The profile of patients referred to the Moscow Regional Osteoporosis centre

Full Text

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся хрупкостью костей и патологическими переломами вследствие снижения костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани. Выявление людей с высоким риском переломов и назначение им медикаментозной терапии остеопороза направлено на предотвращение его осложнений, способствующих снижению качества жизни, в том числе у пожилых больных [1].

По данным последнего Аудита по оценке состояния проблемы остеопороза [2], население России старело большими темпами, чем предполагалось ранее, и на 2019 г. в Российской Федерации (РФ) уже было зарегистрировано 51,5 млн человек в возрасте старше 50 лет против ожидаемых 48 млн человек на 2020 г. На фоне прогнозируемого снижения общей численности населения РФ к 2035 г. доля людей старше 50 лет увеличится на 9%, а старше 70 лет – на 50% (по сравнению с 2015 г.) [2]. Согласно международным критериям, население считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше превышает 7%. В настоящее время в РФ 15,8% жителей страны находится в возрасте 65 лет и более, в том числе в Московской области (МО) – 15,1% (https://rosstat.gov.ru).

По прогнозам, к 2050 г. в РФ высокий риск переломов будут иметь 50 млн человек (22 млн человек – остеопороз и 28 млн – остеопению), а общее число переломов проксимального отдела бедра (ППОБ) достигнет 160 тыс. случаев в год [2]. При этом общая численность населения снизится до 132 млн человек, и, таким образом, доля лиц с остеопорозом и патологическими переломами прогрессивно увеличится. В РФ каждую минуту происходит 7 переломов позвонков и каждые 5 минут – перелом шейки бедра [3], поэтому важно выявлять пациентов с высоким риском переломов для ранней диагностики остеопороза и своевременного назначения фармакотерапии.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (англ. dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) – количественный метод измерения минеральной плотности кости (МПК), который используется для определения риска переломов, принятия решения о начале терапии и мониторинга эффективности лечения остеопороза. Однако метод DXA не позволяет выявлять всех пациентов с высоким риском переломов, которые могут возникать при показателях Т-критерия ≤ -2,5 SD [4, 5], так как остеопороз является заболеванием, на развитие которого оказывают влияние многие факторы риска, не зависящие от уровня МПК [6].

По результатам Аудита-2020 обеспеченность DXA-аппаратами в РФ далека от рекомендуемых норм (11 денситометров на 1 млн населения) [7] и в 2019 г. составила 2,9 денситометра на 1 млн населения [2], при этом денситометрия доступна в основном жителям крупных городов [8]. В связи с данными ограничениями массовый популяционный скрининг с использованием DXA экономически нецелесообразен даже в старших возрастных группах, и поэтому необходимо следовать действующим клиническим рекомендациям по остеопорозу, где четко определены критерии отбора пациентов для проведения рентгеновской денситометрии [1].

В Подмосковье рентгеновские денситометры установлены в головном учреждении ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ) с 2008 г. и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях шести районов области с 2016 г. В настоящее время рентгеновская денситометрия в РФ не входит в систему обязательного медицинского страхования, и только в ряде регионов России, в том числе в МО, возможно проведение данного исследования на бесплатной основе [2, 8]. При этом сегодня в МО рентгеновская денситометрия не выделена в отдельную услугу территориального фонда обязательного медицинского страхования и входит в услугу «прием специалиста», что усложняет маршрутизацию амбулаторных пациентов.

Доступным альтернативным методом прогнозирования риска переломов, включенным в федеральные клинические рекомендации по остеопорозу [1], является алгоритм FRAX (англ. fracture risk assessment tool), позволяющий рассчитывать индивидуальную вероятность переломов (http://www.shef.ak.uk/FRAX) [6, 9]. С помощью калькулятора FRAX в процентах рассчитывается 10-летний абсолютный риск основных остеопорозных переломов (ООП), включая ППОБ, позвонков, плечевой кости и предплечья) и отдельно риск ППОБ у женщин в постменопаузе в возрасте ≥ 40 лет и у мужчин ≥ 50 лет с учетом определенных клинических факторов риска [1]. Оценка риска переломов возможна как с учетом показателей минеральной плотности шейки бедренной кости, так и без результатов предварительного денситометрического исследования.

Алгоритм FRAX широко используется в мировой практике, и для каждой страны разработана своя модель, в том числе и для России. Кроме того, в каждой стране принят свой «порог терапевтического вмешательства», то есть тот уровень риска переломов, при котором необходимо начинать лечение, чтобы предотвратить переломы. Для выявления лиц с высоким риском переломов имеется несколько подходов, основанных на оценке 10-летнего абсолютного риска: 1) фиксированный 20% порог вмешательства (США, Канада); 2) возраст-зависимый усредненный порог, который используется в Великобритании и ряде европейских стран («европейский»), и 3) российский возраст-зависимый порог терапевтического вмешательства с учетом эпидемиологических данных по переломам и показателей смертности населения в стране [10].

