Том 47, № 6 (2019)

Обоснование. Подходы к лечению изолированной формы кистозной дистрофии дуоденальной стенки (КДДС, англ. cystic dystrophy of the duodenal wall), или чистой формы (англ. pure form) парадуоденального панкреатита (ПДП, англ. paraduodenal pancreatitis, groove pancreatitis), остаются противоречивыми. Принятым хирургическим вмешательством при КДДС считается панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Панкреассохраняющие операции были описаны как вариант лечения КДДС с изолированным поражением двенадцатиперстной кишки (ДПК). Сравнительных исследований панкреассохраняющих резекций (ПСР) ДПК и ПДР при этом заболевании нет.

Цель – анализ результатов и исходов ПСРДПК и других методов лечения КДДС и обзор литературы.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 82 больных КДДС, проходивших лечение с февраля 2004 по апрель 2019 г. Сравнивали ближайшие и отдаленные результаты лечения 15 пациентов с изолированной КДДС после ПСРДПК и 42 пациентов с КДДС после ПДР.

Результаты. Дооперационный диагноз оказался правильным в 81 случае (98,8%). Пациенты предъявляли жалобы на боли в животе (100%), снижение массы тела (76%), рвоту (30%) и желтуху (18%). Наиболее информативными методами диагностики были компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и эндосонография. Двенадцать пациентов с КДДС получали только консервативное лечение в связи с отказом от операции. Остальным выполнены следующие вмешательства: цистои панкреатикоэнтеростомии (8), дуоденумсохраняющие резекции головки поджелудочной железы (ДСРГПЖ) (6), ПДР (42) и ПСРДПК (15); летальных исходов не было. Полное купирование болевого синдрома было достигнуто после ПСРДПК в 93%, после ПДР в 83%, после дренирующих операций в 18% случаев. Впервые выявленный сахарный диабет (7) и тяжелая экзокринная недостаточность поджелудочной железы (5) часто развивались после ПДР, но никогда – после ДСРГПЖ и ПСРДПК. После ПДР и ПСРДПК прибавка массы тела была значимо выше, чем при использовании других методик.

Заключение. ПСРДПК – оптимальный хирургический метод лечения изолированной формы КДДС. Ранняя диагностика КДДС позволяет сохранить поджелудочную железу. Чистая форма ПДП – заболевание ДПК, поэтому ПДР в этом случае является избыточным лечением.

Обоснование. Традиционное лечение легкого и среднетяжелого язвенного колита (ЯК) включает препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) для перорального и ректального введения, а при их неэффективности рекомендуются системные глюкокортикостероиды. Большим недостатком системных стероидов при их высокой эффективности считаются тяжелые побочные эффекты и развитие гормонозависимости, что требует отмены препарата. Основные цели лечения ЯК – достижение клинической и эндоскопической ремиссии, отказ от стероидной терапии. Появление нового топического стероида для лечения ЯК – таблетированного мультиматричного (ММХ) будесонида (препарат Кортимент) позволяет расширить лечебный арсенал, в ряде случаев отказаться от применения системных препаратов, избежать их побочных эффектов и добиться необходимых целей лечения.

Цель – оценить эффективность топического стероида будесонида ММХ для индукции ремиссии при ЯК в реальной клинической практике.

Материал и методы. Проведен анализ 122 специально разработанных карт, заполненных в период с сентября 2018 по март 2019 г. в лечебных учреждениях Московской, Воронежской и Липецкой областей, Краснодарского и Красноярского края. В карты были внесены деперсонифицированные данные пациентов с ЯК, получавших будесонид ММХ (препарат Кортимент). Учитывались результаты лечения при разной тяжести и протяженности ЯК и в зависимости от назначения будесонида ММХ в виде монотерапии или в комбинации с ректальным введением препаратов 5-АСК. Критерием оценки эффективности терапии было достижение клинико-эндоскопической ремиссии.

