The relationship of asymmetric dimethylarginine levels with uncontrolled arterial hypertension and hypertension disease stage

Full Text

Распространенность резистентной гипертензии в общей популяции составляет от 8,9 до 11,7% [1, 2], а факторы, связанные с ее развитием, включают ожирение, пожилой возраст, гипертрофию левого желудочка, эндотелиальную дисфункцию, альбуминурию, чрезмерное потребление соли и алкоголя, негроидную расу, сахарный диабет (СД), женский пол, хроническую болезнь почек и синдром обструктивного апноэ во сне [3–7]. Пациенты с резистентной гипертензией имеют худший сердечно-сосудистый прогноз в сравнении с пациентами, достигшими целевого уровня артериального давления (АД) [8, 9]. Недавний анализ данных исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) показал, что пациенты с резистентной гипертензией, которые были рандомизированы в группу интенсивного снижения АД, имели лучшие исходы сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты, рандомизированные в группу стандартной терапии, что позволяет предположить большую роль неконтролируемой артериальной гипертензии (АГ) [10]. Продолжается поиск биохимических и клинических маркеров, отражающих сниженный ответ на антигипертензивную терапию. Одним из таких маркеров может служить ADMA – молекула, приводящая к уменьшению синтеза NO, эндотелиальной дисфункции и вазоконстрикции [10].

Целевое АД должно быть достигнуто в течение трех месяцев. Однако, согласно действующим клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества, выписка из стационара после перенесенного гипертонического криза осуществляется при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне перорального приема препаратов [11, 12]. При этом критерии безопасного стабильного уровня АД клиническими рекомендациями не определяются, поэтому в реальной клинической практике часто стремятся к достижению целевого АД уже в стационаре с последующим наблюдением на амбулаторном этапе лечения.

В настоящем исследовании была выделена когорта пациентов, не достигших целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. в период госпитализации.

Цель – оценить состояние системы синтеза оксида азота и клинико-лабораторный профиль у больных в зависимости от стадии гипертонической болезни (ГБ) и достижения или недостижения целевого АД в период госпитализации.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное ретроспективное сплошное неконтролируемое исследование, в которое были включены 192 пациента в возрасте 45–65 лет, поступившие в круглосуточный стационар ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 25» г. Новосибирска с ГБ по поводу неосложненного гипертонического криза в период с ноября 2017 по май 2020 г. (рис. 1). В день выписки пациенты ретроспективно были разделены на 2 группы. К первой группе отнесены пациенты, у которых удалось достичь целевого АД в течение госпитализации (группа пациентов с целевым АД, n = 116), ко второй – пациенты с неконтролируемой АГ, у которых назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводило к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. в период госпитализации (группа пациентов с нецелевым АД, n = 76).

 

Рис. 1. Дизайн исследования; ADMA (asymmetric dimethylarginine) – асимметричный диметиларгинин, NMMA (N-monomethyl-L-arginine) – N-монометил-L-аргинин, NOx – суммарный оксид азота, SDMA (symmetric dimethylarginine) – симметричный диметиларгинин, АД – артериальное давление, АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ЭКГ – электрокардиография, ЭхоКГ – эхокардиография

 

Для проверки гипотезы о влиянии выраженности эндотелиальной дисфункции на достижение целевого АД в исследуемых группах определялись следующие параметры: аргинин, симметричный диметиларгинин (SDMA), асимметричный диметиларгинин (ADMA), N-монометил-L-аргинин (NMMA), суммарный оксид азота (NOx).

Критерии соответствия

В исследование включались пациенты женского и мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет с диагнозом неосложненного гипертонического криза.

В исследование не включались беременные и кормящие, больные с верифицированными злокачественными новообразованиями, пациенты c тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) менее 30 мл/мин/1,73 м²), пациенты с осложненным гипертоническим кризом, пациенты, отказавшиеся от добровольного включения в настоящее исследование.

Условия проведения

Исследование было проведено на базе терапевтического отделения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 25» г. Новосибирска.