Несмотря на активное внедрение алгоритма FRAX в РФ с 2012 г., доля охвата населения старших возрастных групп этим методом остается низкой: на 01.09.2019 количество подсчетов составило 314 381 [2].

Прогнозируемое старение населения и увеличение количества людей с остеопорозом требуют активного участия врачей первичного звена в оказании помощи данным пациентам, что даст возможность специалистам сосредоточиться на дифференциальной диагностике различных форм вторичного остеопороза, выявлении редкой костной патологии и случаях непереносимости/неэффективности проводимой терапии.

Таким образом, для оптимизации лечебно-диагностической помощи больным остеопорозом необходим структурный анализ пациентов, которые обращаются для проведения DXA и/или консультации специалиста.

Цель исследования – проанализировать профиль пациентов, направляемых на денситометрическое исследование и/или к специалисту Московского областного центра остеопороза, для оптимизации помощи данному контингенту больных в регионе.

Материал и методы

Исследование проведено в Московском областном центре остеопороза на базе МОНИКИ по протоколу, разработанному Российской ассоциацией по остеопорозу. Ретроспективно проанализированы данные амбулаторных карт всех последовательных пациентов, которые обращались в МОНИКИ самостоятельно или по направлению из медицинских учреждений МО на денситометрию и/или прием к специалисту по остеопорозу за период с 1 января по 31 декабря 2019 г. При этом все пациенты подписывали информированное согласие на использование персональных данных и проведение обследования при оформлении медицинской документации в консультативно-диагностическом центре МОНИКИ.

В ходе исследования анализировали следующие параметры:

1) пол;

2) возраст;

3) наличие ранее диагностированного остеопороза;

4) наличие низкоэнергетических переломов (НП) в анамнезе;

5) кем направлен больной: участковым врачом, другим специалистом, в рамках службы профилактики повторных переломов, самостоятельное обращение;

6) цель консультации: денситометрия без консультации специалиста; денситометрия, установление диагноза остеопороза и назначение лечения; установление диагноза остеопороза и назначение лечения при наличии данных денситометрии, выполненной в другом учреждении; дифференциальная диагностика остеопороза с другим заболеванием; коррекция проводимого лечения; плановый визит, назначенный самим специалистом центра остеопороза; цель четко не указана; другое;

7) 10-летний риск ООП по FRAX;

8) 10-летний риск ППОБ по FRAX;

9) результат денситометрии: самый низкий Т-критерий (Z-критерий); зона исследования, в которой получен самый низкий Т-критерий (Z-критерий);

10) диагноз в результате консультации: установлен/подтвержден диагноз остеопороза (соответственно, назначено лечение); диагностировано другое заболевание костной ткани; не выявлена патология костной ткани; установлен другой диагноз;

11) варианты результатов консультации специалиста по лечению остеопороза: рекомендовано начать лечение; продолжить проводившуюся терапию; изменить проводившееся лечение; отмена терапии в связи с отсутствием необходимости; другое (лечение не показано, наблюдение, профилактический прием кальция и витамина D).

Десятилетний индивидуальный риск ООП и ППОБ рассчитывался на консультативном приеме врачом центра остеопороза с помощью российской версии программы FRAX на сайте www.shef.ac.uk./FRAX на основании оценки клинических факторов риска без учета минеральной плотности шейки бедра тем пациентам, кто не получал лечение остеопороза на момент первичного обращения в МОНИКИ. Для удобства статистического анализа показателя FRAX при оценке результатов использовали фиксированный порог риска переломов и за высокий риск ООП принимали значение ≥ 20%, ППОБ – ≥ 3%.

Денситометрию проводили всем пациентам методом DXA на аппарате Hologic Discovery A с измерением МПК двух отделов скелета: поясничного отдела позвоночника (L1–L4) и проксимального отдела бедра, в том числе в шейке бедра, а при наличии показаний – в ⅓ дистального отдела предплечья. Оценку результатов DXA проводили по Т-критерию, и только у женщин до наступления менопаузы и у мужчин моложе 50 лет – по Z-критерию [1]. Рентгеновская денситометрия проводилась одним и тем же коллективом специалистов отдела лучевой диагностики в течение всего анализируемого периода.

Статистический анализ

С помощью программы Microsoft Excel 2016 осуществляли сбор первичных данных исследования, которые были импортированы в пакет программ IBM SPSS Statistics v.23 для операционной системы Windows для дальнейшего статистического анализа с использованием параметрических и непараметрических методов. Описание количественных переменных, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднеарифметических значений и стандартных отклонений (М ± SD). Количественные переменные, которые отличались от нормального распределения, представлены медианами и межквартильными размахами – 25-й и 75-й перцентили [Me (Q1; Q3)]. Качественные характеристики отражены абсолютными значениями и относительными частотами, выраженными в процентах (n, %). Сравнение количественных признаков в двух группах проводили при помощи критерия Манна – Уитни. Различия количественных переменных в трех и более группах оценивали с помощью критерия Краскела – Уоллиса. Апостериорные попарные сравнения были выполнены с использованием критерия Данна с поправкой Бонферрони. Сравнение качественных признаков проводили с помощью таблиц сопряженности (критерий χ²). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Характеристика выборки

В исследование включено 1940 человек в возрасте от 42 до 90 лет. Женщины составили 96,5% (n = 1873), средний возраст 65,4 ± 8,5 года; мужчины – 3,5% (n = 67), средний возраст 65,6 ± 9,0 года.

