Том 48, № 6 (2020)

Открытия в  молекулярной генетике и  прорыв в технологиях визуализации, произошедшие за последние два десятилетия, перевернули наши представления о причинах и биомаркерах панкреатита, расширили знания о  патогенезе заболевания и способствовали появлению новых дополнительных аспектов консервативного лечения. С практической точки зрения чрезвычайно важно, чтобы врач понимал этиологию болезни. Именно поэтому уже продолжительное время идет работа по созданию этиологических классификаций панкреатита. Первой международно признанной системой стала TIGAR-O, увидевшая свет в 2001 г. Будучи абсолютно инновационной, она структурировала представления об этиологии хронического панкреатита. Вторая версия (редакция) этой системы опубликована в  2019  г. и  мало знакома отечественному читателю. При этом, на наш взгляд, документ существенно дополнен и  выстроен таким образом, чтобы быть максимально удобным и  полезным практикующему врачу. Данная обзорная статья содержит ключевые положения второй версии TIGAR-O и рекомендации по их адаптации к российской клинической практике.

Обзор посвящен роли ароматических аминокислот и их бактериальных производных в развитии и  прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Возникающие при НАЖБП патологические изменения в  организме, а  также нарушение состава и/или функциональной активности микробиоты кишечника приводят к  нарушению метаболизма ароматических аминокислот. Обсуждается способность этих аминокислот и их бактериальных производных оказывать как отрицательное, так и  положительное влияние на главные звенья патогенеза НАЖБП  – липогенез и  воспаление, а  также на функцию печени через регулирование кишечного барьера и  сигналов оси «микробиота  – кишечник  – печень». Подробно рассмотрены механизмы биологической активности триптофана и  его производных (индол, триптамин, индолмолочная, индолпропионовая, индолуксусная кислоты, индол-3-альдегид) за счет активации арилуглеводородного рецептора AhR, что предотвращает развитие стеатоза печени. Бактериальные продукты метаболизма фенилаланина могут способствовать развитию стеатоза печени (фенилуксусная и фенилмолочная кислоты) либо, напротив, снижать воспаление в  печени и  повышать чувствительность к инсулину (фенилпропионовая кислота). Тирамин, пара-кумарат, 4-гидроксифенилуксусная кислота  – продукты бактериального катаболизма тирозина  – могут предотвращать развитие НАЖБП, тогда как пара-крезол и  фенол содействуют прогрессированию НАЖБП посредством нарушения барьерных свойств кишечного эпителия. Нарушение бактериального катаболизма тирозина, приводящее к его избытку, стимулирует синтез жирных кислот и способствует отложению липидов в печени. Авторы подчеркивают тесное взаимодействие между бактериальным метаболизмом ароматических аминокислот, осуществляемым микробиотой кишечника, и функционированием организма человека. Высказывается предположение о том, что бактериальные производные ароматических аминокислот могут выступать в качестве не только терапевтических мишеней или неинвазивных биомаркеров, но и биоактивных агентов для терапии и профилактики НАЖБП.

Обоснование. Большинство диффузных заболеваний печени с течением времени приводят к  формированию фиброза с  риском развития цирроза. При прогрессирующем фиброзе и  циррозе печени изменяются не только физические свойства печеночной паренхимы, но и ее гемодинамика. Единственный достоверный метод определения стадии заболевания – пункционная биопсия и  последующее гистологическое исследование, но метод этот инвазивный и сопряжен с осложнениями. В настоящее время определение степени тяжести цирроза основывается на клинических данных  – шкале Child-Pugh, а основным неинвазивным инструментальным методом считается эластография. Она позволяет надежно дифференцировать начальный фиброз и цирроз печени, тогда как стадии F2 и F3 по условной шкале МЕТАВИР остаются «серой зоной», так же как и дифференциация степеней тяжести цирроза. К тому же эластография имеет ряд ограничений, к основным из которых относят операторозависимость и  аппаратозависимость, невозможность определить функциональные изменения печени. Оценить функциональные возможности печени при прогрессировании фиброза посредством количественной оценки изменения гемодинамики возможно с помощью перфузионной компьютерной томографии (КТ-перфузия). Метод позволяет измерить характеристики кровотока в  ткани на заданном уровне сканирования посредством накопления компьютерно-томографических данных о динамике распределения контрастного вещества в зоне интереса, в том числе определить тип перфузии, что представляется важным параметром при назначении лечения и оценке динамики на фоне медикаментозной терапии.

Цель – выявить статистически значимые параметры КТ-перфузии для определения степени выраженности гемодинамических нарушений у  пациентов с  разными стадиями фиброза и  цирроза печени и  сопоставить значения параметров КТ-перфузии печени со степенью фиброза по условной шкале МЕТАВИР, определенной с помощью эластографии.