Продолжительность исследования

Исследование выполнялось в период с ноября 2017 по май 2020 г. Наблюдение осуществлялось в течение госпитализации.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам в период госпитализации выполнялись эхокардиография (аппарат для ультразвукового исследования Mindray DC-N3), электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях (аппарат ЭКГ ЭК 3Т-01-«Р-Д»/1, «Монитор»), суточный мониторинг АД (система мониторинга АД SCHILLER BR-102), биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, мочевина, креатинин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), общий анализ крови, измерение массы тела и роста, сбор анамнеза. Дополнительные лабораторные параметры – аргинин, SDMA, ADMA, NMMA – определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Аналитический этап высокоэффективной жидкостной хроматографии проводился на хроматографе Irica (Япония), использовались флюориметрический детектор Hitachi MPF-4, реактивы фирмы Sigma. Образцы были элюированы из колонки (Microsorb-MVTM, Varian, Walnut Creek) 0,96% раствором лимонной кислоты и метилового спирта в соотношении 68,5/31,5 (рН 6,8) при скорости 1 мл/мин, флюоресцентная детекция при длине волны 340 нм. Для определения NOx использовали набор фирмы R&D Systems, основанный на реакции Грисса.

Были проанализированы значения сывороточных концентраций ADMA в зависимости от стадии ГБ. Стадии ГБ устанавливались в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов. Стадия II определялась при наличии бессимптомного поражения органов-мишеней: пульсовом давлении у пожилых пациентов ≥ 60 мм рт. ст., каротидной скорости пульсовой волны > 10 м/с, ЭКГ-признаках гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова – Лайона > 35 мм), эхокардиографических признаках гипертрофии левого желудочка, альбуминурии 30–300 мг/сут, умеренной хронической болезни почек с СКФ > 30–59 мл/мин/1,73 м², лодыжечно-плечевом индексе < 0,9, выраженной ретинопатии (наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва), а также при наличии неосложненного сахарного диабета. Стадия III устанавливалась при наличии диагностированных сосудистых или почечных заболеваний: цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА, ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия), реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования), наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%), сердечная недостаточность, в том числе с сохраненной ФВ ЛЖ:, заболевание периферических артерий, фибрилляция предсердий, а также при наличии осложненного СД.

Основной исход исследования

В результате исследования выявлено влияние уровня ADMA и СД 2-го типа на недостижение целевого уровня АД.

Методы регистрации исходов

Для регистрации исходов исследования использовалась тонометрия, а также суточный мониторинг АД.

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол локального этического комитета № 102 от 24.11.2017). Экспертиза предоставленных документов показала, что инициативное исследование выполнено с соблюдением этических норм и правил, предусмотренных Распоряжением Высшей аттестационной комиссии «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека» (Бюллетень Высшей аттестационной комиссии № 3, 2002 г.). Все пациенты дали согласие на участие в исследовании в соответствии с международными этическими требованиями Всемирной организации здравоохранения.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения Statistica 12.1 StatSoft®. Вариационные ряды тестировались на нормальность с помощью критериев Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Для сравнения двух независимых групп использовали метод Манна – Уитни, критерий Краскела – Уоллиса. Описательная статистика представлена медианой (Me) и 25-м и 75-м процентилями [Q25%; Q75%]. При оценке корреляционной связи пользовались ранговым методом Спирмена. Для сравнения качественных признаков использовали точный двусторонний тест Фишера. При р > 0,05 нулевая гипотеза (H0) отклонялась, и изменения между группами считались статистически значимыми. Логит-регрессия в случае бинарного отклика проводилась в программе IBM SPSS Statistics (версия 23.0) методом отбора переменных для логистической регрессии (обратное исключение Вальда). Многофакторный анализ включал следующие переменные: ADMA, SDMA, NMMA, L-аргинин, NOx, CКФ, индекс массы тела (ИМТ), возраст, бронхиальная астма, мужской пол, возраст старше 60 лет, СД 2-го типа и курение. Вычислялись R² Нэйджелкерка и уровень значимости (р). Затем строилась ROC-кривая с вычислением площади под кривой AUC (англ. area under curve).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Группы пациентов значимо не различались по возрасту и полу (табл. 1). Не было статистически значимых различий и в статусе курения. Наличие СД 2-го типа при неконтролируемой АГ зарегистрировано у 31,6% (n = 24) больных, тогда как в группе пациентов, достигших целевых значений АГ, таких было лишь 3,5% (отношение шансов (ОШ) 12,9, 95% доверительный интервал (ДИ) 4,2–39, p < 0,001), что говорит об исключительном влиянии СД на контроль АД (см. табл. 1). Кроме того, в группе пациентов, не достигших целевого АД, отмечалось снижение СКФ и повышение ИМТ.

