Том 45, № 7 (2017)

Актуальность. Ежегодно во всем мире отмечается рост количества больных хронической болезнью почек (ХБП). Для пациентов на хроническом гемодиализе (ГД) наличие стабильно функционирующей артериовенозной фистулы (АВФ)  – одно из основных условий хорошей выживаемости. Имеющиеся клинические рекомендации по формированию и  обслуживанию сосудистого доступа для ГД, как правило, не дают четкого ответа на ряд важных вопросов. Мы обобщили и проанализировали имеющийся у  нас опыт по формированию и  обслуживанию сосудистого доступа. Цель  – проанализировать результаты формирования и  обслуживания сосудистого доступа в  большой популяции пациентов на хроническом ГД в Московской области. Материал и  методы. Мы проанализировали результаты 3837  операций (1862 больных) по формированию и реконструкции сосудистого доступа для хронического ГД, выполненных в  2012–2016 гг. Результаты. Инциденс ХБП стадии 5д вырос на протяжении последних трех лет с 239 до 391. На данный момент под наблюдением состоят 2204 пациента, которые получают лечение в 38 амбулаторных центрах. Почти половину операций – 43,5% (1668 из 3837) – составили формирования АВФ, при этом только треть – 33% (1266 из 3837)  – de novo, а  10,5% (403 из 3837) пришлись на долю операций по формированию новой АВФ у  пациентов на ГД после тромбоза имеющейся АВФ. Операций по реконструкции АВФ выполнено 15,4% (590 из 3837), разобщению АВФ после успешной трансплантации почки – 4% (154 из 3837), формированию АВФ при помощи сосудистого протеза  – 3,2% (121 из 3837), тромбэктомий из протеза проведено 3% (115 из 3837), имплантаций перманентного центрального венозного катетера (ЦВК)  – 14,6% (559 из 3837), операций временного ЦВК – 13,6% (520 из 3837). Больше половины пациентов  – 54,4% (1012 из 1862)  – имели функциональную АВФ, 2,2% (41 из 1862) – сосудистый протез на момент начала ГД, через год  – 73,8% (1152 из 1561  пациентов) и  5,3% (83 из 1561  пациентов) соответственно. Вид сосудистого доступа на момент начала ГД сильно зависел от причины ХБП. 60,4% (192 из 318) больных с поликистозом почек и 65,1% (181 из 278) с системными или онкологическими процессами начали ГД через ЦВК. Выживаемость больных, начавших ГД через АВФ, через ЦВК с последующей конверсией на АВФ и начавших и  продолживших ГД только через ЦВК составила через год 87,5% (95%  доверительный интервал (ДИ) 83,5–90,6), 79,6% (95% ДИ 72,3–82,5) и 66,4% (95% ДИ 57–74,2) соответственно; через пять лет – 61% (95% ДИ 51,8–71,9), 53,9% (95% ДИ 42,5–67), 31,6% (95% ДИ 21,4–41,4) соответственно. Первичная и  вторичная проходимость АВФ через год составили 77,2% (95%  ДИ 71,7–81,8) и  87% (95%  ДИ 83,7–89,7) соответственно, через пять лет – 34,1% (95% ДИ 27,8–40,5) и 60,9% (95% ДИ 56,4–65,1) соответственно. Заключение. Для выявления факторов риска осложнений сосудистого доступа и оптимизации подходов к его формированию и  реконструкции требуется более детальный анализ. Эффективным способом достижения этой цели представляется создание локального регистра больных ХБП. 

Актуальность. Тромбоэмболические осложнения у  больных на гемодиализе оказывают существенное влияние на длительность и  качество жизни пациентов. Цель  – изучить функциональное состояние тромбоцитов при хронической болезни почек (ХБП) стадии  5д (С5д). Материал и  методы. Обследовали 61 пациента с ХБП С5д. Длительность заместительной почечной терапии составила 133 (от 74 до  177) месяца. Функциональную активность тромбоцитов оценивали в  пробах с  аденозиндифосфатом и  адреналином. Результаты. Функциональная активность тромбоцитов в  пробе с  аденозиндифосфатом была снижена у 35 (57,4%) и не изменена у 26 (42,6%) пациентов. Функциональная активность тромбоцитов в  пробе с  адреналином была сниженной у  38 (62,3%), нормальной у  8 (13,1%) и  повышенной у  15 (24,6%) пациентов. Заключение. В  нашем исследовании только в  пробе с  адреналином удавалось выявить гиперактивность тромбоцитов. В этой связи именно проба с адреналином представляется предпочтительной при изучении функциональной активности тромбоцитов у пациентов с ХБП С5д. 

