Том 52, № 7 (2024)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Правила проведения количественной ультразвуковой стеатометрии печени: разработка методики и оценка ее чувствительности, специфичности, воспроизводимости
Аннотация
Актуальность. В связи с ростом распространенности метаболического синдрома, ожирения и сахарного диабета 2-го типа частота метаболически ассоциированной жировой болезни печени в мире достигла 38–42%. Бремя таких ее опасных осложнений, как стеатогепатит, фиброз и цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак, определяет приоритетность исследований эффективных методов диагностики стеатоза печени. Количественная ультразвуковая стеатометрия – важный неинвазивный метод диагностики и мониторинга стеатоза печени, однако отсутствие стандартизации проведения исследований снижает точность и воспроизводимость результатов, определяя необходимость разработки единых протоколов.
Цель – создание унифицированного алгоритма проведения количественной ультразвуковой стеатометрии печени и оценка его диагностической точности (чувствительности, специфичности и воспроизводимости).
Материал и методы. Проведено проспективное исследование, состоящее из трех частей. В первой части участвовали 34 врача ультразвуковой диагностики в возрасте от 28 до 64 лет с разным стажем работы (5 врачей с опытом работы 1–3 года, 18 – 4–10 лет, 8 – 11–20 лет, 3 – более 21 года). Корректность выполнения количественной ультразвуковой стеатометрии оценивали с помощью тестового опросника, анализа архивных эхограмм (340 клинических случаев), проведения ультразвуковой стеатометрии в реальном времени у 102 пациентов под непосредственным или дистанционным наблюдением авторов. В рамках второй части обследованы 173 пациента со стеатозом печени, подтвержденным мультипараметрическим ультразвуковым исследованием, комплексным клинико-биохимическим тестом SteatoTest, магнитно-резонансной спектроскопией, мультиспиральной компьютерной томографией с цветовым картированием, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией в режиме «все тело», гистологическим исследованием биоптатов печени. В третьей части исследования оценивали воспроизводимость методики количественной ультразвуковой стеатометрии по предложенным авторами правилам. Каждый из 12 врачей ультразвуковой диагностики с разным стажем работы (3 врача с опытом работы 1–3 года, 3 – 4–10 лет, 3 – 11–20 лет, 3 – более 21 года) обследовал 20 пациентов (по 5 пациентов в группах без стеатоза и со стеатозом 1-й, 2-й и 3-й степени, подтвержденным гистологически).
Результаты. В первой части исследования выявлены основные варианты проведения количественной ультразвуковой стеатометрии печени врачами ультразвуковой диагностики. На основе мировых и российских рекомендаций, а также собственных исследований предложены стандартизированные правила проведения количественной ультразвуковой стеатометрии. Сравнительный анализ, выполненный во второй части исследования, показал, что при использовании предложенных авторами правил коэффициент затухания ультразвуковой волны демонстрировал более узкие интервалы и лучшую воспроизводимость по сравнению с наиболее типичными «правилами» врачей ультразвуковой диагностики. Выявлены статистически значимые различия в диагностике умеренного и максимального стеатоза при применении двух подходов (p < 0,05). Чувствительность и специфичность метода, использованного по правилам, предложенным авторами, составили соответственно 89 и 94% против 75 и 79% по типичным «правилам» врачей. Третья часть: сравнение коэффициента затухания ультразвуковой волны при стеатометрии, выполненной по предложенным авторами правилам, не выявило статистически значимых различий между врачами с разным опытом. Коэффициент внутриклассовой корреляции составил 0,948 (95% доверительный интервал 0,914–0,973, p < 0,001), что подтверждает высокую воспроизводимость и согласованность авторского метода.
Заключение. Предложены правила проведения количественной ультразвуковой стеатометрии печени, основанной на определении коэффициента затухания ультразвуковой волны в тканях. Использование этих правил врачами независимо от опыта работы обеспечивает высокую воспроизводимость метода с максимальными уровнями чувствительности (89%) и специфичности (94%).
351-366
Диагностическая точность оценки степени фиброза поджелудочной железы с использованием искусственного интеллекта: опыт одного центра
Аннотация
Обоснование. Хронический панкреатит – длительно текущее фиброзно-воспалительное заболевание поджелудочной железы, снижающее качество жизни пациентов и сопровождаемое опасными для жизни осложнениями. В основе хронического панкреатита лежат фиброзно-воспалительные изменения в ткани поджелудочной железы. Необходимость повышения точности диагностики раннего фиброза обусловлена тем, что при использовании традиционных визуальных шкал могут возникать расхождения в оценках.
Цель – оценить диагностическую точность существующих шкал визуальной оценки степени фиброза поджелудочной железы по сравнению с методами цифрового анализа изображений.
Материал и методы. Морфометрический анализ оценки степени фиброза поджелудочной железы проведен на послеоперационном материале 118 пациентов с применением двух оценочных полуколичественных визуальных шкал: G. Klöppel, B. Maillett (1991) и О. В. Паклиной и соавт. (2011), а также с использованием разметки цифровых изображений в программе ASAP и алгоритма искусственного интеллекта в программе QuPath. Оценивали степень интралобулярного и перилобулярного фиброза, а также их интегративный показатель (ИП).