Пациенты, у которых на момент обращения диагноз остеопороза не был установлен, составили 63,8% (n = 1238), и 36,2% (n = 702) уже имели данный диагноз. У пациентов без диагноза остеопороза медиана значений Т-критерия, 10-летнего риска ООП и ППОБ составили -1,6 [-2,4; -0,9] SD, 8 [6, 8; 11] % и 0,7 [0, 3; 1, 7] % против -2,6 [-3,1; -2,1] SD, 18 [15; 22] % и 3,7 [2, 2; 5, 9] % в группе с установленным диагнозом остеопороза. Как видно, пациенты, которые уже наблюдались с диагнозом остеопороза, имели не только более высокие показатели FRAX, но и более низкую костную плотность, что подтверждает наличие у них высокой вероятности переломов.

Низкоэнергетические переломы

Среди пациентов, обратившихся в центр остеопороза, НП в анамнезе были у 27,8% (n = 540), и 72,2% (n = 1400) не имели истории переломов. Важно отметить, что несмотря на наличие переломов в 31,3% случаев (n = 169), диагноз остеопороза не был установлен до обращения в МОНИКИ. У всех нативных пациентов был проведен расчет FRAX: у 45% (n = 242) в группе с наличием НП и 74% (n = 1035) без истории переломов. У лиц с НП в анамнезе величина FRAX была ожидаемо выше (Ме 10-летнего риска ООП и ППОБ – 18 [15; 21] % и 3,3 [2, 1; 5, 5] %), чем в группе пациентов без переломов (Ме 10-летнего риска ООП и ППОБ – 7,7 [6, 6; 9, 2] % и 0,6 [0, 3; 1, 3] %). Медиана значений Т-критерия исследуемых отделов скелета у лиц с НП составила -2,7 [-3,3; -1,9] SD, а в группе без переломов -1,5 [-2,3; -0,8] SD. Следует отметить, что в группе с НП практически половина больных не получала антиостеопоротическую терапию, и пациенты были направлены на DXA с целью подтверждения диагноза.

В связи с тем что оценка МПК по Z-критерию проводилась лишь у небольшого количества больных, они были исключены из общего анализа результатов рентгеновской денситометрии.

По результатам DXA у лиц с НП значимо чаще регистрировался остеопороз по сравнению с пациентами без переломов и реже выявлялись как нормальные значения МПК, так и остеопения (табл. 1). Однако диагноз остеопороза не устанавливается только на основании денситометрических показателей, и в нашем исследовании 40,6% пациентов с переломами в анамнезе имели значения Т-критерия выше -2,5 SD. Наличие в анамнезе НП предопределяет назначение лечения без предварительного проведения DXA, и исследование костной плотности в данном случае рекомендуется только с целью дальнейшего мониторинга эффективности терапии остеопороза [1].

 

Таблица 1. Уровень минеральной плотности кости у пациентов с наличием и отсутствием переломов

Уровень МПК, Т-критерий, SD	НП, n (%), n = 540	Отсутствие НП, n (%), n = 1388	Значение p
≥ +0,1	5 (1)	122 (8,8)	0,0001
Норма	13 (2,4)	211 (15,2)	0,0001
Остеопения	201(37,2)	655 (47,2)	0,0001
Остеопороз	321 (59,4)	400 (28,8)	0,0001

МПК – минеральная плотность кости, НП – низкоэнергетический перелом

 

Кем и с какой целью направлены пациенты

В большинстве случаев (88,1%) на консультацию к врачу центра остеопороза и/или денситометрию пациенты были направлены «другими специалистами», а именно эндокринологами или ревматологами МО, всего 2 человека (0,1%) направлены участковым терапевтом и 11,8% обратились самостоятельно. К сожалению, в настоящее время в МО нет службы профилактики повторных переломов, в связи с чем таких направлений не было.

Основной целью направления было проведение DXA и назначение лечения остеопороза, что составило 61%, только диагностика остеопороза – 2,5%, плановый визит к специалисту МОНИКИ и коррекция назначенной терапии – 33%, цель не была четко указана в 3,1%, другие цели составили 0,4%.

Таким образом, более чем у половины пациентов причиной обращения было получение направления на рентгеновскую денситометрию, что нецелесообразно с точки зрения использования времени врача, консультирующего в центре остеопороза. Незначительное количество пациентов, направленных терапевтами, говорит о низкой вовлеченности врачей первичного звена в работу по выявлению лиц с высокой вероятностью переломов.

