Том 48, № 2 (2020)

Обоснование. Изучение и поиск новых молекулярных маркеров рака почки, в первую очередь, показателей, связанных с ангиогенной и инвазивной активностью, по-прежнему актуальны. В наших предыдущих работах мы оценили потенциальное диагностическое значение матриксных металлопротеиназ (ММП)-2, 7, 8, 9, их тканевого ингибитора 1-го типа (ТИМП-1) и компонентов сигнальной системы VEGF при раке почки. Цель - исследование роли VEGF, VEGFR1, VEGFR2, ММП-2, 7, 8, 9 и ТИМП-1 в сыворотке крови больных почечно-клеточным раком в диагностике и прогнозе общей выживаемости. Материал и методы. Обследовано 99 больных почечно-клеточным раком (94 первичных и 5 - на фоне прогрессирования). В контрольную группу вошли 97 здоровых доноров. На протяжении от 1 до 45 (медиана -26) месяцев для оценки общей выживаемости прослежены 93 первичных больных почечно-клеточным раком. Концентрацию исследуемых белков в сыворотке крови определяли с помощью наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа (Quantikine®, R&D Systems, США). Результаты. Содержание VEGF, VEGFR1, VEGFR2, ММП-7, ММП-8 и ТИМП-1 в сыворотке крови больных почечно-клеточным раком статистически значимо повышено по сравнению с контролем. Диагностические характеристики маркеров существенно различались, при этом наиболее значимым маркером с диагностической чувствительностью 84% при 87,5% специфичности оказалась ММП-7. Концентрации VEGFR1, ММП-7, ММП-8 и ТИМП-1 положительно коррелировали со стадией заболевания и показателями системы TNM, а уровни ММП-7 и ТИМП-1 возрастали по мере уменьшения степени дифференцировки опухоли. ММП-7 была значимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости пациентов: 3-летняя выживаемость при низком (< 6,3 нг/мл) уровне маркера составила 93%, при высоком - 51% (p < 0,001). Прогностическое значение ММП-7 сохранялось и при I стадии рака почки: при 3-летнем сроке наблюдения были живы все пациенты с низким уровнем маркера, тогда как выживаемость больных с высоким уровнем ММП-7 составила 72% (p = 0,02). Неблагоприятное прогностическое значение в общей группе больных раком почки имел также повышенный (> 51 нг/мл) уровень ММП-8 в сыворотке крови: 3-летняя выживаемость при низком и высоком уровнях маркера составила 78 и 58% соответственно (p < 0,01). Достоверного прогностического значения компонентов сигнальной системы VEGF, ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1 не выявлено. Заключение. Наиболее перспективным диагностическим и прогностическим маркером почечно-клеточного рака следует считать ММП-7. VEGF и растворимые формы его рецепторов могут быть полезны для мониторинга больных раком почки, получающих антиангиогенные препараты, и предсказания чувствительности к такому лечению.

Актуальность. Пищевод Барретта (ПБ) - облигатное предраковое заболевание пищевода. Риск развития аденокарциномы пищевода у пациентов с ПБ повышается с увеличением длины сегмента метаплазии и при наличии дисплазии. При цилиндроклеточной метаплазии (ЦМ) пищевода также может развиваться дисплазия и аденокарцинома, однако риск у таких пациентов меньше. Цель - провести клинико-морфологический анализ у пациентов с ПБ и ЦМ пищевода в зависимости от наличия / отсутствия дисплазии. Материал и методы. В проспективное клинико-морфологическое исследование вошли 78 пациентов c определением сегментов метаплазии дистального отдела пищевода при эзофагогастродуоденоскопии, в том числе 20 пациентов с длинным сегментом и 58 - с коротким. Биопсированные фрагменты из сегментов ЦМ дистального отдела пищевода окрашивали гематоксилином и эозином, проводили ШИК-реакцию в сочетании с альциановым синим по стандартной методике. У 49 пациентов при патоморфологическом исследовании обнаружили ПБ, у 29 - ЦМ пищевода. При ПБ проводили морфометрический анализ плотности бокаловидных клеток (БК), во фрагментах с наличием дисплазии подсчитывали количество вовлеченных крипт. Результаты. При коротком сегменте метаплазии дистального отдела пищевода соотношение мужчин и женщин составило «1:1,1, ЦМ обнаруживалась в 53% случаев (27 из 58 пациентов), а ПБ - в 57% (31 из 58 пациентов). При длинном сегменте метаплазии соотношение мужчин и женщин было 2,3:1, значительно преобладали случаи ПБ (18 из 20 пациентов, 90%) с высокой плотностью БК (11 из 18 пациентов, 61%). Частота обнаружения БК возрастала с увеличением длины метаплазированного сегмента пищевода (p < 0,05), относительная плотность БК при длинном сегменте ПБ также была значительно выше, чем при коротком (p < 0,001). При коротком сегменте выраженная воспалительная инфильтрация наблюдалась в 22 случаях из 58 (38%), а при длинном - у 13 из 20 пациентов (65%, p = 0,012); при длинном сегменте эрозии выявлены в 1,62 раза чаще, а участки изъязвления - в 3,87 раза чаще (p = 0,014). У 10 из 20 (50%) пациентов с длинным и у 2 из 58 (3,4%) с коротким сегментом метаплазии пищевода обнаружена дисплазия пищевода. В 10 из 12 случаев (83,3%) дисплазия носила мультифокальный характер и занимала от 2 до 10 крипт, суммарно - до 25 крипт. Заключение. При длинном сегменте метаплазии возрастала частота активного хронического эзофагита, а также частота обнаружения БК и их плотность. Дисплазия выявлена у 10 пациентов с наличием 3 и более факторов риска прогрессии (мужской пол, длинный сегмент метаплазии, наличие хиатальной грыжи и др.). В большинстве наблюдений в биоптатах определялись множественные фокусы дисплазии.