Материал и  методы. В  параллельное пилотное исследование включены 18  пациентов. У  10 из них на основании клинико-лабораторных данных и  результатов эластографии диагностированы фиброз и  цирроз печени. Стадии фиброза F1, F2 определялись у  3  пациентов, стадии F3, F4  – у  7. В  группе пациентов с F3, F4 по условной шкале МЕТАВИР выделяли подгруппы в  зависимости от степени тяжести цирроза печени: компенсированный  – 3  пациента, субкомпенсированный  – 2, декомпенсированный – 2. Группу контроля составили 8 пациентов с  заболеваниями органов брюшной полости, не связанными с  повреждением печени. Всем пациентам проведена КТ-перфузия печени на аппарате Philips iCT 256 с  использованием следующих параметров сканирования: 80 кВ, 120 мАс, общее время сканирования 56 с, толщина среза 5,0  мм. Внутривенно болюсно всем пациентам вводилось 50  мл йоверсола 350 мг/мл, скорость введения 3,8–4,0 мл/c, время от момента введения контрастного вещества до начала сканирования 6 с. После получения серии изображений данные обрабатывали на рабочей станции Philips. Количественный анализ проводили по следующим показателям: TTP (time to peak, с), BV (blood volume, мл/100 г), AP (arterial perfusion, мл/мин/100 мл), PP (portal perfusion, мл/мин/100  мл), TP (total perfusion, мл/мин/100 мл) и HPI (hepatic perfusion index, %).

Результаты. В  группе контроля, состоящей из 8 пациентов, значения показателей перфузии составили: TTP – 37,4±5,2 с, BV – 16,1±5,0 мл/100 г, AP  – 25,0±7,5  мл/мин/100  мл, PP  – 44,5±14,5  мл/мин/100  мл, TP  – 70,1±14,9  мл/мин/100  мл, HPI  – 70,1±14,9%. У 3 пациентов с F1, F2 по условной шкале МЕТАВИР были определены следующие статистически значимые (р<0,039) показатели перфузии: BV – 27,2±8,6 мл/100 г, АР – 20,0±3,8 мл/мин/100 мл; при компенсированном циррозе печени (n=3): TTP  – 46,2±1,7  c, BV  – 12,4±1,9  мл/100  г, AP  – 10,7±2,8  мл/мин/100  мл, PP  – 37,3±5,2 мл/мин/100 мл, TP – 48,1±3,5 мл/мин/100 мл, HPI  – 22,4±5,5%; cубкомпенсированном (n=2): TTP  – 43,0±3,2  c, BV  – 8,9±2,6  мл/100  г, AP  – 12,8±3,0 мл/мин/100 мл, PP – 27,7±9,0 мл/мин/100 мл, TP  – 40,5±7,3  мл/мин/100  мл; декомпенсированном (n=2): BV  – 30,5±1,8  мл/100  г, PP  – 8,5±1,5 мл/мин/100 мл, HPI – 81,3±1,8%.

Заключение. Полученные предварительные результаты подтверждают, что КТ-перфузия может использоваться для прогноза и  оценки степени выраженности гемодинамических нарушений у  пациентов с  различной степенью тяжести цирроза печени и  дополняет данные клинического, лабораторного обследования и эластографии.

Актуальность. Сегодня фекальная трансплантация рассматривается как компонент лечения широкого спектра патологических состояний, включая аутоиммунные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона, сахарный диабет 1-го типа и  инсулинорезистентность, рассеянный склероз, псориаз). Качественная подготовка биоматериала  – необходимая процедура, позволяющая в  течение длительного времени хранить приготовленный фекальный трансплантат при ультранизких температурных режимах и  использовать его по мере необходимости.

Цель  – оптимизировать способ подготовки биоматериала для фекальной трансплантации и  оценить его «выживаемость» в  различные временные промежутки в  условиях криоконсервации.

Материал и  методы. Разработано и  предложено устройство для подготовки донорского фекального материала для трансплантации (патент Российской Федерации № 2659417 от 02.07.2018). В смеситель устройства помещается фекальный материал донора, собранный утром в  день заготовки в  стерильный контейнер, растворитель, глицерол, затем содержимое автоматически гомогенизируется в  закрытом контуре и  пропускается через одноразовый фильтр, к  которому присоединен стерильный контейнер-гемакон. Длительное хранение полученного трансплантата обеспечивает заморозка при ультранизких температурных режимах (криоконсервация при -80 °С). Изучали микробный состав полученного нативного субстрата и образцов, подвергшихся криоконсервации, в различные временные интервалы (от 7 до 365 суток).

Результаты. Предложенный оригинальный способ позволяет бесконтактно в  закрытом контуре приготовить биоматериал для хранения в низкотемпературном режиме для последующей фекальной трансплантации в  течение 6–12  месяцев. При анализе фекального трансплантата в  различные временные промежутки не обнаружено качественных и  количественных различий в  микробном составе между нативным материалом донора и  свежеприготовленным фильтратом. Приготовленный по оригинальной методике биоматериал сохраняется в течение 12 месяцев.

