Том 49, № 2 (2021)

Обоснование. По данным многочисленных исследований, от 30 до 50% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) оказываются невосприимчивы к применению сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и модуляции сердечной сократимости (МСС), несмотря на тщательный отбор больных в соответствии с существующими рекомендациями. Представляет интерес изучение нейрогормонов, отражающих процессы напряжения (NT-proBNP) и фиброза (sST2) миокарда, в качестве возможных дополнительных маркеров ответа больных ХСН на применение устройств СРТ и МСС.

Цель – изучить возможности использования у пациентов с ХСН биомаркеров NT-proBNP и sST2 в комбинации с параметрами трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием для прогнозирования положительного ответа на применение устройств СРТ и МСС.

Материал и методы. В исследование включен 51 пациент (41 мужчина, 10 женщин, средний возраст составил 58 ± 12 лет (от 26 до 79 лет)) с постинфарктным кардиосклерозом (n = 22) или неишемической кардиомиопатией (n = 29), снижением фракции выброса левого желудочка менее 35% и признаками ХСН II–III функционального класса по NYHA, у которых в течение не менее 3 месяцев проводилась оптимальная медикаментозная терапия. Обследование пациентов включало проведение ЭхоКГ, МРТ сердца с контрастированием, а также определение значений биомаркеров NT-proBNP и sST2. По окончании обследования 39 больным были имплантированы СРТ, 12 – МСС. По результатам проспективного наблюдения на протяжении 18–24 месяцев с помощью методов однофакторного, многофакторного и ROC- анализа проведен поиск предикторов ответа на применение каждого типа устройств.

Результаты. Признаки положительного ответа на применение СРТ-устройств с функцией дефибриллятора (СРТ-Д) регистрировались у 21 (54%) пациента, на использование МСС – у 7 (58%) больных. По итогам многофакторного анализа, предикторами такого ответа на применение СРТ-Д были: 1) значение sST2 < 50 нг/мл, 2) значение NT-proBNP < 3900 пг/мл, 3) наличие в левом желудочке менее 3 сегментов с фиброзом (по МРТ сердца) и 4) передне-задний размер левого предсердия < 4,8 см (по ЭхоКГ). Наличие 2 из 4 вышеперечисленных признаков позволяло прогнозировать положительный ответ на применение СРТ с точностью 87% (чувствительность 90%, специфичность 83%). Предикторами положительного ответа больных на применение МСС служили: 1) значение sST2 < 30 нг/мл, 2) конечно-диастолический размер левого желудочка < 78 мм (по ЭхоКГ), 3) возраст < 56 лет, 4) значение индекса массы тела < 27 кг/м2. Наличие 2 из 4 признаков позволяло прогнозировать положительный ответ на применение МСС с точностью 92% (чувствительность 86%, специфичность 100%).

Заключение. Единственным универсальным маркером отклика больных ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка на применение обоих типов устройств были исходные значения sST2 (< 50 нг/мл для СРТ-Д и < 30 нг/мл для МСС). Это указывает на потенциальную возможность повышения эффективности вышеописанных методов при их применении в более ранние сроки от дебюта заболевания, а также после достижения максимально возможной компенсации явлений ХСН у данной категории пациентов.

Цель  – дать клиническую характеристику пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в Московской области и оценить соответствие текущей терапии актуальным клиническим рекомендациям.

Материал и  методы. На основании информации, предоставленной 11  амбулаторно-поликлиническими организациями Московской области в  декабре 2019  г., проанализированы данные об анамнезе 286  пациентов с  диагнозом ХСН, включая сопутствующие заболевания, характер проведенного обследования и его результаты, а также о текущей терапии.

Результаты. В  анамнезе наиболее частым заболеванием была артериальная гипертония  – 95,1%. У  53,8%  регистрировали инфаркт миокарда, у  37,8%  – сахарный диабет, у  34,6%  – фибрилляцию предсердий. Реже встречались хроническая болезнь почек (18,5%), пороки сердца (11,9%), инсульт (10,5%). Из сопутствующих не сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто регистрировали заболевания желудочно-кишечного тракта (25,2%), хроническую обструктивную болезнь легких или бронхиальную астму (9,8%), анемию (5,2%). Только 8%  пациентов имели одно заболевание, тогда как 72% – 2–3 заболевания и 20% – 4 и более. В среднем у одного пациента было 2,7  диагноза. Эхокардиографическое исследование выполнено в  82,9%  случаев. В  среднем фракция выброса составила 51,0±10,11%, фракция выброса 40% и  менее была у  11,5%  пациентов. Скорость клубочковой фильтрации рассчитана у  58,7%  пациентов: уровень менее 60 мл/мин/1,73 м2 отмечен у  35,9%, 30  мл/мин/1,73  м2 и  ниже  – у  3,6%. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина, сакубитрил/валсартан) получали 83,2%  пациентов, бета-адреноблокаторы  – 79,0%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов  – 53,1%. Гликозиды назначены 6,9%, диуретики  – 51,1%  больных. В  большинстве случаев назначенные дозы были ниже рекомендованных в  международных документах.