Результаты расчета FRAX

Десятилетний риск по FRAX рассчитывался у пациентов, которые не получали лечение остеопороза на момент первичного обращения (n = 1277, из них женщин 1224, мужчин – 53). В общей группе медиана 10-летней вероятности ООП составила 8,2 [6, 9; 13, 0] % и ППОБ – 0,8 [0, 4; 2, 0] %. У женщин показатели 10-летнего риска ООП были значимо выше, чем у мужчин, – 8,3 [7; 13] % и 4,6 [4, 2; 7, 7] % (p < 0,001) соответственно.

В обследованной когорте у женщин отмечалось увеличение риска ООП с возрастом (рис. 1). Так, медиана 10-летнего риска ООП в группе моложе 50 лет составила 6,1 [5, 5; 7, 4] %, что было самым низким показателем среди женщин. Для других возрастов Ме 10-летней вероятности переломов была следующей: 50–59 лет – 7,3 [6, 5; 9, 7] %, 60–69 лет – 8,3 [7, 2; 13] %, 70–79 лет – 9,5 [7, 7; 15] % и для возраста ≥ 80 лет – 12 [8, 4; 18] %. В возрастной группе 50–59 лет 10-летняя вероятность ООП была значимо меньше, чем в группах 60–69, 70–79 и ≥ 80 лет (p < 0,001). Не обнаружено различий в риске ООП между группами 60–69 и 70–79 лет (p = 0,12), но в группе ≥ 80 лет этот риск был существенно выше, чем у женщин в возрасте 60–69 лет (p < 0,001) и 70–79 лет (p = 0,03). Минимальные значения 10-летней вероятности ППОБ наблюдались у женщин в возрасте 50–59 лет (Ме 0,4 [0, 2; 0, 9] %), а наиболее высокие – в возрасте ≥ 80 лет (Ме 3,3 [1, 9; 5, 9] %, p < 0,001).

 

Рис. 1. Медиана FRAX у женщин различных возрастных групп; ООП – основные остеопорозные переломы, ППОБ – переломы проксимального отдела бедра; * p < 0,001 по сравнению с группами 60–69, 70–79 и 80 лет и старше; ** p < 0,001 по сравнению с группой 80 лет и старше; *** p = 0,03 по сравнению с группой 80 лет и старше

 

Наши результаты, свидетельствующие о более высокой вероятности ООП у пожилых женщин, аналогичны данным ранее проведенных эпидемиологических исследований, которые показали, что риск переломов у женщин постепенно увеличивается с возрастом, при этом у мужчин увеличение риска ООП было менее выраженным [11–13]. Число женщин с высоким риском ООП (> 20%) также увеличивалось с возрастом: 50–59 лет – 3,7%, 60–69 лет – 5,9%, 70–79 лет – 13,7% и ≥ 80 лет – 18,2%, что ожидаемо, так как возраст является одним из ассоциированных с остеопорозом и переломами значимых факторов. Кроме того, с возрастом происходит накопление факторов риска, и каждый вносит свой вклад в результат расчета FRAX.

В связи с малочисленностью выборки мужчин (n = 67) деление их по аналогичным возрастным группам было нецелесообразным, и анализ 10-летней вероятности ООП и ППОБ был проведен для возрастов 50–69 и ≥ 70 лет. Значимых различий риска ООП между возрастными группами выявлено не было – Ме 4,60 [4, 2; 8, 1] % против Ме 4,65 [4, 1; 5, 9] % (p = 0,59), в то же время риск ППОБ увеличился – 0,4 [0, 3; 0, 7] % и 1,05 [0, 8; 1, 7] % (p = 0,002) соответственно.

В нашем исследовании 10-летний риск ООП < 20% выявлен у 92,7% и риск ППОБ < 3% – у 84,3% человек. Соответственно, риск ООП > 20% был у 7,3% и ППОБ > 3% – у 15,7% пациентов (табл. 2). Для детального анализа группа низкого риска ООП < 20% была разделена на две подгруппы: пациенты с риском < 10%, которые составили большинство – 65,4%, и пациенты с риском 10–19% – 27,3%. В группе риска > 20% (n = 93) пациенты с риском ООП 20–29% составили 6% и ≥ 30% – 1,3%.

 

Таблица 2. Показатель Т-критерия в зависимости от уровня риска переломов

Десятилетний риск ООП, %	Количество пациентов, n (%)	Т-критерий, Ме [Q1; Q3]
< 10	829 (65,4)	-1,3 [-1,9; -0,6]*
10–19	346 (27,3)	-2,6 [-3,1; -2,0]
20–29	76 (6)	-2,9 [-3,5; -2,4]
≥ 30	17 (1,3)	-3,6 [-4,1; -2,1]

ООП – основные остеопорозные переломы

* p < 0,001 по сравнению с группами риска 10–19%, 20–29% и ≥ 30%

 

Как оказалось, если применить фиксированный порог вмешательства на нашей выборке, практически все пациенты имели низкий риск переломов. Вероятно, врачи МО не используют алгоритм FRAX, и это предопределяет значительный поток больных в центр остеопороза, имеющих низкий риск переломов, в то время как исходный расчет вероятности переломов позволяет направить на DXA и/или специализированный прием большее число пациентов с высоким прогностическим риском ООП.

