Том 48, № 3 (2020)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Донорский потенциал 26 донорских баз в Российской Федерации. Внешний аудит (пилотный проект)
Аннотация
Актуальность. Несоответствие между потребностью в донорских органах и текущими предложениями – растущая проблема для всех стран. Важным шагом к пониманию всего объема проблемы в национальном масштабе представляется оценка числа потенциальных доноров. Это поможет выстроить концепцию успешной стратегии решения данного неравенства.
Цель – анализ использования внешнего аудита эффективности идентификации потенциальных органных доноров с развившейся клиникой смерти мозга.
Материал и методы. В рамках пилотного проекта повышения эффективности работы донорских баз Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России проведен ретроспективный анализ 5932 медицинских карт умерших в период с 2014 по 2018 год в отделениях реанимации и интенсивной терапии 26 лечебно-профилактических учреждений, являющихся донорскими базами Москвы, Оренбурга, Саратова, Абакана, Ставрополя и ФМБА России. Для оценки вероятности смерти головного мозга использовали специально сфокусированную на процессе донорства после смерти мозга методологию QAPDD (Quality Assurance Programme in the Deceased Donation Process), применяемую в ходе внешнего аудита в госпиталях Испании.
Результаты. Среди пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с тяжелыми первичными и вторичными поражениями головного мозга, умерших в отделениях реанимации и находившихся на искусственной вентиляции легких до момента констатации смерти не менее 12 часов, клиника смерти мозга развивалась в 20,3% (95% доверительный интервал (ДИ) 18,4–22,4%) случаев. Частота идентификации потенциальных доноров с клиникой смерти головного мозга в донорских стационарах составила 12% (95% ДИ 10,5–13,7%) от числа умерших с тяжелыми первичными и вторичными поражениями головного мозга. Внешний аудит, проведенный в 26 донорских стационарах, показал, что 41% (95% ДИ 35,8–46,4%) потенциальных доноров со смертью головного мозга не идентифицируется.
Заключение. Использовав в нашем исследовании методологию QAPDD, мы установили, что в российских донорских стационарах не был идентифицирован 41% потенциальных доноров. На основании информации, полученной в ходе аудита историй болезни в отделениях интенсивной терапии, можно сделать реалистичные выводы относительно существующей системы донорства органов, выявить возможные дефекты процесса идентификации потенциальных доноров, повысить эффективность донорского процесса и улучшить систему в целом. Эффективности процесса можно добиться только путем создания в больнице специально подготовленного штата сотрудников, ответственных за донорство.
153-161
Сплит-трансплантация печени: опыт одного центра
Аннотация
Актуальность. Сплит-трансплантация печени – широко применяемый в мире метод, позволяющий увеличить пул донорских органов, в особенности для реципиентов детского возраста. Важными вопросами остаются селекция доноров, отдельные технические аспекты, а также отдаленные результаты сплит-трансплантации.
Цель – анализ собственных клинических результатов сплит-трансплантации печени, принципов селекции посмертных доноров и особенностей хирургической техники.
Материал и методы. С мая 2008 по декабрь 2019 г. было выполнено 32 разделения печени посмертного донора для трансплантации двум реципиентам (64 сплит-трансплантации печени). В 30 случаях печень разделяли на левую латеральную секцию и расширенную правую долю («классический» сплит), в двух случаях – на анатомическую левую и правую долю («полное разделение», англ. full split). В 22 случаях трансплантат разделяли in situ, в 10 – ex situ.
Результаты. Для реципиентов левосторонних трансплантатов (левая латеральная секция и левая доля печени) одно-, трех- и пятилетняя выживаемость составила 80, 80 и 60% соответственно. Для реципиентов правосторонних трансплантатов (расширенная правая доля печени и правая доля печени) аналогичный показатель был равен 93,3, 89,4 и 89,4% соответственно (p = 0,167). К наиболее вероятным факторам риска летальности, согласно результатам однофакторного анализа, относятся ретрансплантация печени (p = 0,047) и масса тела пациента (p = 0,04).