Заключение. Подтверждена необходимость увеличения приверженности врачей выполнению клинических рекомендаций в отношении обследования и лечения пациентов с ХСН.

Цель  – определить вероятность развития маскированной артериальной гипертензии (МАГ) у пациентов низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска (ССР) в  зависимости от наличия полиморфизма некоторых генов.

Материал и методы. Девяносто двум пациентам (средний возраст 41,93±8,92  года) низкого и  умеренного ССР без верифицированных сердечно-сосудистых заболеваний проведена оценка генотипов по маркерам AGT Thr174Met rs4762, GNB3 C825T rs5443, MTHFR C677T rs1801133, MTRR Ile22Met rs1801394, ApoE Cys130Arg rs 429358, PPARα G/C rs4253778, а  также общеклиническое обследование и  суточное мониторирование артериального давления (СМАД). В  зависимости от наличия МАГ пациенты распределены в 2 группы: с впервые выявленной артериальной гипертензией, соответствующей критериям МАГ (n=58, 63%) и с нормальными показателями офисного и амбулаторного артериального давления, а также нормальными показателями артериального давления по данным СМАД (n=34, 37%).

Результаты. Группы не различались по возрасту, факторам ССР, сопутствующей патологии и  клиническим характеристикам. В  группе с  МАГ оказалось статистически значимо больше мужчин, чем женщин (р=0,028). Среди пациентов с  наличием МАГ наиболее значимым был генотип A/G полиморфизма Ile22Met rs1801394 гена MTRR: при оценке отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР) развития МАГ показатели составили 4,23 и 2,17 соответственно (95%  доверительный интервал (ДИ) для ОШ был 1,56–11,72; для ОР – 1,25–4,12). Статистически значимым оказался и  генотип Т/С полиморфизма Cys130Arg rs 429358 гена АроЕ. Вероятность развития МАГ при генотипе Т/С по гену АроЕ увеличивалась более чем втрое: ОШ 3,67 (95%  ДИ 1,34–10,28), ОР 2,15 (95%  ДИ 1,17–4,36). При проведении корреляционного анализа выявлена прямая умеренная взаимосвязь наличия МАГ с  полиморфизмами генов MTRR (Q=0,62) и АроЕ (Q=0,57).

Заключение. У  пациентов низкого и  умеренного ССР вероятность развития МАГ зависит не только от гендерных различий, но и  от генетической детерминированности. Генамикандидатами для развития МАГ у  таких пациентов служат генотипы A/G полиморфизма Ile22Met rs1801394 гена MTRR и  Т/С полиморфизма Cys130Arg rs 429358 гена АроЕ.

Цель  – изучить взаимосвязи между ортостатической гипотонией (ОГ) и  артериальной жесткостью, измеренной с  помощью сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (СЛСИ), в группе пациентов 60 лет и старше с артериальной гипертензией (АГ) и  сопутствующим синдромом старческой астении (ССА).

Материал и методы. В исследование включены 160 пациентов в возрасте от 60 до 101 года с  верифицированной АГ I–II стадии без тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. Оценивали фактический прием ранее назначенных лекарственных препаратов. Для предварительного отбора пациентов применяли краткий опросник «Возраст не помеха». Пациенты были разделены на три группы в  соответствии с  действующим алгоритмом диагностики ССА: 1-ю  группу составили пациенты с ССА, 2-ю – с преастенией, 3-ю – пациенты без ССА. Оценка артериальной жесткости проводилась методом объемной сфигмографии (прибор VaSera VS-1500, Fukuda Denshi, Япония) с  определением показателя СЛСИ. Ортостатическая проба считалась положительной в  случае снижения артериального давления на 20/10 мм рт. ст. и более при переходе в вертикальное положение.