 

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика госпитализированных пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от наличия неконтролируемой артериальной гипертензии

Параметр	Пациенты с целевым АД (n = 116)	Пациенты с нецелевым АД (n = 76)	Значение р
Возраст, Ме [Q25%; Q75%], годы	58 [50; 62]	58 [51; 62]	0,61
Мужской пол, % (абс.)	38,8 (45)	28,9 (22)	0,17
Возраст старше 60 лет, % (абс.)	38,8 (45)	36,8 (28)	0,88
Сахарный диабет 2-го типа, % (абс.)	3,5 (4)	31,6 (24)	< 0,001
Курение, % (абс.)	17,2 (20)	21,1 (16)	0,57
CКФ, мл/мин/1,73 м2, Ме [Q25%; Q75%]	77,3 [67, 6; 87, 3]	71,2 [59, 6; 83, 1]	0,008
ИМТ, Ме [Q25%; Q75%]	28,4 [24, 9; 34, 0]	31,4 [27, 5; 35, 2]	0,04

АД – артериальное давление, ИМТ – индекс массы тела (кг/м2), СКФ – скорость клубочковой фильтрации

 

Основные результаты исследования

Получены следующие результаты (указаны медианы и квартили 25% и 75%). Концентрации ADMA возрастали в зависимости от стадии ГБ: I стадия – 0,75 мкмоль/л [0, 66; 0, 7], II стадия – 1,14 мкмоль/л [0, 87; 1, 39], III стадия – 1,38 мкмоль/л [1, 22; 1, 49] (p < 0,001). При попарном сравнении уровень значимости между всеми подгруппами был р < 0,01. При оценке корреляционной связи между уровнем ADMA и стадией ГБ ранговым методом Спирмена выявлена умеренной силы прямая связь +0,39 (р < 0,05). В отличие от АDMA концентрация SDMA и NMMA, L-аргинина и NOx статистически значимо зависела от стадии ГБ (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели системы синтеза оксида азота в зависимости от стадии гипертонической болезни

Показатель, Ме [Q25%; Q75%], мкмоль/л	Стадия гипертонической болезни			Значение р
	I	II	III
ADMA	0,75 [0, 66; 0, 78]	1,14 [0, 87; 1, 39]	1,38 [1, 22; 1, 49]	< 0,0001
SDMA	0,77 [0, 6; 0, 93]	0,84 [0, 67; 1, 01]	0,91 [0, 70; 1, 01]	0,36
NMMA	0,27 [0, 19; 0, 35]	0,30 [0, 19; 0, 38]	0,23 [0, 18; 0, 28]	0,16
L-аргинин	40,2 [36, 6; 48, 6]	41,3 [37, 2; 45, 4]	40,0 [37, 6; 42, 2]	0,40
NOx	23,1 [17, 8; 29, 7]	21,2 [17, 7; 27, 4]	21,7 [18, 5; 26, 9]	0,88

ADMA (asymmetric dimethylarginine) – асимметричный диметиларгинин, NMMA (N-monomethyl-L-arginine) – N-монометил-L-аргинин, NOx – суммарный оксид азота, SDMA (symmetric dimethylarginine) – симметричный диметиларгинин

 

Показатели эхокардиографии среди пациентов исследуемых групп значимо не различались (табл. 3).

 

Таблица 3. Эхокардиографические показатели в зависимости от наличия неконтролируемой артериальной гипертензии

Показатель, Ме [Q25%; Q75%]	Пациенты с целевым АД (n = 116)	Пациенты с нецелевым АД (n = 76)	Значение р
Конечно-диастолический размер ЛЖ, мм	46,7 [45, 2; 48, 2]	47,9 [46, 0; 48, 9]	0,14
Конечно-систолический размер ЛЖ, мм	29,5 [29, 0; 30, 6]	31,1 [29, 1; 30, 9]	0,17
МЖП, мм	10,2 [9, 9; 10, 7]	10,5 [10, 2; 11, 1]	0,24
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2	100,2 [99, 5; 109, 0]	112,0 [101; 111]	0,06
Фракция выброса ЛЖ (Biplan), %	65 [60; 71]	64 [61; 67]	0,13
E/A	1,22 [1, 02; 1, 38]	1,05 [0, 96; 1, 34]	0,22

E/A – отношение максимальной скорости кровотока во время раннего диастолического наполнения (E) к максимальной скорости потока во время предсердной систолы (A), АД – артериальное давление, ЛЖ – левый желудочек, МЖП – межжелудочковая перегородка

 

Что касается лабораторных показателей, в подгруппе неконтролируемой АГ отмечалось значимое повышение сывороточных концентраций ADMA и SDMA (табл. 4). Среди пациентов с нецелевым АД статистически значимо чаще встречалась III стадия ГБ (ОШ 3,44, 95% ДИ 1,23–9,6, p = 0,02) и реже – I стадия (ОШ 0,1, 95% ДИ 0,01–0,76, p = 0,006) (рис. 2).