В своей работе О.А. Никитинская и Н.В. Торопцова [10] показали, что российский возраст-зависимый порог терапевтического вмешательства является оптимальным способом для принятия решения о начале терапии остеопороза на основании оценки 10-летнего абсолютного риска перелома по FRAX. В то же время в клинической практике использование показателя фиксированного порога может быть более удобным с точки зрения как сокращения времени, затраченного врачом для решения вопроса об инициации терапии, особенно на амбулаторном приеме, так и доступности объяснения пациенту необходимости лечения или только динамического наблюдения [10, 14].

Нами также проведен анализ значений наименьшего Т-критерия (n = 1268) в зависимости от уровня риска переломов. В группе с низким риском ООП (< 20%) Ме значений Т-критерия составила -1,6 [-2,5; -0,8] SD, в то время как при 20–29% Ме была -2,9 [-3,5; -2,4] SD и ≥ 30% – Ме -3,6 [-4,1; -2,1] SD. Ме значений Т-критерия при уровне риска < 10% была -1,3 [-1,9; -0,6] SD, а при риске 10–19% Ме составила -2,6 [-3,1; -2,0] SD (см. табл. 2). При 10-летней вероятности риска ППОБ < 3% Ме Т-критерия составила -1,5 [-2,2; -0,8] SD, а при риске > 3% она была -2,9 [-3,5; -2,3] SD.

В группе риска 10–19% Ме Т-критерия соответствовала остеопорозу, в связи с чем был проведен анализ МПК в каждой подгруппе (табл. 3). Наибольшее число пациентов с нормальными показателями МПК выявлено в группе риска < 10% – 37,6% (p < 0,001). В группах с 10-летним риском ООП 10–19 и 20–29% лица с «нормой» составили 3,5 и 1,3%, а в группе риска ≥ 30% значений Т-критерия в пределах нормы обнаружено не было. Количество пациентов с остеопенией также было максимальным в группе риска < 10% – 51,2%, в то же время остеопороз здесь выявлялся значительно реже, чем в других группах – 11,2% (p < 0,001). Интересно, что в группе с риском переломов 10–19% при DXA в 59% случаев был обнаружен остеопороз, что значимо больше, чем в группе риска < 10% (p < 0,001). Найдено различие в частоте остеопороза между группами риска 10–19 и 20–29% (p = 0,02), при этом разницы с группой ≥ 30% не было (p = 0,82). Как видно из табл. 2, в группах с риском ООП 20–29 и ≥ 30% остеопения и остеопороз выявлялись с сопоставимой частотой (p = 0,57 и p = 0,65 соответственно). Оценка показателей МПК в каждой из подгрупп показала, что у пациентов с риском переломов < 10% остеопения регистрировалась чаще, чем остеопороз (p < 0,001), а в группах с риском ООП 10–19 и 20–29% остеопения выявлялась реже (p < 0,001). Отметим, что в группе риска ≥ 30% разницы в частоте выявления остеопении и остеопороза не было (p = 0,17).

 

Таблица 3. Уровень минеральной плотности кости в зависимости от риска переломов

Десятилетний риск ООП, %	МПК по Т-критерию, n (%)
	норма	остеопения	остеопороз
< 10	312 (37,6)*	424 (51,2)*, ***	93 (11,2)*
10–19	12 (3,5)	130 (37,6)***	204 (59)**
20–29	1 (1,3)	19 (25)***	56 (73,7)
≥ 30	0	6 (35,3)	11 (64,7)

МПК – минеральная плотность кости, ООП – основные остеопорозные переломы

* p < 0,001 по сравнению с группами 10–19, 20–29 и ≥ 30%

** p < 0,02 по сравнению с группой 20–29%

*** p = 0,0001 (остеопения по сравнению с остеопорозом в каждой группе риска)

 

Таким образом, с увеличением 10-летней вероятности риска ООП количество пациентов с нормальной МПК уменьшалось, с «остеопенией» не менялось, а с показателями Т-критерия в зоне «остеопороза» – ожидаемо увеличивалось. Данный анализ показал, что направление на DXA лиц, имеющих риск переломов по FRAX менее 10%, неоправдан, а пациенты с риском ООП 10–19%, у которых обнаружен «остеопороз» по денситометрическим критериям, возможно, недостаточно обследованы для выявления причин низкой МПК. Однако в нашем исследовании не предусматривалась детализация факторов риска, поэтому сложно определить, какие из них оказали негативное влияние на состояние костной ткани.

