Том 51, № 7 (2023)

Актуальность. Вакуумное лечение ран под отрицательным давлением (англ. negative pressure wound treatment, NPWT) – относительно новый, но уже хорошо зарекомендовавший себя вариант лечения инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). В литературе представлены весьма скудные данные по применению метода NPWT при осложнениях в онкохирургии, в частности после радикальной цистэктомии (РЦЭ).

Цель – оценить краткосрочные результаты применения NPWT-повязок в лечении ИОХВ после РЦЭ.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные 446 пациентов, которым на базе отделения онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с января 2012 по декабрь 2021 года была выполнена РЦЭ с различными вариантами уродеривации. Всего выявлено 62 случая ИОХВ с полными данными, возникших на протяжении 30 дней после РЦЭ. Группу стандартного варианта ведения ИОХВ составили 36 случаев, группу применения вакуумного лечения под отрицательным давлением на аппарате VivanoTec® S 042 в режиме постоянного отрицательного давления – 26. Физический статус пациентов перед РЦЭ оценивали согласно классификации Американского общества анестезиологов (ASA), тяжесть состояния пациента при установлении диагноза ИОХВ – по шкале APACHE II. Анализировали такие показатели, как индекс массы тела, медиана койко-дней в стационаре, число программных санаций (хирургическая обработка раны) или частота смены NPWT-повязок, динамика С-реактивного белка, динамика лейкоцитарного индекса интоксикации, а также частоту событий, представляющих клинический интерес (кишечные свищи, латерализация краев срединной раны, грыжеобразование).

Результаты. В преобладающем большинстве случаев ИОХВ после РЦЭ развились у мужчин (57/62, 91,93%). Группы стандартного ведения ИОХВ и применения NPWT-повязок были сбалансированы по возрасту, индексу массы тела, физическому статусу ASA. Медиана времени от первой хирургической обработки раны до ее закрытия была статистически значимо меньше в группе стандартной хирургической обработки раны – 4 дня [0; 8,75] против 8,5 дня [3,25; 12,0] в группе применения NPWT-повязок (р = 0,026); однако на общей продолжительности госпитализации это не отразилось: 28,08 ± 12,80 против 30,03 ± 16,27 дня соответственно (р = 0,599). Частота летальности между группами в 30-дневный период значимо не различалась (р = 0,137). В нашей серии применения NPWT-повязок не выявлено ни одного случая формирования кишечной фистулы в ранний и поздний послеоперационный периоды.

Заключение. Вакуумное лечение ран под отрицательным давлением – безопасный и эффективный способ ведения ИОХВ. Этот метод не уступает общепринятому стандарту лечения в виде хирургической обработки раны, этапных санаций или перевязок. Применение NPWT-повязок позволяет выполнять раннее первичное мышечно-фасциальное закрытие брюшной полости, не приводит к увеличению продолжительности госпитализации пациентов, частоты послеоперационной летальности и риска развития кишечных свищей.

Приоритетный метод лечения пролактином – медикаментозная терапия агонистами дофамина, которая позволяет добиться устранения клинических симптомов, нормализации уровня пролактина, уменьшения размеров аденомы и предупреждения развития метаболических нарушений у большинства больных. Тем не менее у 10–20% пациентов наблюдается резистентность к агонистам дофамина. Цeлью настоящего обзора был анализ данных литературы о механизмах формирования и возможных путях преодоления резистентности пролактином к агонистам дофамина. Выделяют следующие критерии резистентности пролактиномы к лечению агонистами дофамина: 1) отсутствие нормализации уровня пролактина в крови и/или 2) уменьшение объема аденомы на 50% и более после приема ≤ 15 мг/сут бромокриптина или ≤ 3 мг/нед каберголина в течение не менее 6 месяцев. Полная резистентность характеризуется отсутствием как биохимического, так и противоопухолевого эффектов, при частичной резистентности может отмечаться снижение секреции пролактина без нормализации его уровня или уменьшения размеров аденомы, но менее 50% от исходного. Клинико-морфологическими предикторами резистентности пролактиномы к агонистам дофамина являются мужской пол, молодой возраст пациента, значительные размеры пролактиномы и инвазия в кавернозный синус, гипоинтенсивный и/или гетерогенный МР-сигнал на Т2-взвешенных изображениях, кистозный компонент опухоли; к основным молекулярно-генетическим маркерам относят сниженную экспрессию дофаминовых и эстрогеновых рецепторов, повышение индекса пролиферации Ki-67 ≤ 3%, а также мутации генов MENIN, AIP, SF3B1, PRDM2. При резистентности пролактином к бромокриптину рекомендуется переключение на каберголин, при частичной резистентности к стандартным дозам каберголина возможно увеличение до предельно переносимых (максимально возможных) доз; при полной резистентности к агонистам дофамина или в случае агрессивной опухоли рекомендуется проведение нейрохирургического и/или радиохирургического лечения. В случае очень агрессивной/злокачественной опухоли, продолженного роста после оперативного вмешательства в качестве адъювантной терапии рекомендуется темозоломид.

Пациент 64 лет европеоидной расы, длительное время страдающий анкилозирующим спондилоартритом, поступил в клинику в связи с диареей и суставным синдромом. При обследовании установлено, что поражение опорно-двигательного аппарата представлено анкилозирующим спондилитом, симметричным эрозивным полиартритом пястно-фаланговых суставов, анкилозом суставов запястья, выявленными при осмотре и рентгенологически подтвержденными. Лабораторные тесты показали положительный HLA-B27, высокий уровень ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител. По данным колоноскопии – признаки язвенного колита. После проведения дифференциальной диагностики у пациента выявлено сочетание ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и язвенного колита как трех независимых, но ассоциированных заболеваний. Описания этих трех аутоиммунных заболеваний у одного и того же пациента ранее зарегистрировано не было, что может представлять интерес для клинициста.