A clinical case of a big urethral recurrence after cystectomy in a patient with invasive bladder cancer

Andrey S. Balkanov; Балканов Андрей Сергеевич; Alexander V. Vinogradov; Виноградов Александр Владимирович; Vladimir V. Bazaev; Базаев Владимир Викторович; Elena A. Stepanova; Степанова Елена Александровна; Sergei V. Garmash; Гармаш Сергей Владимирович

doi:10.18786/2072-0505-2022-50-011

Клиническое наблюдение уретрального рецидива больших размеров после цистэктомии у пациента с инвазивным раком мочевого пузыря

Авторы: Балканов А.С.¹, Виноградов А.В.¹, Базаев В.В.¹, Степанова Е.А.¹, Гармаш С.В.¹
Учреждения:
1. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Выпуск: Том 50, № 1 (2022)
Страницы: 71-75
Раздел: КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
URL: https://almclinmed.ru/jour/article/view/1667
DOI: https://doi.org/10.18786/2072-0505-2022-50-011
ID: 1667

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

После выполнения цистэктомии рецидив инвазивного рака мочевого пузыря (иРМП) в области уретры наблюдается не чаще, чем в 6% случаев. В нашем клиническом наблюдении у мужчины 38 лет через 15 месяцев после радикальной (R0) цистэктомии по поводу рТ4аN0M0 иРМП при проведении магнитно-резонансной томографии выявлено объемное образование (103 × 38 мм) в проксимальном сегменте уретры. Клиническая картина уретрального рецидива характеризовалась уретроррагией и приапизмом, который сопровождался выраженным болевым синдромом. Через 3 месяца после хирургического лечения уретрального рецидива и последующей химиотерапии обнаружены отдаленные метастазы в легких, печени и костях, обусловившие гибель пациента через 5 месяцев после пенэктомии. Данное клиническое наблюдение указывает на то, что после радикальной цистэктомии возникновение уретрального рецидива иРМП больших размеров может стать причиной стремительного отдаленного метастазирования.

Ключевые слова

инвазивный рак мочевого пузыря, цистэктомия, уретральный рецидив, отдаленное метастазирование

Полный текст

В мире стандартизованная по возрасту заболеваемость раком мочевого пузыря (по данным на 2018 г.) составляет 9,6 случая на 100 000 мужского населения и 2,4 случая на 100 000 женского населения, при этом в Европе и Северной Америке этот показатель возрастает до 20 и 4,5 случая соответственно [1]. Возраст более 90% больных раком мочевого пузыря превышает 55 лет. В 20% случаев рак мочевого пузыря имеет инвазивный компонент [2]. Безрецидивная выживаемость при стадии инвазивного рака мочевого пузыря (иРМП) Т3 не превышает 18 месяцев, а Т4 – 11 месяцев [3], при N1–2 равна 1,3 года (пятилетняя канцерспецифическая выживаемость у таких пациентов составляет всего 39,4%) [4]. Наиболее эффективным методом лечения иРМП считается цистэктомия (ЦЭ). Уровень смертности от рака мочевого пузыря, обусловленной отдаленным метастазированием (прогрессированием) в кости (24,7%), легкие (19,4%) и печень (18,1%) [5, 6], составляет 3,2 случая на 100 000 мужского населения и 0,9 на 100 000 женского [1].

Уже в первые 2 года после ЦЭ локорегионарный рецидив и/или прогрессирование диагностируются у 60% пациентов. Только локорегионарный рецидив выявляется у 20–33% таких пациентов, локорегионарный рецидив в сочетании с прогрессированием – еще у 27% [3]. После ЦЭ локорегионарный рецидив иРМП в области уротелия мочеточника, почечной лоханки и уретры возникает в 13,7–23,5% случаев [5, 6]. Рецидив только в области уретры (уретральный рецидив – УР) диагностируется у 0,8–6,1% пациентов через 13,3 месяца после ЦЭ [7, 8].

В немногочисленных публикациях приведены данные, согласно которым наиболее значимое негативное влияние на выживаемость пациентов с иРМП при возникновении УР наблюдается только в случае развития соответствующего симптомокомплекса, что косвенно свидетельствует о наличии в УР инвазивного компонента [8, 9]. Мы представляем клиническое наблюдение стремительного паренхиматозного метастазирования у молодого пациента с УР больших размеров после выполнения ЦЭ по поводу иРМП, развитие которого сопровождалось уникальной симптоматикой, обусловленной глубокой инвазией.

