхательных путей, так как с ее помощью ДМДП была выявлена у 94% пациентов с ХОБЛ в целом по группе и у 100% пациентов с тяжелой и очень тяжелой степенью обструктивных нарушений.
307-315
Гиперальдостеронемия как фактор риска почечной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса
Аннотация
Цель - оценить взаимосвязь между плазменным уровнем альдостерона и функцией почек у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной фракцией выброса.
Материал и методы. Проведено одномоментное поперечное исследование, в которое включили 158 больных с подтвержденным диагнозом ХСН с сохраненной фракцией выброса в фазе компенсации. В исследование не включались пациенты с первичным гиперальдостеронизмом, отечным синдромом, хронической болезнью почек 5-й стадии, а также лица, принимавшие антагонисты минералокортикоидных рецепторов на протяжении последних 6 недель. Функцию почек оценивали путем определения суточной экскреции альбумина с мочой и уровня креатинина крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Концентрацию альдостерона в плазме измеряли иммуноферментным методом.
Результаты. Пациенты были разделены на две группы: одну группу составили 99 человек с нормальной концентрацией гормона (в пределах 40-160 пг/мл), вторую - 59 человек с ги-перальдостеронемией (> 160 пг/мл). У пациентов с гиперальдостеронемией суточная экскреция альбумина была достоверно выше (медиана 342 мг/сут [межквартильные значения 253; 453] против 116 мг/сут [32; 255], р < 0,001), а СКФ - ниже (52 мл/мин/1,73 м2 [46; 67,5] против 66 мл/мин/1,73 м2 [53; 79]) по сравнению с группой с нормальной концентрацией альдостерона. Доля пациентов, имеющих нарушения фильтрационной функции почек и выраженную альбуминурию, была выше среди лиц с гиперальдостеронемией (р < 0,001). При регрессионном анализе с поправкой на возраст, тяжесть ХСН и сопутствующую патологию повышенный уровень альдостерона крови оказался независимым предиктором значимого (< 60 мл/мин/1,73 м2) снижения СКФ (отношение шансов 4,25, 95% доверительный интервал 2,01-16,6) и очень высокой (> 300 мг/сут) альбуминурии (отношение шансов 2,23, 95% доверительный интервал 1,24-9,63).
Заключение. Плазменный уровень альдостерона тесно связан с показателями функции почек. Развитие вторичного гиперальдостеронизма ассоциировано с возрастанием риска нарушений фильтрационной способности почек и увеличением выраженности альбуминурии.
316-324
Т1-картирование в оценке факторов риска развития диффузного фиброза миокарда при гипертонической болезни
Аннотация
Актуальность. Оценка диффузного фиброза миокарда левого желудочка имеет большое значение для определения тактики лечения пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе при гипертонической болезни. С развитием технологий визуализации стало возможным неинвазивное определение фиброза миокарда левого желудочка по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с применением методики 11-картирования.
Цель - определить факторы риска развития диффузного фиброза миокарда левого желудочка по данным МРТ у пациентов с гипертонической болезнью.
Материал и методы. В рамках поперечного наблюдательного исследования проведено амбулаторное обследование 50 пациентов с гипертонической болезнью в возрасте от 46 до 82 лет (медиана возраста составила 68 [64; 72] лет) и массой тела от 52 до 120 кг (медиана массы тела - 91 [80; 98] кг). МРТ сердца выполняли на аппарате Optima MR450w GEM 1,5 Тл (General Electric, США) по стандартной программе до и после отсроченного контрастного усиления. Оценку диффузного фиброза проводили при помощи последовательности 2D MOLLI. Данные анализировали с использованием программного обеспечения cvi42 (Circle Cardiovascular Imaging Inc., США). Среди факторов риска оценивали возраст, пол, массу тела, наличие сердечной недостаточности по диастолическому типу.
Результаты. Среднее значение бескон-трастного времени Т1-релаксации составило 1122,64 ±63,67 мс, что указывает на развитие диффузного фиброза у 100% пациентов. Более выраженное развитие диффузных изменений миокарда отмечено у пациентов женского пола (p < 0,001). У пациентов в старшей возрастной группе наблюдается прямая зависимость роста показателей фиброза от возраста (p = 0,006). Выявлена обратная связь между увеличением массы тела и внеклеточного объема. Наличие нарушений ритма и диастолической сердечной недостаточности никак не повлияло на изменение параметров картирования миокарда левого желудочка и значений, характеризующих сердечный выброс по данным МРТ. Не было обнаружено статистически значимого влияния наличия дислипидемии/гиперлипидемии на состояние миокарда левого желудочка. Определена прямая связь увеличения значений нативного Т1-картирования миокарда с фракцией внеклеточного объема (p = 0,004) и обратная связь уменьшения значений постконтрастного Т1 -картирования с увеличением показателей фракции внеклеточного объема (p = 0,05).