В общей популяции распространенность хронической болезни почек составляет от 8,7 до 18,4%, а  среди женщин репродуктивного возраста  – не менее 3%. В  этой связи улучшение исходов беременности у  пациенток с  хронической болезнью почек представляется важной медицинской и  социальной проблемой. Ранее вынашивание беременности женщинами, получающими лечение программным гемодиализом (ГД), считалось невозможным. Впервые успешная беременность на ГД была описана в  1971 г. В  последнее время результаты беременности у диализных пациенток значительно улучшились  – частота живорождения повысилась до 73–79%. Было показано, что в достижении благоприятного исхода беременности на ГД важнейшую роль играет интенсификация диализной программы с  увеличением числа сеансов до 6 в  неделю, а  суммарной недельной продолжительности диализа  – до 24 часов и  более. Приведено клиническое наблюдение благоприятного течения беременности, случайно выявленной у пациентки на программном ГД при обследовании перед трансплантацией почки. На фоне усиления программы диализа не было отмечено характерных для беременности при хронической болезни почек осложнений  – артериальной гипертензии, преэклампсии, тяжелой анемии, выраженного синдрома задержки роста плода. При сроке беременности 38 недель были проведены программированные роды через естественные родовые пути, родилась здоровая девочка, не нуждавшаяся в реанимационном лечении. Успешный исход данной беременности обусловлен интенсивным диализным лечением, мультидисциплинарным подходом к  ведению беременности, тщательным акушерским наблюдением. 

Мембранозная нефропатия (МН)  – наиболее частая причина развития нефротического синдрома у  взрослых. В  обзоре отражена более чем 60-летняя история изучения данного заболевания, представлена эволюция в понимании его патогенеза  – от эксперимента к  клинике. Благодаря созданию в  1959 г. животной модели МН (активный и  пассивный Хеймановский нефрит) был идентифицирован почечный аутоантиген  – белок мегалин, экспрессируемый в  ножковых отростках подоцитов. В  ходе экспериментальных исследований подтверждено формирование иммунных комплексов in situ из циркулирующих антител к  мегалину, что ведет к  активации комплемента с  образованием в  субэпителиальном пространстве мембраноатакующего комплекса, вызывающего сублетальное повреждение подоцитов с  реорганизацией их актинового цитоскелета, диссоциацией белков щелевидной диафрагмы, приводящих к  увеличению проницаемости фильтрационного барьера и  развитию протеинурии. Так понимание природы идиопатической МН эволюционировало от иммуно-комплексного гломерулярного повреждения к  подоцитопатии, и  был открыт путь для поиска других подоцитсвязанных антигенов. Механизмы подоцитарного повреждения были признаны ключевыми в  развитии идиопатической МН и у человека, но в течение многих лет проводился поиск отличных от мегалина антигенных мишеней, поскольку человеческие подоциты этот белок не экспрессируют. В первом десятилетии XXI в. такие аутоантигены были идентифицированы  – нейтральная эндопептидаза, трансмембранный М-типа рецептор фосфолипазы А2, домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А, – и установлена ведущая роль аутоантител, направленных на эти подоцитарные мишени. Новые знания легли в  основу создания современных методов диагностики и лечения МН. 

Трансплантация почки – оптимальный способ лечения пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Лидирующие позиции в структуре летальности среди реципиентов почки занимают сердечно-сосудистые заболевания. В  обзорной статье рассмотрены причины возникновения и роль артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, дислипидемии на разных этапах болезни почки (начальная додиализная стадия, стадия гемодиализа или перитонеального диализа и  стадия жизни с  трансплантированной почкой), а  также возможности лечения сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на то что успешная трансплантация приводит к  восстановлению функциональных возможностей почки, распространенность посттрансплантационной артериальной гипертензии остается существенной и  представляет собой один из основных факторов, определяющих прогноз. Наличие артериальной гипертензии у  больных с  хронической почечной недостаточностью служит триггером к  ремоделированию миокарда и  камер сердца, реализующемуся посредством гипертрофии миокарда левого желудочка. Прогрессирование гипертрофии левого желудочка за счет фиброзной пролиферации лежит в  основе нарушения систолической и  диастолической функций сердца, а  также электрической нестабильности миокарда, что приводит к таким клиническим состояниям, как нарушения ритма сердца и  застойная сердечная недостаточность. Возникновение застойной сердечной недостаточности у  пациентов после трансплантации считается неблагоприятным прогностическим признаком. Высокая распространенность коронарной болезни среди реципиентов почки обусловлена такими факторами риска, как гипертрофия левого желудочка, нарушение сократительной способности миокарда, анемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Скрининговая диагностика коронарной болезни сердца у  пациентов с  терминальной почечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию, с  последующей превентивной реваскуляризацией способна уменьшить периоперационные риски неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и  улучшить долгосрочные результаты трансплантации. Независимым фактором риска коронарного атеросклероза и  ишемической болезни сердца выступают нарушения метаболизма липидов, обусловленные терминальной хронической почечной недостаточностью. Даже после успешной пересадки почки дислипидемия остается значимой проблемой и имеет свои особенности. Помимо влияния на сердечно-сосудистую заболеваемость нарушения метаболизма липидов могут приводить к  снижению функции самой почки. Выявление потенциально обратимых факторов риска развития сердечно-сосудистых событий и их коррекция в ранние сроки составляют ключевую стратегию, определяющую продолжительность и качество жизни реципиентов почки. Необходим тщательный скрининг факторов риска среди данной популяции больных для оптимизации лечебных подходов.