Результаты. Оценка фиброза поджелудочной железы с помощью 12-балльной системы градации (ИП) G. Klöppel, B. Maillett показала следующее распределение: фиброз слабой степени (ФСС) – 55,9% случаев, умеренной (ФУС) – 25,4%, выраженной (ФВС) – 16,1%, отсутствие фиброза (ФО) – 2,5% случаев. При использовании системы О. В. Паклиной и соавт. результаты были следующими: ФСС – 66,1% случаев, ФУС – 15,2%, ФВС – 12,7%, ФО – 5,9% случаев. Сравнение классических систем выявило расхождение в определении степени фиброза в 27,9% случаев, что обусловило применение более объективных методов цифрового анализа изображений. При сопоставлении среднего процента площади фиброза, определенной с помощью программы ASAP, с уровнем фиброза по шкале G. Klöppel, B. Maillett данные распределились следующим образом: при ФСС площадь фиброза составила в среднем 6,9%, при ФУС – 30%, при ФВС – 65%. Аналогичные показатели, полученные при подсчете клеток в QuPath, составили: ФСС – 8,2%, ФУС – 27,9%, ФВС – 69,3%. Использование цифровых методов анализа изображений показало более высокую конкордантность между ними (R = 0,937) относительно сравнения между классическими шкалами (R = 0,811). При сравнении методов оценки фиброза поджелудочной железы в отношении точности диагностики хронического панкреатита с помощью ROC-анализа лучший результат показал метод подсчета клеток в программе QuPath (AUC = 0,943). При использовании метода подсчета площадей с помощью ASAP AUC составила 0,910, классического метода G. Klöppel, B. Maillett – 0,879, шкалы О. В. Паклиной и соавт. – 0,808.
Заключение. Цифровой анализ гистопрепаратов характеризуется более сильной статистически значимой конкордантностью и точностью диагностики в сравнении с визуальными шкалами, поэтому может быть использован в клинической практике.
367-376
Согласованность между рентгенологами города Москвы при интерпретации маммографических исследований по шкале BI-RADS
Аннотация
Актуальность. Злокачественные новообразования молочной железы занимают лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Основным методом раннего выявления рака молочной железы признана маммография. Однако оценка маммографических исследований основана на субъективном мнении врача-рентгенолога, что может приводить к расхождению диагнозов. По данным литературы, согласованность рентгенологов при оценке маммограмм варьирует от 0,450 до 0,888.
Цель – оценить согласованность между врачами-рентгенологами г. Москвы при интерпретации маммографических исследований по шкале BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System).
Материал и методы. Набор данных составило 741 маммографическое исследование, выполненное в период с 15.01.2020 по 25.06.2023. Все исследования были выгружены из Единого радиологического информационного сервиса Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕРИС ЕМИАС) г. Москвы (Россия) и содержали заключение врача-рентгенолога с оценкой по шкале BI-RADS (первичная оценка). Каждое исследование было дополнительно проанализировано двумя рентгенологами (с опытом работы от 2 до 5 лет) в рамках первого пересмотра и после еще двумя (с опытом работы более 5 лет и ученой степенью / званием) – в рамках экспертного пересмотра. Согласованность между врачами оценивали с помощью внутриклассового коэффициента корреляции.
Результаты. При оценке по полной шкале BI-RADS согласованность между врачами, выполнявшими первичную оценку, и врачами, выполнявшими первый пересмотр, находилась в диапазоне от 0,836 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,801–0,865] до 0,875 [95% ДИ 0,848–0,897]. Аналогичная согласованность наблюдалась между рентгенологами, выполнявшими первичную оценку, и экспертами: от 0,838 [95% ДИ 0,804–0,866] до 0,879 [95% ДИ 0,854–0,901]. При оценке по полной шкале BI-RADS согласованность между врачами, выполнявшими первый пересмотр, и экспертами оказалась статистически значимо выше (p < 0,001), чем с врачами, проводившими первичную оценку, и находилась в пределах от 0,890 [95% ДИ 0,866–0,910] до 0,963 [95% ДИ 0,954–0,970].
Заключение. Согласованность между врачами-рентгенологами в г. Москве при оценке маммографических исследований по полной шкале BI-RADS находится на высоком уровне. Согласованность между врачами-рентгенологами, выполнявшими пересмотр, выше, чем их согласованность с врачами, выполнявшими первичное описание, что может свидетельствовать о более качественных и стабильных результатах, получаемых в ходе пересмотра исследований.
377-384
Серологические предикторы развития тиреоидных иммуноопосредованных нежелательных явлений при проведении противоопухолевой терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа: ретроспективное когортное исследование
Аннотация
Актуальность. Иммуноопосредованные нежелательные явления (ИОНЯ) представляют собой специфический тип лекарственной токсичности, который может возникать у пациентов с онкологическими заболеваниями в ходе иммунотерапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (ИКТИО). По частоте эндокринные ИОНЯ занимают третье место после кожных и гастроинтестинальных. Клиническое течение эндокринных ИОНЯ обычно приводит к необратимому нарушению функции желез. Превалирование тиреоидных патологий среди ИОНЯ со стороны эндокринной системы, реактивность их развития по сравнению с аутоиммунными тиреоидитами, риск возможной отмены или приостановки иммунотерапии – все это определяет необходимость поиска маркеров, с помощью которых можно было бы выявить наиболее уязвимую группу пациентов.