Заключение. Т1-картирование у пациентов с гипертонической болезнью позволяет выявить диффузный фиброз миокарда левого желудочка, признанный основным показателем ремоделирования миокарда. Факторами, связанными с более выраженным проявлением фиброза миокарда, оказались женский пол, старший возраст пациента, масса тела пациента.
325-332
Оценка профиля микроРНК в цервикальном эпителии для прогнозирования развития рецидивов рака шейки матки
Аннотация
Обоснование. Для прогноза развития рецидивов рака шейки матки (РШМ) мы выбрали 3 онкоассоциированных микроРНК: микро-РНК-20а, -21, гиперэкспрессия которых приводит к развитию опухолей, и -23b, выполняющую роль онкосупрессора.
Цель - оценка профиля микроРНК в цервикальном эпителии для прогнозирования развития рецидивов РШМ у пациенток, ранее получавших лечение.
Материал и методы. В ходе исследования информативности экспрессии микроРНК были обследованы 145 пациенток с диагнозом РШМ на стадиях T1a1-T2a1N0M0, которых наблюдали в течение 2 лет после проведенного лечения. При этом анализировали уровень экспрессии микроРНК-20а, -21 и -23b в опухолевых операционных образцах ткани.
Результаты. Установлена вероятность рецидивов, которая в первый год наблюдения после операции снизилась с 1,0 до 0,92, а за 2 года - до 0,84. Исходный уровень экспрессии микроРНК-20а и -21 в эпителии шейки матки у пациенток с рецидивами РШМ был выше на 44 и 47% соответственно, а микроРНК-23Ь -ниже на 46% по сравнению с безрецидивным течением заболевания. При начальном уровне экспрессии микроРНК-20а и -21, равном 1,08 и 1,18 соответственно, шансы повышения риска развития рецидива РШМ в первые 2 года после операции возрастали в 10,15 и 7,62 раза соответственно. Установлено, что при уровне экспрессии микроРНК-20а в цервикальном эпителии, равном 1,08, риск будет составлять 23%, а при значении 1,4 - 79,7%. При уровне экспрессии микроРНК-21, составляющем 1,18, риск развития рецидива РШМ равен 15%, при значении 1,4 - 55,5%, при значении 1,7 - 94,6%. Метод логит-регрессии позволил определить, что риск развития рецидивов резко повышается при понижении экспрессии микроРНК-23Ь.
Заключение. В результате проведенного нами исследования были отмечены более высокие уровни экспрессии микроРНК-20а и -21 и более низкий уровень экспрессии микроРНК-23Ь у больных с рецидивами РШМ по сравнению с пациентками с благоприятным течением заболевания. Анализ экспрессионного статуса микроРНК-20а, -21, -23b после поставленного диагноза РШМ позволяет прогнозировать риски возникновения рецидивов в течение 2 лет с момента проведенной операции по удалению злокачественного новообразования.
333-340
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Клинические наблюдения инфаркта миокарда у беременных: роль наследственной тромбофилии
Аннотация
Острый инфаркт миокарда, развившийся во время беременности, представляет собой грозное осложнение с высокой материнской и перинатальной смертностью. По данным литературы, при наследственной тромбофилии чаще выявляются акушерская патология и склонность к венозным тромбозам, тогда как сосуды артериального русла, в том числе коронарные артерии, поражаются редко.
В статье описаны два клинических наблюдения беременных с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом, у которых была выявлена наследственная тромбофилия, связанная с полиморфизмом гена PAI-1-675. У обеих пациенток матери перенесли инфаркт миокарда в молодом возрасте, при этом множественные перинатальные потери в анамнезе зарегистрированы только в одном случае. Установлено, что инфаркт миокарда может развиваться с интенсивных головных болей, отражающих системные ангиоспастические реакции.
На основании клинических наблюдений острого инфаркта миокарда у беременных можно заключить, что оценка уровня тропонина вследствие возможности получения ложноотрицательных результатов должна носить динамический характер, а признаки трансмурального повреждения миокарда на электрокардиограмме могут трансформироваться в интрамуральный инфаркт миокарда. При сочетании наследственной тромбофилии и поражения миокарда отмечено развитие невынашивания беременности и фетоплацен-тарной недостаточности. Причинами поражения коронарного русла у беременных могут быть наследственные тромбофилии, обычно при полиморфизме гена PAI-1-675, а также при его сочетании с гетерозиготным состоянием других генов.
Отсутствие перинатальных потерь в анамнезе и венозных эмболий у беременных с инфарктом миокарда не исключает наличия наследственной тромбофилии, а сама пациентка и семья пробанда в обязательном порядке нуждаются в дообследовании для исключения основной патологии. При лечении инфаркта миокарда может не возникнуть необходимости в проведении интракоронарного вмешательства, терапия может заключаться в назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, а также антагонистов кальция.
341-347