Заключение. Предложенный аппаратный способ подготовки биоматериала для фекальной трансплантации удобен в  использовании и позволяет приготовить трансплантат с минимальной внешней микробной контаминацией, в отличие от общепринятого метода подготовки донорского материала путем фильтрации фекальных масс через марлевые или кофейные фильтры с ручным пособием.

COVID-19 (coronavirus disease 2019  – заболевание, вызванное новым коронавирусом 2019) по-прежнему представляет собой угрозу для мирового общественного здравоохранения. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что наиболее восприимчивы к SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 – коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2) пациенты с метаболическими нарушениями и хроническими заболеваниями. Среди возможных факторов органного повреждения рассматривается системное гипериммунное воспаление вследствие «цитокинового шторма», цитопатические эффекты, гипоксия, лекарственная токсичность и  др. Кроме того, SARS-CoV-2, взаимодействуя с  локализованными в  эндотелии кровеносных сосудов ACE2 (angiotensin-converting enzyme  2  receptors  – рецептор ангиотензинпревращающего фермента  2), вызывает развитие эндотелиальной дисфункции, повышение проницаемости, нарушение микроциркуляции, развитие сосудистой тромбофилии и  тромбообразование. Диагноз COVID-19 подтверждается при выявлении РНК SARS-CoV-2 в  биологических средах и  антител в  сыворотке крови. При данной инфекции регистрируются лейкопения и тромбоцитопения, повышение С-реактивного белка, ферритина, активности лактатдегидрогеназы, D-димера. Изменения функциональных показателей печени, обнаруживаемые при COVID-19, ассоциируются с  прогрессированием и  тяжестью инфекционного процесса. Механизм прямой цитотоксичности вследствие активной репликации SARS-CoV-2 в гепатоцитах не совсем ясен и, по-видимому, обусловлен возможной пролиферацией гепатоцитов, повреждением печени в  ответ на системное воспаление, развитием лекарственной гепатотоксичности. Приводим клинический случай развития лекарственного гепатита у  пациента с  COVID-19 на фоне приема тоцилизумаба  – препарата, ингибирующего рецептор интерлейкина-6. Длительно сохраняющаяся гиперферментемия после прекращения терапии, по-видимому, обусловлена замедленным периодом полувыведения тоцилизумаба, оказывающего влияние на окислительно-восстановительную систему цитохромов печени. Пациенты с хроническими заболеваниями печени более уязвимы к  клиническим последствиям СOVID-19, поскольку при данной инфекции нередко наблюдаются гипоксия и гипоксемия вследствие тяжелого течения пневмонии или «цитокинового шторма». Кроме того, пациенты с  уже установленным диагнозом цирроза печени подвержены высокому риску заболеваемости и  смерти в  связи с  более высокой восприимчивостью к  инфекциям, прежде всего, из-за наличия системного иммунодефицита, что было показано во втором клиническом наблюдении. Наличие декомпенсированного цирроза печени определяет не только повышенный риск развития более тяжелых форм COVID-19, но и  прогрессирование собственно хронического заболевания печени. Для достижения эффективных результатов этиотропной и  патогенетической терапии COVID-19 существенное значение имеет тщательное клиническое мониторирование, персонифицированный подход к лечению каждого пациента с учетом коморбидности, иммунного статуса, межлекарственных взаимодействий.

Псориаз (Пс), псориатический артрит (ПсА) и  воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются прогрессирующим течением и  нередко приводят к  инвалидизации, поэтому важными задачами становятся их ранняя диагностика с  оценкой клинического фенотипа и  факторов неблагоприятного прогноза и  своевременное начало терапии. В  статье приводятся согласованная позиция экспертов по определению ранней стадии Пс, ПсА и  ВЗК, цели терапии и  основные факторы неблагоприятного прогноза течения этих заболеваний, представлено обоснование раннего применения генно-инженерных биологических препаратов у  пациентов с  иммуновоспалительной патологией.

Статья посвящена различным способам формирования пищеводно-кишечных анастомозов при полном удалении желудка (гастрэктомии). Описаны основные способы ручного и  степлерного сшивания пищевода с  тощей кишкой. Особое внимание уделено техническим деталям выполнения наиболее распространенных пищеводно-кишечных анастомозов. Приведена сравнительная оценка надежности ручных и  степлерных анастомозов. Учитывая большое количество предлагаемых способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов, можно утверждать, что универсального анастомоза до сих пор не существует. Наиболее часто при лапаротомии для формирования пищеводно-кишечного анастомоза используют степлерный шов с помощью циркулярных сшивающих аппаратов, а в ручном варианте – одну из методик инвагинационного или муфтообразного соустья (по К.Н.  Цацаниди, Г.В.  Бондарю, М.И.  Давыдову). При лапароскопическом доступе формирование анастомоза выполняют с  помощью линейных эндоскопических сшивающих аппаратов. Выбор метода формирования пищеводно-кишечного соустья остается за оперирующим хирургом и зависит от его опыта, навыков, индивидуальной интраоперационной ситуации, оснащения операционного блока.