Результаты рентгеновской денситометрии

В нашем исследовании среди пациентов, которым оценка показателей МПК проводилась по Т-критерию (n = 1928), МПК ≥ +0,1 SD выявлена у 6,6% (n = 127), нормальные значения Т-критерия – у 11,6% (n = 224), «остеопения» – у 44,4% (n = 856) и «остеопороз» – у 37,4% (n = 721) (рис. 2). При этом в позвоночнике «остеопороз» диагностирован в 46% случаев и в шейке бедра – в 16,3%; «остеопения» выявлялась в 41,4 и 52% соответственно. Показатели МПК в пределах нормальных значений в позвоночнике были у 12,6% и в шейке бедра у 31,7% больных, из них значения Т-критерия ≥ +0,1 SD имели в поясничном отделе 44,1% и шейке бедра – 28,7% пациентов. В ⅓ предплечья наименьшее значение Т-критерия зарегистрировано только у 9 человек: «остеопения» – 22% (n = 2) и «остеопороз» – 77,8% (n = 7).

 

Рис. 2. Оценка результатов денситометрии (Т-критерий; n = 1928)

 

Двенадцати пациентам оценка МПК проводилась по Z-критерию, из них у двоих костная плотность была ниже -2,0 SD, что классифицировалось как МПК «ниже ожидаемых значений для возраста», у остальных значения Z-критерия были выше -2,0 SD, то есть «в пределах возрастной нормы» [1]. Средний возраст данных пациентов составил 44,8 ± 2,0 года; Ме значений Z-критерия, 10-летней вероятности риска ООП и ППОБ составили -1,25 [-3,0; 0,4] SD, 5,5 [4, 1; 8, 4] % и 0,20 [0, 10; 0, 90] % соответственно.

При проведении рентгеновской денситометрии на показатели МПК могут оказывать влияние различные артефакты, в том числе и дегенеративные изменения тел позвонков и области тазобедренного сустава, которые часто диагностируются, особенно у людей пожилого возраста, и могут приводить к «ложноположительным» результатам DXA [15]. Поэтому для получения достоверных результатов уровня костной плотности при DXA-сканировании необходимо заранее исключать дегенеративные заболевания с помощью других методов лучевой диагностики (рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии).

По результатам DXA значения Т-критерия ≤ -2,5 SD в поясничном отделе позвоночника выявлены менее чем в половине случаев, а в шейке бедра этот показатель встречался еще реже. Таким образом, если ориентироваться на показатели МПК и принимать решение о начале терапии только на основании Т-критерия, без учета других факторов риска, можно пропустить пациентов, которые в будущем перенесут патологические переломы. В своей работе по анализу данных исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) J.A. Kanis и соавт. показали, что средний 10-летний риск ООП у пациентов с Т-критерием в зоне остеопороза составлял 17,3%, что существенно ниже, чем у пациентов, перенесших переломы, – 19% [16, 17]. В российском исследовании были получены сходные результаты – 16,6 и 19,1% соответственно, что подтверждает выводы о том, что Т-критерий ниже -2,5 SD является диагностическим порогом, но не во всех случаях интервенционным, поэтому выявление высокого риска переломов не может ограничиваться только проведением DXA [14].

Нами также проанализирована группа пациентов без переломов с Т-критерием ≤ -2,5 SD (n = 221) с рассчитанной величиной FRAX и получили следующие данные: Ме 10-летней вероятности ООП здесь составила 11 [8, 9; 13] %, что ниже, чем в группе с переломами, – 18 [15; 21] %. Пациенты без переломов с показателем FRAX менее 20%, возможно, не имели клинических факторов риска, и Т-критерий ниже -2,5 SD был находкой при проведении DXA. Интересно, что у 8 человек вероятность ООП была > 20%, однако данным пациентам не инициировалась терапия остеопороза до консультации в МОНИКИ.

Диагноз по итогам консультации

Клинический диагноз устанавливался специалистом центра остеопороза на основании данных анамнеза, в том числе с учетом показателей FRAX, и необходимых инструментальных и лабораторных исследований [1]. Из всех обследованных диагноз остеопороза был подтвержден у 53,2% пациентов (n = 1032), другое заболевание – у 0,3% (миеломная болезнь, n = 5), патологии костной ткани не было выявлено у 19,2% (n = 373) и к категории «другое» отнесены 27,3% (n = 530): остеопения, первичный гиперпаратиреоз, ревматоидный артрит (рис. 3). Среди впервые обратившихся за консультацией пациентов остеопороз был диагностирован у 32,3%, другое заболевание скелета – у 0,2%, отсутствие снижения костной плотности – у 29% и остеопения – у 38,5%, тогда как в группе пациентов с диагнозом остеопороза в анамнезе – у 90,2, 0,4, 1 и 8,4% соответственно. При этом число лиц с переломами в группе наблюдавшихся по поводу остеопороза составило 52,8 против 13,7% больных без диагноза остеопороза в анамнезе.