Актуальность. Забрюшинный фиброз (ЗФ) -редкое заболевание, характеризующееся фиброзно-воспалительными изменениями мягких тканей забрюшинного пространства с вовлечением в процесс прилежащих органов и структур. В настоящее время часть наблюдений ЗФ относят к проявлению IgG4-связанной болезни. Цель - провести сравнительное клинико-морфологическое изучение IgG4-связанного ЗФ и идиопатического (не связанного с IgG4) ЗФ. Материал и методы. Работа основана на комплексном морфологическом исследовании операционного и биопсийного материала от 12 пациентов с ЗФ. Помимо исследования препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, проводили иммуногистохимическое исследование с определением абсолютного количества CD138⁺ клеток, IgG⁺ и IgG4⁺ в воспалительных инфильтратах, а также соотношений IgG4/IgG и IgG4/CD138 клеток. Результаты. Доля пациентов с IgG4-связанным ЗФ составила 66,7% (8 из 12). Среди пациентов с IgG4-связанным ЗФ преобладали лица мужского пола, средний возраст пациентов составил 54,9 ± 10,3 года, при этом идиопатический ЗФ развивался одинаково часто у людей более молодого возраста независимо от пола. IgG4-связанный ЗФ у всех пациентов сопровождался вовлечением в патологический процесс прилежащих структур и органов, тогда как при идиопатическом ЗФ только в половине наблюдений отмечено вовлечение стенки аорты в патологический процесс. При морфологическом исследовании препаратов при IgG4-связанном ЗФ выявлены признаки, характерные для IgG4-связанного заболевания: выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, вихреобразный фиброз и облитерирующий флебит. Количество IgG4-позитивных плазматических клеток в инфильтратах составило 25 и более в 1 поле зрения, а соотношение плазматических клеток IgG4⁺/IgG⁺ и IgG4⁺/CD138 составило более 50% во всех наблюдениях. В наблюдениях идиопатического ЗФ в препаратах отсутствовали признаки IgG4-связанной болезни, количество IgG и IgG4-плазматических клеток в воспалительных инфильтратах было значительно ниже, при этом соотношение плазматических клеток IgG4⁺/IgG⁺ в инфильтрате составляло менее 10%. Заключение. Среди всех наблюдений ЗФ большую долю составляет IgG4-связанный ЗФ, являясь частью системной аутоиммунной IgG4-связанной болезни. Дифференциальный диагноз должен строиться на морфологической оценке и результатах иммуногистохимического исследования с обязательным выявлением экспрессии IgG, CD138 и IgG4 в пораженных тканях, что в ряде случаев позволит избежать ненужного хирургического вмешательства. Достоверный диагноз определяет дальнейшую терапевтическую тактику ведения больных.