Клиническое наблюдение

Пациент З. мужского пола 38 лет. Появление гематурии отметил в январе 2019 г. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза обнаружена опухоль в области дна и тела мочевого пузыря размером 65 × 25 мм с наличием инвазивного компонента (рис. 1). Пациенту выполнена цистоскопия с ТУР-биопсией – диагностирована инвазивная уротелиальная карцинома с распространением на шейку мочевого пузыря. В урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 24.07.2019 выполнена цистпростатвезикулэктомия с двусторонней регионарной (подвздошные и обтураторные лимфоузлы) лимфодиссекцией и последующей гетеротопической реконструкцией мочевого резервуара по Брикеру.

Рис. 1. На серии томограмм малого таза в режимах Т2 и Т2 в режиме Stir в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях определяется диффузное опухолевое поражение мочевого пузыря, стенка с признаками инвазии мышечного слоя. Регионарные лимфатические узлы без признаков поражения

Гистологическое исследование операционного материала подтвердило наличие уротелиальной карциномы мочевого пузыря высокой степени злокачественности (G3) без признаков сосудистой и периневральной инвазии с инвазией не только мышечного слоя, но и паравезикальной жировой клетчатки, паренхимы обеих долей предстательной железы. Опухолевой инвазии в краях резекции не обнаружено. Морфологических признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов не установлено.

С учетом клинических и морфологических данных у пациента З. диагностирован инвазивный рак мочевого пузыря pT4аN0M0 G3. От дальнейшего лечения пациент воздержался.

Через 10 месяцев после ЦЭ (18.05.2020) при МРТ малого таза (рис. 2) по ходу наружных подвздошных сосудов слева обнаружено мягкотканное образование размером до 92 мм, накапливающее контрастный препарат, с деструкцией левых отделов крестца (до 52 мм) в месте его прилежания к вышеуказанному образованию. С диагнозом регионарного рецидива в зоне подвздошных лимфоузлов с 06.07.2020 по 21.08.2020 пациенту проведена дистанционная лучевая терапия только на область подвздошных лимфоузлов слева до суммарной очаговой дозы 57,5 Гр с одновременной химиотерапией цисплатином.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма малого таза, после радикальной цистпростатэктомии. Прогрессирование заболевания: множественные метастазы в подвздошные лимфоузлы (сплошные стрелки), пресакральную клетчатку и боковые массы крестца слева (пунктирная стрелка), а также вторичное поражение губчатой части мочеиспускательного канала на значительном протяжении с инвазией губчатого и пещеристых тел (открытые стрелки)

23.10.2020 (через 15 месяцев после ЦЭ) в связи с жалобами на уретроррагию и приапизм, который сопровождался выраженным болевым синдромом, выполнена МРТ малого таза. Диагностирован УР размером 103 × 38 мм в границах проксимального отдела полового члена (область губчатого сегмента уретры) с инвазией кавернозных тел (см. рис. 2). 03.12.2020 выполнена ампутация полового члена. В послеоперационном периоде болевой синдром полностью регрессировал.

Через 4 недели после пенэктомии пациенту назначена лекарственная противоопухолевая химиотерапия. Однако уже через 2 месяца после ее начала обнаружены отдаленные метастазы в паренхиму легких и печень, в кости таза и лимфатические узлы паховой области (рис. 3). Назначена 2-я линия лекарственной противоопухолевой терапии. Несмотря на проводимую терапию, 12 мая 2021 г. (через 22 месяца после ЦЭ и через 5 месяцев после пенэктомии) зафиксирована смерть пациента.

Рис. 3. Компьютерная томограмма грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Дальнейшее прогрессирование заболевания: метастазы в легочную ткань (сплошные стрелки), паренхиму печени (пунктирная стрелка), лонные кости и паховые лимфатические узлы (открытые стрелки)

Обсуждение

После ЦЭ рецидив в области уротелия диагностируют у 3,8–12,98% пациентов с иРМП [3, 4]. Моноклональная теория предполагает развитие такого рецидива как следствие распространения опухолевых клеток из первичной опухоли с током мочи (имплантационный метастаз). Не исключается и автономное возникновение метахронных очагов опухолевого роста на различных участках уротелия [10].

В области верхних отделов мочевыводящей системы (мочеточник, лоханка) рецидив после ЦЭ выявляется у 3,9–6,4% пациентов обычно через 24–36 месяцев после ЦЭ [5, 6]. УР диагностируется чуть раньше – через 13,3 месяца у 0,8–6,1% пациентов [7, 8]. Негативными факторами возникновения УР считают распространение иРМП на простатическую уретру / шейку мочевого пузыря, большой размер опухоли, мультифокальный характер роста опухоли, ожирение, низкую дифференцировку опухоли и позитивный край резекции после ЦЭ [7–13].