Заключение. При выполнении сплит-трансплантации целесообразно рассматривать доноров с высоким качеством паренхимы печени. Данная методика демонстрирует удовлетворительные результаты и может быть признана эффективной для оказания помощи пациентам с терминальными заболеваниями печени.
162-170
Первый опыт применения покрытых саморасширяющихся нитиноловых стентов для лечения анастомотических стриктур желчных протоков после ортотопической трансплантации печени
Аннотация
Актуальность. Стриктуры билио-билиарного анастомоза после ортотопической трансплантации печени (ОТП) развиваются у 5–12% пациентов. Это осложнение значимо ухудшает качество жизни пациентов и может привести к потере трансплантата.
Цель – проанализировать первый опыт применения покрытых саморасширяющихся нитиноловых стентов у пациентов со стриктурами желчеотводящего анастомоза после ОТП.
Материал и методы. С декабря 2018 по январь 2019 г. в отделении трансплантации органов и/или тканей человека ГКБ им. С.П. Боткина проходили лечение 5 пациентов с анастомотическими стриктурами после ОТП. Всем больным выполнено эндоскопическое стентирование стриктур саморасширяющимся покрытым нитиноловым стентом. У всех больных стент удалялся через 3 месяца после установки.
Результаты. Осложнений и летальности в данной группе больных не зафиксировано. Медиана срока наблюдения за пациентами после удаления стента составила 14,15 ± 2,35 (3–17) месяца. Не отмечено ни одного случая рестеноза.
Заключение. Использование покрытых нитиноловых стентов для лечения пациентов с анастомотическими стриктурами после трансплантации печени эффективно и безопасно. Возможность их применения в широкой клинической практике должна быть подтверждена в дальнейших исследованиях.
171-176
Тромботическая микроангиопатия после трансплантации почки: причины, клинические особенности и исходы
Аннотация
Актуальность. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – клинико-морфологический феномен, характеризующийся специфическим поражением сосудов микроциркуляторного русла, микроангиопатической гемолитической анемией, поражением различных органов-мишеней. ТМА после трансплантации почки (ТП) – серьезное осложнение, оказывающее негативное влияние на выживаемость реципиентов и трансплантатов.
Цель – проанализировать сроки, причины возникновения, особенности течения и исходов ТМА у реципиентов ренального трансплантата.
Материал и методы. Проведено комплексное обследование и наблюдение 697 пациентов, которым в 2003–2019 гг. в одном центре было выполнено 728 ТП от посмертных доноров. Наличие ТМА трансплантированной почки подтверждалось во всех случаях морфологически.
Результаты. Выявлено 32 эпизода ТМА трансплантата у 32 пациентов, таким образом, частота ТМА составила 4,4%. Все случаи развились после ТП de novo, возвратной ТМА не наблюдалось. ТМА была системной у 37,5%, локально-почечной – у 62,5% пациентов. Медиана срока развития ТМА после трансплантации составила 0,55 [0,1–51,6] месяца. Группы пациентов с ТМА и без ТМА не различались по полу, возрасту, индексу массы тела, структуре основных диагнозов, виду и продолжительности диализа до ТП, характеру иммуносупрессивной терапии, частоте хирургических, урологических, инфекционных, сердечно-сосудистых и онкологических осложнений. Пациенты с ТМА чаще имели отторжение трансплантата (25,0 против 11,2%, p = 0,035) и первично нефункционирующий трансплантат (28,1 против 4,9%, p < 0,001). Наличие ТМА оказывало негативное влияние на исходы операции: кумулятивная выживаемость трансплантатов у пациентов без ТМА и с ТМА составила через 1 год после ТП 91 и 44%, через 5 лет – 68 и 25% соответственно (p < 0,001). Ведущими причинами ТМА были донорская патология (31,2%), антитело-опосредованное отторжение (28,1%) и нефротоксичность циклоспорина/такролимуса (21,9%), доля других причин составила 18,8%. У 68,7% пациентов имелось сочетание этиологических факторов ТМА. Реципиенты с нефротоксичностью ингибиторов кальцинейрина имели более благоприятный прогноз по сравнению с больными с другими причинами ТМА.