Результаты. Общая эффективность по достижению положительной динамики клинических параметров (улучшение / ремиссия) через 4 недели лечения составила в целом 95% (118 больных), клиническая ремиссия была индуцирована у 42,6% (52 пациента). Положительная эндоскопическая динамика в тот же срок (улучшение / ремиссия) отмечена у 93% (60 больных), а эндоскопическая ремиссия достигнута в 24,1% (21 пациент) случаев.

Заключение. Применение будесонида ММХ позволяет быстро достичь клинического улучшения или клинической ремиссии у большинства пациентов с легким и среднетяжелым ЯК преимущественно с левосторонним поражением.

Обоснование. Одним из предикторов неблагоприятного прогноза хронического панкреатита (ХП) служит наличие трофологической недостаточности (ТН). В нашем предыдущем исследовании распространенность ТН у больных с ХП составила 92%, индекс массы тела (ИМТ)≤19 кг/м2 был отмечен лишь у 15,5%.

Цель – выделить клинические варианты трофологического статуса (ТС) у  пациентов с  ХП. Материал и  методы. Проанализированы данные первого этапа открытого проспективного рандомизированного исследования. Обследованы 148  пациентов (80 мужчин) с ХП разной этиологии в возрасте от 22 до 82 лет (средний возраст 51,8±13,2 года). В  соответствии с  классификацией TIGAR-O сформированы две группы: хронического алкогольного панкреатита (ХАП)  – 71  пациент (57  мужчин и  14  женщин; средний возраст 46,3±11,2  года), хронического обструктивного панкреатита (ХОП)  – 77  пациентов (29  мужчин и  48  женщин; средний возраст 56,81±3  года). Экзокринную функцию поджелудочной железы оценивали по уровню фекальной эластазы-1. ТС определяли по классификации В.М.  Луфта на основании сравнения различных антропометрических показателей, а  также ряда лабораторных параметров (содержания гемоглобина, общего белка, альбуминов, лимфоцитов и  др.). Проведен корреляционный анализ, включающий антропометрические, лабораторные показатели и  вредные привычки (хроническую алкогольную интоксикацию, табакокурение).

Результаты. В  группе ХАП курящие пациенты встречались в  2,5  раза чаще, чем в  группе ХОП (р<0,001). У  курящих пациентов ИМТ был ниже, чем у некурящих (р=0,002), как и содержание преальбумина (р=0,04). Установлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и  величиной употребляемого алкоголя (r=0,55), индексом курения и  толщиной кожно-жировой складки над трицепсом (r=-0,4), выраженностью хронической алкогольной интоксикации и степенью ТН (r=-0,5), длительностью алкоголизации и  толщиной кожно-жировой складки над трицепсом (r=-0,4), уровнем гемоглобина и  степенью ТН (r=0,5), уровнем гемоглобина и  окружностью плеча (r=0,47), уровнем холестерина и  окружностью плеча (r=0,37), уровнем липопротеинов низкой плотности и окружностью плеча (r=0,41). Выделены 4  основных клинических варианта ТС: ТН различной степени тяжести (66%), избыточная масса тела /ожирение без ТН (3%), саркопеническое ожирение с признаками ТН (26%), эйтрофия (5%). У пациентов с ТН, но без саркопении этиология ХП не влияла на частоту развития ТН. При этом среди пациентов с  экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и ТН гипоальбуминемия выявлена в 54% (80/98) случаев, что указывает на риск развития саркопении. Вариант с саркопеническим ожирением и ТН преобладает при ХОП (24 против 14 пациентов с ХАП) у людей более старшего возраста (56,8 против 46,3 года соответственно, р<0,001).

Заключение. Табакокурение, хроническая алкогольная интоксикация, снижение гемоглобина ассоциированы (отрицательная корреляция) с развитием ТН у пациентов с ХП. Наиболее частые клинические варианты ТС у больных ХП – наличие ТН различной степени тяжести, а также ТН в сочетании с саркопеническим ожирением. 