В лекции приведены эпидемиологические, клинико-морфологические и генетические сведения о редкой агрессивной нейроэндокринной карциноме кожи из клеток Меркеля (КМ), описаны алгоритмы дифференциальной диагностики этих опухолей и подходы к их терапии; акцентируется внимание на основных нерешенных проблемах: поздней и ошибочной диагностике, необходимости поиска новых диагностических маркеров и мишеней для разработки более эффективных методов лечения. Дан краткий клинико-морфологический анализ 19 собственных наблюдений КМ - у 10 мужчин и 9 женщин в возрасте от 40 до 85 лет (57,9% пациентов были в возрасте более 60 лет, 31,6% - от 50 до 60 лет, 10,5% - до 50 лет). В 42,1% случаев опухоли локализовались в области головы, в 15,8% - конечностей и еще в 15,8% - туловища и мягких тканей, в остальных случаях первичная локализация опухоли не была установлена. Только в 4 наблюдениях диагноз КМ был установлен сразу, в других случаях первоначальный диагноз был ошибочным. Диагноз КМ был установлен после анализа клинической документации, гистологического и иммуногистохимического исследований биопсийного материала и подтвержден после иммуногистохимического исследования. Все опухоли экспрессировали синаптофизин, хромогранин А, CD56, во всех случаях, кроме 1, определялся цитокератин 20 по dote-like типу, в 66,7% - рецепторы к соматостатину 2А типа, в 100% - в ядрах клеток сурвивин, в 88,9% - р53, в 57,1% - CD117. В качестве иллюстрации приводятся 2 клинических наблюдения КМ. Первое наблюдение описывает историю болезни 82-летнего мужчины, долго проживавшего на территории повышенной инсоляции. На верхнем веке левого глаза развилась опухоль ярко-красного цвета, в течение 2 месяцев она достигла гигантских размеров (5 см) и кровоточила. Несмотря на радикальное иссечение опухоли у больного через 2 месяца развился локальный рецидив и метастазы в регионарных лимфатических узлах, после чего пациенту была выполнена повторная операция - экзентерация левой орбиты и лимфодиссекция пораженных лимфатических узлов. Во втором наблюдении у пациента 63 лет через 10 лет после пересадки почки на передней поверхности шеи развилась смешанная опухоль кожи, представленная КМ и порокарциномой с признаками плоскоклеточной и себацейной дифференцировки. Приведенные наблюдения демонстрируют быстрый рост, агрессивный потенциал КМ и такие факторы риска их возникновения, как многолетняя повышенная инсоляция и длительная лекарственная иммуносупрессия после трансплантации органа. Заключение. Редкость и недостаточная изученность КМ, быстрый рост опухоли, поздняя диагностика, агрессивный биологический потенциал и отсутствие единых стандартов лечения не позволяют излечивать большинство пациентов с этой патологией. Решение проблемы состоит в поиске тех клеточных мишеней, против которых будут направлены новые эффективные таргетные препараты, предназначенные для лечения этих агрессивных опухолей. Необходимо также обобщение результатов многоцентровых исследований данной патологии.

Первичная фолликулярная карцинома почки (англ. primary thyroid-like follicular renal cell carcinoma) - чрезвычайно редкий вариант почечноклеточного рака с низким потенциалом злокачественности и относительно хорошим прогнозом, не включен в классификацию опухолей почки Всемирной организации здравоохранения. Эта опухоль характеризуется сходным морфологическим строением с первичным фолликулярным раком щитовидной железы, но отличным от нее иммунофенотипом, что важно для морфологической диагностики. Хирургический метод признан единственным методом радикального лечения. Описано собственное наблюдение фолликулярной карциномы почки у мужчины 68 лет, у которого при контрольном обследовании по поводу рака толстой кишки в анамнезе обнаружена опухоль почки. Заболевание протекало бессимптомно. В плановом порядке выполнена лапароскопическая нефрэктомия. При патологоанатомическом исследовании опухоль была похожа на фолликулярную опухоль щитовидной железы. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли отсутствовала экспрессия RCC, TTF-1, тиреоглобулина, CD-10, синаптофизина, хромогранина А. Дифференциальная диагностика проводилась в первую очередь с метастазом от первичной опухоли щитовидной железы, с высокодифференцированной нейроэндокринной опухолью, а также с так называемой тиреоидной почкой, развивающейся при длительном хроническом течении пиелонефрита. Заключение. Представленное нами наблюдение первичной фолликулярной карциномы почки свидетельствует о том, что этот редкий вариант опухоли почек неоднороден и по особенностям строения, и по иммунофенотипу опухолевых клеток. Необходимо увеличение периода наблюдения пациентов и накопление большего числа случаев данного заболевания. Это позволит более объективно оценить частоту встречаемости этих опухолей в популяции, их клинические характеристики и морфологическую вариабельность.