Заключение. ТМА после ТП – нечастое, но серьезное осложнение, ухудшающее выживаемость трансплантатов и нередко угрожающее жизни реципиентов. ТМА в большинстве случаев развивается в ранний период после операции, однако сроки ее появления могут быть любыми. Для улучшения исходов ТМА необходима ранняя диагностика, основанная на клинической настороженности и быстром выполнении биопсии ренального трансплантата при подозрении на ТМА, а также своевременное лечение с учетом причины возникновения данного осложнения.
177-186
Использование suPAR при выборе тактики ведения реципиентов почечного трансплантата с инфекционно-воспалительными заболеваниями
Аннотация
Актуальность. Инфекционные осложнения представляют собой одну из главных проблем современной трансплантологии. Одним из маркеров инфекционного процесса у реципиентов почечного трансплантата может быть suPAR (soluble urokinase-type plasminogen activator receptor – растворимый рецептор активатора плазминогена урокиназного типа).
Цель – установить возможность практического применения suPAR для выбора тактики ведения реципиентов почки с инфекционными осложнениями.
Материал и методы. Проведено пилотное одноцентровое открытое исследование, в которое вошли 30 реципиентов почечного трансплантата в возрасте старше 18 лет, имеющих клинические признаки инфекционно-воспалительного процесса: повышение температуры тела более 37,5 °С, дизурические либо респираторные проявления инфекции. Критериями исключения были наличие у реципиентов сахарного диабета, фокально-сегментарного гломерулосклероза, хронической сердечной недостаточности и онкологических заболеваний, а также скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м2. Пациенты были разделены на 2 группы: госпитализированные в нефрологический стационар и получавшие амбулаторное лечение.
Результаты. Статистически значимых различий в уровне suPAR среди госпитализированных и получавших амбулаторное лечение реципиентов почки с инфекционно-воспалительными осложнениями не выявлено (12,8 [10,4; 15] и 10,8 [7,6; 14,5] нг/мл соответственно, р = 0,194). Средняя длительность госпитализации при инфекционных осложнениях составила 17,9 ± 10 суток. Уровень suPAR у пациентов с коротким сроком госпитализации составил 12,35 [9,6; 15] нг/мл, что статистически значимо не отличалось от показателей пациентов, длительно находившихся в стационаре: 15 [10,4; 15] нг/мл (р = 0,347).
Заключение. Впервые нами использовано определение фактора проницаемости suPAR у пациентов с почечным трансплантатом и клиническими признаками инфекционно-воспалительного процесса на этапе амбулаторного осмотра пациента с целью принятия решения о госпитализации в нефрологическое отделение для проведения лечения. Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанная для общей популяции стратификация риска смерти и неблагоприятного течения заболевания, а также рекомендации по тактике ведения пациентов неприменимы для реципиентов почечного трансплантата. Pезультаты нашего пилотного исследования показали: высокие уровни suPAR не всегда сигнализируют о тяжелом состоянии реципиентов почечного трансплантата с инфекционно-воспалительными заболеваниями; предикторная способность маркера в отношении неблагоприятного течения заболевания, летального исхода у этой категории пациентов остается неопределенной.