Несмотря на то что наиболее эффективным методом выявления локорегионарного рецидива/прогрессирования у пациентов с иРМП считается 18FDG-PET/КТ [5], для диагностики регионарного метастазирования допускается использование как компьютерной, так и магнитно-резонансной томографии. МРТ, в частности, позволяет диагностировать регионарное лимфогенное метастазирование в 76% случаев [14]. Наше наблюдение также подтверждает высокую эффективность использования МРТ для диагностики УР после ЦЭ. Именно МРТ позволило корректно установить размеры УР и верифицировать наличие глубокого инвазивного компонента, обусловившего уникальную клиническую картину, включающую приапизм и выраженный болевой синдром. Следует отметить, что среди наиболее частых симптомов УР – выделение из уретры, кровотечение, которые наблюдаются в 27,7–44,7% случаев – приапизм не упоминается [8].

Считается, что характер реконструктивного этапа после ЦЭ оказывает существенное влияние на риск УР. Так, после гетеротопической реконструкции по Брикеру УР возникает лишь в 2,1% случаев [8, 9, 11, 12]. В нашем наблюдении УР диаметром более 10 см диагностирован в стандартные сроки его выявления – через 15 месяцев после хирургического лечения. Наш пример наглядно показал: не следует полагаться на то, что выполнение гетеротопической реконструкции по Брикеру после ЦЭ у пациентов с распространением иРМП рТ4а на шейку мочевого пузыря станет гарантом снижения риска УР. Наиболее эффективным адъювантным методом в похожей клинической ситуации, направленным на снижение риска УР, должна стать адъювантная лучевая терапия даже в отсутствие морфологических признаков опухолевой инвазии в краях резекции (R0) и лимфогенного метастазирования (N0) [15]. В нашем случае отказ от такого подхода стал причиной возникновения локорегионарного рецидива (в сроки от 10 до 15 месяцев после ЦЭ), в том числе и в проксимальном сегменте уретры.

В настоящем клиническом наблюдении также обращает на себя внимание короткий временной интервал с момента выполнения хирургического лечения УР и появления признаков отдаленного метастазирования, приведшего к гибели пациента. По данным литературы, в случае бессимптомного течения пятилетняя выживаемость у таких пациентов значительно выше, чем при наличии симптомов, – 80 и 41% соответственно [8, 16, 17]. Установлено, что инвазивный характер роста опухоли диагностируется у 95% пациентов, имеющих симптомы УР, и только у 27,6% в отсутствие симптомов [8, 9]. И у нашего пациента наличие симптомов УР было неблагоприятным фактором снижения выживаемости после ЦЭ. Отмеченный в нашем клиническом наблюдении приапизм, обусловленный глубокой инвазией УР в подлежащие ткани, может в определенных обстоятельствах рассматриваться как самостоятельный предиктор стремительного развития отдаленного метастазирования и гибели пациента.

Предпочтительным методом лечения рецидива уротелиальной карциномы в области уретры считается уретрэктомия [8]. В нашем примере значительные размеры образования и глубокая инвазия УР исключали возможность использования уретрэктомии, а наличие выраженного болевого синдрома, обусловленного приапизмом, не позволило использовать методики лечения с отсроченным клиническим эффектом (лучевая терапия / химиотерапия). В итоге безальтернативным методом лечения у данного пациента стала ампутация полового члена, приведшая к полной регрессии болевого синдрома. Считаем, что выбранная тактика лечения при УР больших размеров с вышеописанным симптомокомплексом может служить примером эффективного лечения, повышающего качество жизни пациентов за счет купирования болевого синдрома, но не оказывающего влияния на выживаемость.

Заключение

На примере нашего клинического наблюдения мы хотели акцентировать внимание на том, что высокий риск развития УР после радикальной (R0) цистэктомии при иРМП Т4N0M0 даже при использовании гетеротопической реконструкции мочевого резервуара по Брикеру определяет необходимость назначения адъювантной лучевой терапии. Рецидив уротелиальной карциномы больших размеров с глубокой инвазией в ткани полового члена может иметь такое клиническое проявление, как приапизм. Уретральный рецидив может стать причиной стремительного отдаленного метастазирования и гибели пациента.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациент подписал информированное согласие на использование его медицинских данных в научных целях.

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

А.С. Балканов – концепция статьи, написание текста; А.В. Виноградов и С.В. Гармаш – ведение пациента в стационаре, анализ клинического материала; В.В. Базаев – интерпретация клинического материала, редактирование текста, утверждение финального варианта текста рукописи; Е.А. Степанова – интерпретация клинического материала, подготовка рисунков. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.