Том 51, № 5 (2023)

Актуальность. Высокодозная химиотерапия (ВДХТ), предшествующая аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК), потенциально кардиоваскулотоксична, что может быть связано с развитием эндотелиальной дисфункции. Исследований, посвященных оценке жесткости и эндотелиальной функции после ВДХТ и аутоТГСК, ранее не проводилось.

Цель – оценить эндотелиальную функцию и показатели жесткости артерий с применением фотоплетизмографии у кандидатов на ВДХТ с аутоТГСК, выявить факторы, влияющие на нее, и проанализировать динамику данных показателей после ВДХТ с аутоТГСК.

Материал и методы. В ходе когортного проспективного наблюдательного исследования у 71 пациента с подтвержденным гемобластозом (средний возраст 43,8 ± 12,6 года) проведена оценка эндотелиальной функции и жесткости методом фотоплетизмографии («АнгиоСкан-01», Россия) до и после ВДХТ с аутоТГСК. Тридцать два (45%) пациента были с множественной миеломой (ММ), 39 (55%) – с лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ). Определяли индекс жесткости (SI), индекс отражения (RI), индекс аугментации, нормализованный к частоте пульса 75 уд/мин (AIp75), и по данным окклюзионной пробы – индекс окклюзии (ОI) и сдвиг фаз (PS).

Результаты. В среднем по всей группе исследуемых до проведения ВДХТ с аутоТГСК выявлено повышенное значение RI 34,9% [24,5; 50,6], сниженное значение OI 1,5 [1,25; 1,80] и сниженное значение модуля PS 6,7 мс [3,9; 8,9]. После ВДХТ с аутоТГСК модуль PS увеличился до 8,4 мс [5,0; 12,4] (p = 0,001); значение OI возросло до 1,7 [1,3; 2,2] (p = 0,007), что говорит об улучшении эндотелиальной функции.

Другие показатели артериальной функции изменились статистически незначимо. Отдельно проанализирована подгруппа пациентов с ММ, которых отличал более высокий уровень сердечно-сосудистого риска по сравнению с больными ЛПЗ: они были старше (53 vs 36,1 года; p <  0,001), чаще имели артериальную гипертензию (p < 0,001) и сахарный диабет (p = 0,048). У пациентов с ММ по сравнению с пациентами с ЛПЗ выявлены более высокие исходные показатели SI – 7,5 м/с [7,3; 7,9], RI – 42,9% [32,1; 53,6], AIp75 – 6,3% [-1,65; 13,8], свидетельствующие о повышенной сосудистой жесткости, а также более низкие значения модуля PS – 5,0 мс [2,1; 8,5]. Пациенты с ЛПЗ чаще имели в анамнезе лечение антрациклинами (p < 0,001) и лучевую терапию (p = 0,002). После проведенной ВДХТ с аутоТГСК у них выявлен статистически значимый прирост OI – с 1,4 [1,3; 1,8] до 1,7 [1,4; 2,1] (p = 0,003).

Заключение. Впервые показана высокая частота нарушений эндотелиальной функции и жесткости сосудов у пациентов с гемобластозами, являющихся кандидатами на ВДХТ с аутоТГСК. После ВДХТ с аутоТГСК изменение эндотелиальной функции и жесткости носит разнонаправленный характер. Несмотря на статистически значимое улучшение, показатели эндотелиальной функции не достигали нормальных значений. Нам не удалось установить предикторы нарушений. Таким образом, выявленные исходные нарушения жесткости и эндотелиальной функции не могут служить противопоказанием к проведению ВДХТ с аутоТГСК.

Актуальность. Клинически значимый психовегетативный синдром наряду с прочими модифицируемыми факторами (ожирение, дислипидемия, низкая физическая активность, курение, артериальная гипертензия и др.) повышает риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС). В частности, развитию осложнений ИБС более подвержены пациенты после оперативного вмешательства на коронарных артериях, имеющие повышенный уровень тревоги.