 

Таблица 4. Показатели системы синтеза оксида азота в зависимости от наличия неконтролируемой артериальной гипертензии

Показатель, Ме [Q25%; Q75%], мкмоль/л	Пациенты с целевым АД	Пациенты с нецелевым АД	Значение р
ADMA	1,07 [0, 79; 1, 34]	1,25 [0, 99; 1, 47]	0,002
SDMA	0,81 [0, 65; 0, 92]	0,93 [0, 74; 1, 06]	0,03
NMMA	0,28 [0, 19; 0, 38]	0,28 [0, 2; 0, 37]	0,9
L-аргинин	41,3 [37, 4; 46, 2]	40,5 [35, 6; 44, 4]	0,16
NOx	21,7 [18, 1; 29]	21,5 [17, 1; 26]	0,4

ADMA (asymmetric dimethylarginine) – асимметричный диметиларгинин, NMMA (N-monomethyl-L-arginine) – N-монометил-L-аргинин, NOx – суммарный оксид азота, SDMA (symmetric dimethylarginine) – симметричный диметиларгинин

 

Рис. 2. Стадии гипертонической болезни (ГБ) в зависимости от наличия неконтролируемой артериальной гипертензии; АД – артериальное давление

 

Для оценки влияния множества факторов на недостижение целевого АД на госпитальном этапе была выполнена логистическая регрессия. Получено значение R2 Нэйджелкерка 0,27 при уровне значимости р = 0,0001. Значимыми факторами, влияющими на недостижение целевого АД, оказались уровень ADMA и наличие СД 2-го типа (табл. 5). Модель обладает чувствительностью 82,1% и специфичностью 70,9%. При построении ROC-кривой для регрессионной модели AUC = 0,72 (рис. 3).

 

Таблица 5. Значимые факторы, влияющие на контроль гипертонической болезни (многофакторный анализ)

Параметр	В	Среднеквадратичная ошибка	Вальд	Значение р	Exp (B)
ADMA	1,889	0,544	12,075	0,001	6,614
СД 2-го типа	2,723	0,586	21,608	0,0001	15,220
Константа	-2,969	0,680	19,039	0,0001	0,051

ADMA – асимметричный диметиларгинин (asymmetric dimethylarginine), СД – сахарный диабет

 

Рис. 3. ROC-кривая для регрессионной модели вклада асимметричного диметиларгинина и сахарного диабета 2-го типа в недостижение целевого артериального давления

 

Дополнительные результаты исследования

В результате исследования установлена взаимосвязь между стадией ГБ и уровнем ADMA. Чем выше стадия ГБ, тем выше была сывороточная концентрация ADMA.

Нежелательные явления

В ходе проведения исследования нежелательных явлений отмечено не было.

Обсуждение

В настоящем исследовании установлено повышение ADMA и SDMA у пациентов, не достигших целевых значений АД в период госпитализации. Кроме того, эти пациенты имели статистически значимо более высокий ИМТ, чем пациенты с целевым уровнем АД, также у них чаще наблюдались СД 2-го типа и снижение СКФ. При многофакторном анализе статистически значимый вклад в недостижение целевого АД в период госпитализации вносили повышение ADMA и наличие СД 2-го типа.

В результате исследования установлено, что уровень ADMA увеличивается с повышением стадии ГБ.

По мнению ряда авторов, измерение концентрации ADMA в плазме или сыворотке можно использовать в качестве маркера неблагоприятных исходов [13–15]. Кроме того, установлено: физические нагрузки оказывают сильное положительное влияние на соотношение аргинина/ADMA в плазме [15]. В настоящее время продолжается разработка препаратов, снижающих уровень ADMA. Поскольку PRMT (протеин-аргинин-метилтрансферазы) контролируют выработку ADMA, а DDAH (диметиларгинин-диметиламино-гидролаза) и AGXT2 (аланин-глиоксилат-аминотрансфераза 2) регулируют его метаболизм, обнаружение и применение специфических ингибиторов PRMT (GSK3368715), активаторов DDAH (NT-747) или активаторов AGXT2 могут представлять потенциальные терапевтические мишени [10].