Цель – ознакомить врачей общей практики с особенностями клинических проявлений лекарственных поражений печени (ЛПП), индуцированных применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут протекать с различными проявлениями и морфологическими повреждениями – от бессимптомного повышения трансаминаз и стеатоза печени до хронического гепатита с выраженным фиброзом.
Основные положения. НПВП – одна из наиболее часто назначаемых в мире групп лекарственных препаратов. Большинство из них обладают низким риском развития гепатотоксичности, однако длительный бесконтрольный прием препаратов пациентом, отсутствие динамического мониторирования со стороны врача могут привести к серьезным поражениям печени, что демонстрирует приведенное клиническое наблюдение. В описанном клиническом примере просматривается крайне редкое повреждение печени по типу хронического гепатита с выраженном фиброзом, развившееся у пациентки при длительном применении НПВП.
Заключение. ЛПП обычно протекают по типу идиосинкразических (непредсказуемых) реакций. Это диагноз исключения, установление которого требует широкой эрудиции врачей, информированности о потенциальных рисках развития гепатотоксичности лекарственных препаратов, в том числе при лекарственных взаимодействиях. Чтобы свести к минимуму потенциальный риск гепатотоксичности от НПВП, рекомендуется соблюдать принцип приема самой низкой эффективной дозы в течение минимального промежутка времени. Тщательное изучение анамнеза болезни пациента, мониторирование биохимических показателей, клиническое суждение врача остаются решающими в профилактике, своевременной диагностике и лечении ЛПП.

Обоснование. Достаточно давно ведется дискуссия о том, как связаны между собой хронический панкреатит (ХП) и сахарный диабет (СД). В случае развития у одного пациента следует ли их рассматривать как два независимых заболевания или одно из них – закономерное следствие другого? Если верно последнее, каковы механизмы развития СД при ХП? В существующих консенсусах специалистов-панкреатологов этому вопросу уделено недостаточно внимания, а основные положения имеют невысокий уровень доказательности. В Российский консенсус по диагностике и лечению ХП, принятый в 2016 г., положения о СД не включены. В разрабатываемых отечественных рекомендациях и согласительных документах необходимо предусмотреть выделение панкреатогенного СД как самостоятельного СД «другого типа» с учетом механизмов его развития и клинических особенностей.

Цель – охарактеризовать состояние проблемы панкреатогенного СД, показать отличия этого типа диабета от СД 1-го и 2-го типов с патогенетических и клинических позиций.

Методы. Для раскрытия темы в обзоре использованы данные метаанализов, систематических обзоров и основные положения существующих клинических рекомендаций и консенсусов, представленные в PubMed и E-library.

Результаты. По разным данным, СД 3с типа, или латентное нарушение толерантности к глюкозе при ХП, развивается у 25–80% больных ХП. У больных острым панкреатитом снижение толерантности к глюкозе выявляется в 40–60%, а после острого панкреатита гипергликемия отмечается у 15–18%. При СД 1-го и 2-го типов часто развивается экскреторная недостаточность поджелудочной железы, хотя данные о ее частоте крайне противоречивы, что свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. Для СД 3с типа характерна манифестация на поздних стадиях ХП, сочетание с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы, лабильность течения со склонностью к гипогликемии, отсутствие кетоацидоза. Группу наиболее высокого риска составляют пациенты с длительным течением ХП, с предшествующей частичной резекцией поджелудочной железы и больные с ранним формированием кальцифицирующего панкреатита, преимущественно алкогольного генеза. Вопрос об оптимальном и рациональном медикаментозном лечении панкреатогенного СД пока остается спорным, поскольку доказательная база длительной эффективности и безопасности для разных сахароснижающих препаратов при данной патологии отсутствует и соглашения в этой области не достигнуто. Общие рекомендации по лечению, представленные в ряде международных консенсусов, сводятся к осторожному назначению инсулина.