Цель – охарактеризовать фоновые показатели и оценить динамику клинически значимого психовегетативного синдрома на фоне комплексной, в том числе анксиолитической, терапии на этапах реабилитации пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Материал и методы. В открытое проспективное рандомизированное контролируемое экспериментальное исследование включены 60 пациентов в возрасте 45–75 лет, поступившие в стационар для восстановительного лечения после стентирования коронарных артерий. Пациенты основной группы (n = 30) помимо базисного лечения ИБС получали анксиолитическую терапию (алимемазина тартрат в суточной дозе 12,5–25 мг внутримышечно на этапе ранней стационарной реабилитации и 5–10 мг на амбулаторно-поликлиническом этапе). На стационарном этапе проведено 3 визита (в момент госпитализации – 1-й день, в процессе госпитализации – 5–6-й дни, к моменту выписки – 10–14-й дни), на начальном отрезке амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации – 2 визита (30-й и 60-й дни наблюдения). При каждом посещении оценивали эмоциональную сферу, качество сна, субъективные признаки автономной дисрегуляции, вегетативный фон и надсегментарную вегетативную регуляцию, включая временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма.

Результаты. После проведенной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (1-й день ранней стационарной реабилитации) у пациентов основной группы (n = 30) и группы сравнения (n = 30) зафиксированы сопоставимые умеренные уровни ситуативной тревожности (медиана [Q1; Q3] балла STAI-S: 42 [40; 46] и 42 [36; 43] соответственно), личностной тревожности (STAI-T: 45 [41; 48] и 42 [40; 46] баллов) в сочетании с инсомнией (PSQI: 8 [6; 12] и 6 [3; 9] баллов) и вегетативным дисбалансом (SDNN: 73 [61; 89] и 70 [44; 95] мс), смещенным в сторону преобладания симпатических влияний. Подключение анксиолитической терапии позволило инициировать регресс психовегетативных нарушений уже к окончанию раннего стационарного этапа реабилитации (10–14-й дни наблюдения), с последующим уменьшением ситуативной (STAI-S: 36 [33; 39] баллов, p < 0,001) и личностной (STAI-T: 33 [32; 37] балла, p < 0,001) тревожности, регрессом инсомнии (PSQI: 2 [2; 4] балла, p < 0,001) и улучшением вегетативного обеспечения (SDNN: 113 [81; 132] мс, p < 0,001) на 45–60-й дни амбулаторно-поликлинического этапа. Единственным нежелательным эффектом среди пациентов, у которых проводилась коррекция психовегетативных нарушений, была повышенная сонливость в дневное время, регистрируемая у большинства на фоне инициации терапии в течение 2–3 суток и не требующая коррекции дозы анксиолитика. Других клинически значимых побочных эффектов, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы, зафиксировано не было.

Заключение. Для пациентов с повышенным уровнем тревоги после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда характерен вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатикотонии. Добавление к базисному лечению ИБС противотревожной терапии позволяет уменьшить выраженность обоих компонентов психовегетативного синдрома, что, вероятно, может стать дополнительным фактором успешной реабилитации пациентов и, как следствие, профилактики прогрессирования ИБС.

Травмы голеностопного сустава – наиболее распространенное повреждение нижней конечности среди пострадавших, обращающихся за неотложной помощью. До 85% острых травм голеностопного сустава приводит к изолированному повреждению связок, при этом до 50% таких пациентов в будущем страдают хроническим болевым синдромом, что может быть связано с неточной диагностикой и вследствие этого неадекватной тактикой лечения и сроками реабилитации.

В реферативных базах данных PubMed/MEDLINE и Российском индексе научного цитирования (Elibrary.ru) проведен анализ публикаций, доступных за последние 10 лет и освещающих современные аспекты лучевой диагностики острых травматических повреждений голеностопного сустава; по отдельным позициям рассмотрены основополагающие труды более раннего периода.

До настоящего времени не существует единых рекомендаций по использованию лучевых методов диагностики травматического повреждения голеностопного сустава в зависимости от вида, механизма и тяжести травмы. В определении показаний для назначения рентгенографии пациентам с острым травматическим повреждением первостепенную роль играют Оттавские правила голеностопного сустава (1994). Первичная рентгенография позволяет определить тактику лечения либо дальнейшего дообследования пациента. Компьютерная томография выполняется при многооскольчатых внутрисуставных переломах и для контроля после репозиции. Компьютерно-томографическое исследование применяют у пациентов с выраженным болевым синдромом и другими абсолютными и относительными противопоказаниями для выполнения магнитно-резонансной томографии. Последняя позволяет в процессе одного исследования визуализировать все структуры пораженной области, а следовательно – диагностировать разрывы связок, сухожилий, визуализировать остеохондральные повреждения, скрытые, стрессовые переломы и многие другие острые травматические повреждения голеностопного сустава. Ультразвуковое исследование во многом дополняет клиническое представление о пациенте в период острой травмы при наличии противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии.

На основании проведенного анализа предложены алгоритмы диагностического обследования при различных клинических ситуациях.