Цель – оценить взаимосвязь исходных лабораторных показателей (гормональных, биохимических и серологических) у пациентов со злокачественными солидными опухолями до проведения первого курса противоопухолевой иммунотерапии ИКТИО в монорежиме с последующим развитием тиреоидных ИОНЯ.
Материал и методы. В рамках ретроспективного когортного исследования проанализированы данные медицинской документации 102 взрослых пациентов (50 (49%) мужчин; медиана возраста участников – 60 лет) с верифицированным диагнозом солидного злокачественного новообразования, проходивших в период с января 2020 по февраль 2022 г. обследование и лечение в двух специализированных стационарах. Взятие крови для последующей оценки функции щитовидной железы, углеводного и кальциевого обмена, а также исключения надпочечниковой недостаточности выполнено перед началом первого курса специфической иммунотерапии ИКТИО. Катамнез на предмет наличия зарегистрированного ИОНЯ изучен за период до 34 месяцев от момента инициации противоопухолевой иммунотерапии ИКТИО.
Результаты. Тиреоидные ИОНЯ развились у 13 (12,7%) из 102 пациентов. Статистически значимая связь с развитием тиреопатий на фоне иммунотерапии ИКТИО установлена только для двух маркеров: исходного уровня антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) ≥ 7,54 МЕ/мл (референсный интервал (РИ) 0–5,6) и антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) ≥ 16,45 МЕ/мл (РИ 0–115) (p < 0,001). Для АТ-ТПО ≥ 7,54 МЕ/мл и АТ-ТГ ≥ 16,45 МЕ/мл площадь под ROC-кривой (AUC) равнялась 0,828 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,678–0,979] и 0,875 [95% ДИ 0,742–1,000], диагностическая чувствительность составила 75% [95% ДИ 48–92] и 92% [95% ДИ 64–100], диагностическая специфичность – 92% [95% ДИ 85–96] и 84% [95% ДИ 77–86], прогностическая ценность положительного результата – 69% [95% ДИ 44–85] и 58% [95% ДИ 40–63], прогностическая ценность отрицательного результата – 94% [95% ДИ 87–98] и 98% [95% ДИ 90–100] соответственно.
Заключение. Исходные уровни АТ-ТПО и АТ-ТГ могут служить маркерами риска развития тиреоидных ИОНЯ у онкологических пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, которым планируется проведение противоопухолевой иммунотерапии ИКТИО.
385-397
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Спектральная компьютерная томография в диагностике посттравматического мастоидита, осложненного абсцессом Бецольда и флегмоной шеи: клиническое наблюдение
Аннотация
Абсцесс Бецольда – редкое интратемпоральное осложнение мастоидита в виде глубокого шейного абсцесса, при котором инфекция распространяется из сосцевидного отростка между ним и прикреплением грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В литературе описано менее 100 случаев абсцесса Бецольда. Методом первичной и уточняющей диагностики признана компьютерная томография (КТ) височной кости и шеи. Среди наиболее часто встречаемых лучевых признаков выделяют деструктивные изменения сосцевидного отростка височной кости (53–67% случаев) и абсцесс в мягких тканях шеи (60% случаев). Наличие субстрата в сосцевидном отростке без визуализации литических изменений зафиксировано в единичных наблюдениях.
В статье представлено редкое клиническое наблюдение первичного мастоидита посттравматического генеза, осложненного абсцессом Бецольда и флегмоной шеи. Пациент С. 39 лет поступил с жалобами на выделения из правого уха, снижение слуха на него, болезненность в заушной области справа, покраснение и припухлость по боковой поверхности шеи, повышение температуры тела до 38,3 °C. За неделю до госпитализации получил удар в область правого уха. При анализе КТ височных костей деструкции сосцевидного отростка не установлено, на КТ шеи с контрастированием в обычном режиме данных, подтверждающих наличие жидкостных образований на фоне утолщенных и уплотненных тканей шеи, достоверно не выявлено, при оценке спектральных данных в моноэнергетических изображениях 40 кеВ определены жидкостные отграниченные образования, представляющие собой скопления гноя. Пациенту выполнена антромастоидотомия справа, вскрытие и дренирование флегмоны шеи. В послеоперационном периоде регистрировали улучшение состояния с уменьшением клинических проявлений и снижением воспалительных маркеров в крови. Пациент выписан домой на 10-е сутки под наблюдение лор-врача.
Представленное клиническое наблюдение редко встречающейся атипичной формы мастоидита у взрослого пациента показывает важную роль КТ в диагностике и оценке зоны изменений для определения тактики хирургического лечения. Использование возможностей спектральной КТ позволило визуализировать абсцессы шеи перед планированием оперативного лечения и подтвердить клинически предполагаемый диагноз.
398-404