Заключение. Панкреатогенный СД отличается от СД 1-го и 2-го типов по ряду параметров: механизмам развития гипергликемии, гормональному профилю, клиническим особенностям, подходам к лечению. Причиной эндокринной недостаточности поджелудочной железы при ХП выступает вторичное воспалительное поражение панкреатического островкового аппарата. Объяснение особенностям СД 3с следует искать в анатомо-физиологических взаимоотношениях внешнесекреторного и внутрисекреторного аппарата поджелудочной железы. Сегодня большинство положений по панкреатогенному СД основаны на эмпирическом подходе и носят скорее декларативный характер, так как глубокие механизмы патогенеза этого типа диабета и тем более патогенетического лечения недостаточно изучены. Тем не менее все больные ХП или другой патологией поджелудочной железы должны быть обследованы на наличие панкреатогенного СД.

В обзоре литературы рассматриваются особенности течения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и полиморфизм гена фактора некроза опухоли альфа (TNFα) в  положениях 308G/A и 238G/A у пациентов различных этнических групп. По результатам поиска в  базах данных литературы PubMed, Medline, Еlibrary. ru отобрано 20 исследований, в  том числе 2  метаанализа, посвященных изучению роли полиморфизма гена TNFα308G/A и TNFα238G/A в этиопатогенезе ВЗК. Полиморфная вариация 308G/A соответствует повышенной секреции одноименного провоспалительного цитокина, генотип 238G/A характеризуется сниженной секрецией TNFα. Ряд исследователей указывают на наличие корреляции полиморфизма гена TNFα в положении 308G/A с тяжелым течением ВЗК, при котором необходимо более активное лечение пациентов (назначение цитостатиков, кортикостероидов, препаратов биологической терапии). В  некоторых публикациях отмечено, что у  пациентов-носителей варианта TNFα308G/A чаще возникает необходимость оперативных вмешательств. Взаимосвязь варианта TNFα308G/А с  фенотипическими особенностями ВЗК выявлена в  работах ряда исследовательских центров Европы, Азии, России. На азиатской популяции доказана корреляция данного полиморфизма с распространенностью язвенного колита. Подобные ассоциации отмечены в  единичных публикациях из Европы и  Северной Америки. Вместе с  тем существуют исследования, где связи TNFα308G/A и  TNFα238G/A с  течением ВЗК не обнаружено. TNFα238G/A не показал значимых результатов в  распространенности и  клиническом течении ВЗК. Предположительно, различия в  результатах, полученных в  исследованиях из одного географического региона, обусловлены генетической неоднородностью групп, фенотипической гетерогенностью испытуемых, а  также относительно небольшим размером выборки. В  настоящее время проводится поиск генетических, биохимических и других прогностических критериев течения ВЗК. Исследуются пути реализации генетической информации в особенностях проявления язвенного колита и  болезни Крона с  учетом расовой принадлежности.

Псориаз и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к многофакторным хроническим иммуновоспалительным потенциально инвалидизирующим заболеваниям, при которых выявляют сходные генетические факторы и иммунологические пути развития, в частности генетический полиморфизм ИЛ-23R (IL-23R), определяющий сигнальный ИЛ-12/23 путь иммунопатогенеза. Появление генно-инженерных биологических препаратов изменило прогноз как при псориазе, так и при ВЗК. Пересечение терапевтического спектра при псориазе и ВЗК – важный аспект, который необходимо учитывать, выбирая тактику ведения пациентов с данными заболеваниями. Инфликсимаб и адалимумаб демонстрируют эффективность в лечении псориаза, псориатического артрита, болезни Крона, язвенного колита (уровень доказательности 1А). Устекинумаб эффективен в терапии псориаза, псориатического артрита (уровень доказательности 1А) и болезни Крона (уровень доказательности 1В). Для этанерцепта и секукинумаба показана эффективность в отношении псориаза, псориатического артрита (уровень доказательности 1А) и отсутствие эффективности и потенциальный риск обострения при болезни Крона и язвенном колите. Ингибирование регуляторных цитокинов ИЛ-12/23 также имеет ряд преимуществ в сравнении с блокированием эффекторных цитокинов (фактор некроза опухоли-α, ИЛ-17) за счет потенциально долгосрочного устойчивого результата терапии и более редкого режима введения препарата.