Результаты. Средний возраст включенных в  исследование пациентов составил 77,2±8,1  года (n=160): в  группе пациентов без ССА 72,4±6,9  года (n=50), c преастенией 76,6±8,1  года (n=50), у  пациентов с  ССА 81,7±6,6  года (n=60). ОГ присутствовала у  53  (33%) пациентов в  целом по группе. Выявлена краевая значимость различий между группами пациентов с преастенией и без ССА: показатели составили 44 и 20% соответственно, p=0,053. Уровень СЛСИ был выше у  пациентов с  ССА по сравнению с  пациентами без данного синдрома (p=0,0005). ОГ также оказалась фактором, повышающим СЛСИ независимо от возраста и  ССА (р=0,0067). Влияние ОГ на СЛСИ в  группе пациентов с  ССА выявлено лишь при однофакторном анализе, при проведении же дополнительного анализа этого влияния обнаружено не было.

Заключение. ОГ отмечается у 33% пациентов 60 лет и старше с АГ. Артериальная жесткость возрастает с  нарастанием ССА, а  также при сопутствующей ОГ в  группе пациентов 60  лет и  старше. Прогрессирование артериальной жесткости в  группе пациентов пожилого и старческого возраста протекает неоднородно и зависит от наличия сопутствующего ССА.

Для пациентов с  синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) характерно возникновение различных нарушений сердечного ритма во время сна. Однако если взаимосвязь между СОАС и  фибрилляцией предсердий считается доказанной, наличие патогенетической связи между апноэ сна и желудочковыми нарушениями ритма сердца остается предметом дискуссий.

Мы наблюдали 51-летнего мужчину, страдающего артериальной гипертонией и  сахарным диабетом 2-го  типа, направленного на сомнологическое обследование в  связи с  выявленными преимущественно ночными нарушениями сердечного ритма. По результатам ночного кардиореспираторного мониторирования у пациента был выявлен тяжелый СОАС с  индексом апноэ/гипопноэ 57  в  час и  минимальной SpO2 во время сна 73%. На канале электрокардиограммы зарегистрирована частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия, иногда по типу бигеминии, и один короткий пароксизм регулярного ритма с  широкими комплексами с  частотой сердечных сокращений около 60  в  минуту (ускоренный идиовентрикулярный ритм), ассоциированные с длительными апноэ. Была начата СИПАП-терапия, достигнута компенсация нарушений дыхания во время сна. При контрольном холтеровском мониторировании количество желудочковых экстрасистол во время сна уменьшилось вдвое, эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма зарегистрированы не были.

Приведенное клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует, что у некоторых пациентов с СОАС, в первую очередь с тяжелым СОАС и  сочетанной сердечно-сосудистой патологией, нарушения дыхания во время сна могут приводить к желудочковым аритмиям. У таких больных СИПАП-терапия не только улучшает качество жизни, но и оказывает опосредованный антиаритмический эффект.

Актуальность. Интерпретация изменений в  легких, выявленных при компьютерной томографии (КТ) у  пациентов с  COVID-19, в  некоторых случаях неоднозначна. Сегодня не существует высокодостоверного алгоритма оценки и  предсказания течения заболевания на основании рентгенологических данных.

Цель  – выявить взаимосвязь рентгенологических симптомов COVID-19 и клинической картины заболевания.

Материал и  методы. В  обсервационное ретроспективное когортное исследование включены 92 пациента, которые были распределены в  3  группы соответственно клинической тяжести течения COVID-19 (группа легкой COVID-19 – 29  пациентов, среднетяжелой COVID-19  – 33 и  тяжелой COVID-19  – 30). Всем участникам исследования проведена КТ органов грудной клетки при поступлении в  стационар и  на 10-й день госпитализации.

Результаты. Практически у  всех пациентов (n=28; 96,6%) в  группе тяжелой COVID-19 наблюдалось увеличение объема поражения легких с  течением заболевания. Риск ухудшения клинической картины у  этих пациентов был в  15,037  раза выше в  сравнении с  пациентами со стабильным объемом поражения легких. На основании данных о  распространенности поражения легких можно было с достаточно высокой точностью (площадь под ROC-кривой 0,831, чувствительность 87,5%, специфичность 70,0%; p<0,001) предсказать ухудшение клинического состояния пациентов. Наличие дилатации бронхов в общей группе больных было статистически значимо (p<0,01) связано с  увеличением распространенности поражения легких. У 5 (62,5%) пациентов с  выявленной дилатацией бронхов зарегистрировано клиническое ухудшение.

Заключение. Компьютерно-томографический паттерн у  пациентов с  COVID-19 не всегда коррелирует с  клинической тяжестью заболевания. Таким образом, КТ легких не может быть использована для прогнозирования течения COVID-19 без учета данных клинического и  лабораторного исследований.