 

Рис. 3. Диагноз, установленный в результате консультации в центре остеопороза

 

У пациентов с высокой 10-летней вероятностью ООП (> 20%) и ППОБ (> 3%) клинический диагноз остеопороза был подтвержден в 100% случаев, а у лиц с риском ООП < 20% и ППОБ < 3% эти цифры были ожидаемо ниже и составили 32,8 и 27%.

Среди женщин диагноз остеопороза подтвержден в 54% случаев, из них в возрастной группе до 50 лет – у 22,2%, в возрасте 50–64 лет – у 47,4% и 65 лет и старше – у 60,8%.

В небольшой выборке мужчин диагноз остеопороза установлен в 28,4% случаев, из них 1 пациент (5,3%) был моложе 50 лет, пациенты возрастной группы 50–69 лет составили 68,4% и ≥ 70 лет – 26,3%. Надо отметить, что у 13 человек были переломы в анамнезе, из них у 9 в возрасте до 70 лет (69,2%). Лечение остеопороза у пациентов с НП было назначено только в 38,5% случаев (n = 5). Ме значений Т-критерия в возрасте 50–69 лет составила -1,3 [-2,5; -0,20] SD, а в группе 70 лет и старше -1,5 [-1,9; -0,8] SD. Высокий риск ООП (> 20%) выявлен у одного мужчины, и у двоих риск ООП был 10–19%.

Как среди впервые обратившихся за консультацией, так и в группе больных с ранее установленным диагнозом остеопороза выявлялось крайне мало лиц с другой патологией костной ткани, из чего следует, что пациентов не направляют для проведения дифференциальной диагностики, в том числе вторичного остеопороза, и при подозрении на редкие заболевания костной ткани. В группе впервые обратившихся пациентов только в трети случаев установлен диагноз остеопороза, при этом столько же пациентов не имели костной патологии, что говорит о необоснованности направлений. Применение алгоритма FRAX в клинической работе позволяет быстро и эффективно выявлять пациентов с высоким риском переломов и при этом оптимально использовать возможности метода DXA, избегая проведения необоснованных исследований, которые не несут полезной информации для врача и пациента. По результатам нашего исследования именно у пациентов с высоким риском переломов остеопороз выявлялся в 100% случаев.

Кроме того, наши результаты демонстрируют, что у мужчин переломы чаще встречаются в более молодом возрасте, когда следует внимательно исключать вторичные причины остеопороза. Небольшое количество мужчин в нашей выборке говорит о том, что, вероятно, в МО проблеме остеопороза у мужчин уделяется недостаточно внимания.

Результаты консультации по назначению лечения остеопороза

Число пациентов, которым показано терапевтическое вмешательство, составило 56% (n = 1089), из них инициировать терапию было рекомендовано 45% (n = 489), продолжить прием ранее используемых препаратов – 36,7% (n = 400), изменить тактику лечения – 18,3% (n = 200) (рис. 4). В том числе антирезорбтивная терапия назначалась при установленной костной форме первичного гиперпаратиреоза или пациентам, получающим ингибиторы ароматазы по поводу рака молочной железы с целью профилактики потерь МПК (n = 57).

 

Рис. 4. Варианты рекомендаций по назначению лечения остеопороза по результатам консультации

 

Показаний к назначению терапии остеопороза не было в 44% случаев (n = 851), из них 2% (n = 36) составили лица, которым терапия отменена в связи с отсутствием необходимости. У пациентов, которым не было назначено лечение остеопороза, Ме 10-летнего риска ООП составила 7,2 [6, 3; 8, 2] % и ППОБ – 0,4 [0, 2; 0, 8] %, при этом у больных, которые получали терапию остеопороза, Ме риска ООП была 14 [11; 19] % и ППОБ 2,3 [1, 3; 4] % (p < 0,001). Ме показателей Т-критерия также различалась – у пациентов без показаний к лечению она составила -1,2 [-1,7; -0,6] SD, а при назначении терапии -2,7 [-3,1; -2,2] SD (p < 0,001).

Доля пациентов старшего возраста, получающих терапию остеопороза, была больше, чем в группе без лечения. По нашему мнению, это связано с возрастным увеличением риска по FRAX как ООП, так и ППОБ у женщин. Разницы в возрастной категории 60–69 лет между группами выявлено не было (p = 0,74), при этом пациентов моложе 50 лет и в возрасте 50–59 лет, не получающих терапию остеопороза, было существенно больше, чем в группе лечения (табл. 4).