Ранее была выявлена взаимосвязь СД и АГ. Диабетические осложнения (макро- и микроангиопатии) в значительной степени вызваны ремоделированием сосудов и зависят от различных компонентов метаболического синдрома, включая гипертонию, диабет, дислипидемию и ожирение. Сосуществование АГ и диабета связано с 6-кратным увеличением риска сердечно-сосудистых событий по сравнению со здоровыми людьми [6]. Полученные данные подчеркивают исключительную роль влияния СД и ожирения на контроль АД.

Резистентная АГ часто встречается у пациентов с хроническим заболеванием почек и приводит к неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам и развитию почечной недостаточности [8]. По результатам настоящего исследования недостижение целевого АД в период госпитализации также было ассоциировано со статистически значимым снижением СКФ (расчет по формуле CKD-EPI).

Кроме этого, согласно результатам нашего исследования, значения сывороточных концентраций ADMA повышаются в зависимости от стадии ГБ, что, вероятно, свидетельствует о прогрессировании дисфункции эндотелия. Регрессионный анализ подтвердил значимый вклад ADMA и наличия СД 2-го типа в недостижение целевого АД в течение госпитализации.

Практическая значимость результатов исследования определяется возможностью их использования в реальной клинической практике. Оценка степени нарушения в системе синтеза оксида азота позволит выделить группы риска, а также предложить ряд мер, направленных на снижение уровней ADMA.

Коррекция высоких концентраций эндогенных ингибиторов оксида азота – сложная фармакологическая задача. Разрабатываются различные терапевтические подходы, однако до настоящего времени конкретный агент, снижающий ADMA, все еще недоступен, хотя способность снижать уровни ADMA и описана для ряда препаратов. Среди групп таких лекарственных веществ выделяют статины, сартаны, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бигуаниды. Несмотря на то что удается достигнуть некоторого снижения плазменной концентрации ADMA на фоне терапии данными препаратами, остается неясным, какие молекулярные механизмы ответственны за этот эффект [10].

Ограничения исследования

Согласно клиническим рекомендациям, целевые цифры АД у пациентов с ГБ должны быть достигнуты в течение трех месяцев терапии. Было бы целесообразным проведение дальнейших исследований с целью определения роли ADMA как маркера резистентной АГ с более длительным периодом наблюдения и контролем ADMA в нескольких точках.

Заключение

Предыдущие исследования показали, что уровни асимметричного диметиларгинина (ADMA) тесно связаны с гипертонией, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [16]. Резистентная АГ статистически значимо увеличивает риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, инсульта и хронической болезни почек, а также обусловливает более высокий риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и повышенную смертность от всех причин. Своевременная диагностика и лечение резистентной АГ могут снизить сопутствующие риски и улучшить краткосрочный и долгосрочный прогноз [17]. По результатам настоящего исследования установлена статистически значимая ассоциация между наличием СД 2-го типа и повышением уровня ADMA с недостижением целевого АД у пациентов в период госпитализации по поводу неосложненного гипертонического криза, что свидетельствует о важной роли эндотелиальной дисфункции в регуляции АД. Определение ADMA может способствовать выявлению пациентов с потенциально худшим ответом на антигипертензивную терапию. Это необходимо учитывать при выборе схемы лечения и мониторинге АД. Кроме того, ADMA представляется перспективной мишенью для создания новых групп лекарственных препаратов.

Дополнительная информация

Финансирование

Исследование выполнено в рамках проведения диссертационной работы «Влияние бронхиальной астмы и гипертонической болезни на развитие эндотелиальной дисфункции, сопряженной с синтезом оксида азота», работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. На момент проведения исследования А. Н. Стафеев был аспирантом ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Участие авторов

А. Н. Стафеев – концепция и дизайн исследования, набор клинического материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, написание текста; Н. И. Логвиненко – анализ результатов, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; С. В. Астраков – анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

About the authors

Aleksandr N. Stafeev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: i@stafeev-pro.ru
ORCID iD: 0000-0001-9350-968X

Assistant Professor, Chair of Hospital Therapy No. 2, N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine

Russian Federation, ul. Trubetskaya 8/2, Moscow, 119048

Nadezhda I. Logvinenko

Novosibirsk State Medical University

Email: nadejda-logvinenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3091-0593

MD, PhD, Professor, Chair of Therapy, Hematology and Transfusiology, Faculty of Advanced Training and Professional Development

Russian Federation, Krasnyy prospekt 52, Novosibirsk, 630091

Sergey V. Astrakov

City Сlinical Hospital No. 25, Novosibirsk

Email: gkb25nsk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5251-5362

MD, PhD, Chief Physician

Russian Federation, ul. Aleksandra Nevskogo 1A, Novosibirsk, 630075

References

Supplementary files