187-192
ОБЗОР
Сохранение и перфузионная реабилитация донорских органов: достижения последнего десятилетия
Аннотация
В настоящее время общепризнано, что аппаратная перфузия позволяет снизить частоту отсроченной функции почечного трансплантата, риск ранней дисфункции печеночного трансплантата. Цель обзора – представить актуальные изменения донорского пула, связанные с превалированием доноров с расширенными критериями; определить направления максимального использования доступных донорских органов за счет их селекции, функциональной реабилитации и модификации на тканевом, клеточном и молекулярном уровне с помощью перфузионных технологий. В статье изложены современные взгляды на механизмы ишемической/реперфузионной травмы донорских органов, обозначены тенденции в решении вопросов сохранения жизнеспособности донорских органов, приведены данные литературы о роли и перспективах перфузионных методов в трансплантации органов. Обосновывается целесообразность комплексного системного подхода к оценке функционального состояния донорского органа с любыми исходными параметрами, дается ряд теоретических положений о внедрении в практику персонифицированного перфузионного подхода для обеспечения доступности трансплантационной помощи.
193-206
Экстракорпоральный фотоферез при трансплантации солидных органов
Аннотация
Несмотря на применение современных иммуносупрессивных препаратов эпизоды отторжения трансплантата встречаются достаточно часто и представляют серьезную угрозу для тысяч реципиентов солидных органов. Длительное применение различных комбинаций иммуносупрессивных препаратов вызывает тяжелые осложнения, такие как артериальная гипертензия, посттрансплантационный сахарный диабет, почечная недостаточность, повышенный риск инфекций, злокачественных новообразований и др. При попытках желаемой или вынужденной минимизации иммуносупрессии трансплантата сохраняется угроза его отторжения, что вызывает необходимость поиска менее токсичных, немедикаментозных, иммунологических, в том числе клеточных, методов лечения. К перспективным методам, основанным на клеточных технологиях, относится экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ), хорошо зарекомендовавший себя в качестве терапии второй линии и рекомендуемый для профилактики и лечения рефрактерного отторжения сердечного трансплантата. Применение ЭКФ позволяет улучшить функцию легочных аллотрансплантатов у пациентов с резистентностью к лечению синдрома облитерирующего бронхиолита. Однако его значение для профилактики этого синдрома пока не ясно. Эффективность ЭКФ в качестве индукционной, поддерживающей или антикризовой терапии при трансплантации почек, печени или других солидных органов достаточно убедительна, но отсутствие рандомизированных многоцентровых исследований ограничивает его применение. Оптимальная тактика проведения ЭКФ пока не установлена, тем не менее современного понимания патофизиологических и иммунологических аспектов метода достаточно для разработки стандартной методологии и технологии проведения самой процедуры, а также системы контроля качества проведения ЭКФ реципиентам трансплантата почки и печени. Авторы обзора также обсуждают возможные механизмы иммуномодулирующего действия ЭКФ.
Сегодня ЭКФ все активнее изучается в проспективных рандомизированных исследованиях с достаточно крупными выборками. Благодаря этому становится возможным расширить клинические показания метода с определением четких критериев, а также изучить лежащий в его основе сложный иммуномодулирующий механизм действия. Необходимы дальнейшие исследования по выявлению биомаркеров, которые могут быть предикторами эффективности ЭКФ при трансплантации солидных органов.
207-224
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Клиническое наблюдение успешного применения VAC-терапии у пациента с инфекцией послеоперационной раны после трансплантации трупной почки
Аннотация
Раневая инфекция – самое частое осложнение после трансплантации почки. Ассоциирующееся с ним длительное нахождение больного в стационаре, повторные операции, значительные финансовые затраты определяют постоянный поиск оптимального метода лечения раневой инфекции. В описанном клиническом наблюдении у пациентки на 29-е сутки после трансплантации почки от донора со смертью мозга диагностировано инфицированное лимфоцеле верхнего полюса почечного трансплантата. Выполнено вскрытие инфицированного лимфоцеле и установлена VAC-система (англ. vacuum-assisted closure, вакуумное закрытие раны), трансплантатэктомия не проводилась. На фоне антибиотикотерапии, коррекции иммуносупрессивной терапии функция трансплантата оставалась стабильной, генерализации инфекционного процесса не наблюдали. Полное очищение раны произошло на 28-е сутки VAC-терапии, после чего рана была ушита наглухо. Пациентка выписана с функционирующим трансплантатом.
225-229