 

Таблица 4. Распределение пациентов по возрасту в группах в зависимости от необходимости назначения лечения остеопороза

Возраст, годы	Лечение показано, n (%), n = 1089	Лечение не показано, n (%), n = 851	Значение p
< 50	10 (0,9)	27 (3,2)	0,0006
50–59	210 (19,3)	247 (29)	0,000
60–69	489 (44,9)	375 (44)	0,74
70–79	291 (26,7)	161 (19)	0,0001
≥ 80	89 (8,2)	41 (4,8)	0,004

 

В группе, где было показано лечение остеопороза, показатели МПК в пределах «нормы» встречались в 1,3% случаев, «остеопения» – в 32,3%, «остеопороз» – в 66,4%. Среди пациентов, которые не нуждались в терапии, нормальные значения МПК выявлены у 40,4%, «остеопения» у 59,6%, и ни у кого не был обнаружен «остеопороз» (табл. 5).

 

Таблица 5. Уровень минеральной плотности кости у пациентов в зависимости от необходимости назначения лечения остеопороза

Уровень МПК	Лечение показано, n (%), n = 1089	Лечение не показано, n (%), n = 851	Значение p
Норма	14 (1,3)	344 (40,4)	< 0,001
Остеопения	352 (32,3)	507 (59,6)
Остеопороз	723 (66,4)	0

МПК – минеральная плотность кости

 

Таким образом, у 44% пациентов не было показаний к лечению, и следует отметить, что в этой группе не выявлено показателей МПК ≤ -2,5 SD, что говорит о необоснованности направлений данных пациентов на консультацию в центр остеопороза и рентгеновскую денситометрию.

Преимущество нашего исследования – объемная выборка всех последовательных пациентов, которым на одной клинической базе в течение календарного года была выполнена рентгеновская денситометрия, что наглядно представило контингент больных, обращающихся в областной центр остеопороза.

Проведенное исследование также имело ряд ограничений, главным из которых следует признать его одноцентровой характер, что позволило проанализировать профиль пациентов в центре остеопороза только в отдельно взятом регионе. Другое существенное ограничение наблюдения – небольшая выборка мужчин, особенно старшей возрастной группы.

Заключение

Анализ обращений в областной центр остеопороза позволяет сделать вывод о недостаточно активном использовании алгоритма FRAX врачами МО в повседневной практике, что приводит к неоправданному проведению DXA у большого числа пациентов с отсутствием факторов риска и/или с низким риском ООП. Важно еще раз подчеркнуть, что полученные результаты демонстрируют необходимость детального обследования пациентов с вероятностью ООП 10–19%, а при риске менее 10% проведение рентгеновской денситометрии нецелесообразно. Рентгеновская денситометрия не является методом массового скрининга остеопороза в нашей стране, и поэтому важно выделять пациентов, которые действительно нуждаются в оценке МПК. В конечном итоге показания для проведения DXA определяются величиной риска по FRAX. При этом пациентам, перенесшим переломы, лечение должно назначаться независимо от доступности рентгеновской денситометрии и/или результатов исследования.

Использование алгоритма FRAX как инструмента скрининга при диагностике остеопороза дает возможность выявлять пациентов с высоким прогностическим риском ООП, по показаниям направлять на рентгеновскую денситометрию, а также своевременно назначать патогенетическую терапию. В случае отсутствия интернет-ресурсов на рабочем месте в клинической практике для определения 10-летней вероятности переломов можно использовать бумажную версию калькулятора FRAX.

Кроме того, в МО назрела необходимость вывести рентгеновскую денситометрию в отдельную услугу территориального фонда обязательного медицинского страхования, что упростит маршрутизацию пациентов и позволит специалистам центра остеопороза сосредоточиться на более сложных с диагностической точки зрения ситуациях, а также осуществлять назначение и, в случаях непереносимости или неэффективности, коррекцию терапии остеопороза.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

Е.Ю. Полякова – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ и интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; И.В. Крюкова – концепция и дизайн исследования, обработка материала, анализ и интерпретация результатов исследования, написание и редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; К.А. Красулина – статистическая обработка данных, анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста, утверждение итогового варианта текста рукописи. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Благодарности

Авторы выражают благодарность д-ру мед. наук, профессору кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, президенту Российской ассоциации по остеопорозу О.М. Лесняк и канд. мед. наук, врачу-ревматологу, заместителю главного врача по клинико-экспертной работе СПб ГБУЗ «КРБ № 25» Е.Н. Гладковой за участие в разработке протокола исследования.

About the authors

Elena Yu. Polyakova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

Author for correspondence.
Email: polyakova_eu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1389-0271
SPIN-code: 4445-1297

MD, PhD, Research Fellow, Department of Diagnostic Radiology

Россия, 61/2, ul. Shchepkina, Moscow, 129110

Irina V. Kryukova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: kiv200877@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7876-5105
SPIN-code: 7669-3010

MD, PhD, Associate Professor, Chair of Endocrinology, Postgraduate Training Faculty

Россия, 61/2, ul. Shchepkina, Moscow, 129110

Ksenia A. Krasulina

Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: krasulinaka@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4146-930X
SPIN-code: 5110-9535

Resident, Chair of Endocrinology, Postgraduate Training Faculty

Россия, 61/2, ul. Shchepkina, Moscow, 129110

References

Supplementary files