Том 47, № 4 (2019)

Важным достижением последних десятилетий стала возможность выявления при помощи анализа параметров стандартной электрокардиографии (ЭКГ) потенциально опасных желудочковых нарушений ритма сердца, не прибегая к сложным и дорогостоящим диагностическим методам, таким как электрофизиологическое исследование сердца. Современные способы дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS можно разделить на четыре диагностических подхода: 1) выявление диагностических ЭКГ-признаков желудочковых тахикардий: АВ-диссоциации, «синусовых захватов» и «сливных» комплексов QRS; 2) анализ морфологических особенностей комплексов QRS во время тахикардии с расширенными QRS комплексами; 3) анализ особенностей ЭКГ вне приступов тахикардии с расширенными QRS комплексами; 4) сравнение морфологических особенностей комплексов QRS во время и вне тахикардии с расширенными QRS комплексами. Год от года растет и обновляется перечень ЭКГ-алгоритмов для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS, однако все они имеют свои ограничения. Наиболее часто для дифференциальной диагностики между желудочковыми и аберрантными наджелудочковыми тахикардиями используют морфологические критерии расширенных комплексов QRS, разработанные H.J. Wellens и соавт., P. Brugada и соавт., M. Griffith и соавт., K.E. Kindwall и соавт., A. Vereckei и соавт. В то же время продолжаются поиски новых алгоритмов или критериев, которые могут быть легко применены без ущерба для специфичности и/или чувствительности диагностики желудочковой тахикардии. Цель настоящего обзора – совокупный анализ данных литературы, а также результатов собственных исследований, посвященных возможностям и ограничениям использования стандартной ЭКГ для дифференциальной диагностики желудочковых и различных аберрантных наджелудочковых тахикардий.

Актуальность. Расширение восходящей аорты (ВА) часто сопутствует двустворчатому аортальному клапану (ДАК). При протезировании ДАК вмешательство на ВА рекомендуется при ее расширении > 45 мм. Усложнение протезирования аортального клапана вмешательством на ВА сопряжено с ростом риска осложнений. Дискутабельной остается применимость редукционной пластики ВА для коррекции ее расширения.

Цель - анализ результатов протезирования ДАК с одномоментной коррекцией пограничного (45-50 мм) расширения ВА методом редукционной пластики или надкоронар-ного протезирования.

Материал и методы. В одноцентровое проспективное нерандомизированное продольное исследование включены 53 пациента со значимым стенозом ДАК и расширением ВА (45-50 мм), разделенные на 2 параллельные группы: протезирование ДАК в сочетании с редукционной пластикой ВА (группа 1, n = 36) и протезирование ДАК с надкоронарным протезированием ВА (группа 2, n = 17). Пациенты в группах значимо не различались по особенностям основного заболевания, осложнениям и сопутствующей патологии.

Результаты. Госпитальная летальность - 0%. Значимых различий по особенностям госпитального периода между группами не отмечено. В отдаленные сроки обследовано 44 (81,5%) больных; медиана (границы размаха) продолжительности наблюдения составила 36 (25; 50) месяцев. Отдаленная летальность имелась в группе 2 (2 пациента). Отдаленная выживаемость была лучше в группе 1 (р = 0,028). Различий по встречаемости комплексного неблагоприятного события между группами не наблюдалось (р = 0,633). Медианы (границы размаха) абсолютного прироста и скорости расширения ВА после редукционной пластики составили 1,0 (0,0; 3,0) мм и 0,24 (0,00; 0,95) мм/год соответственно. Предиктором прироста диаметра ВА ≥ 2 мм/год был исходный уровень артериального давления (отношение шансов 1,321, 95% доверительный интервал 1,050-1,662; р = 0,017). Пороговым значением артериального давления до операции, по достижении которого возрастает риск отдаленной прогрессии расширения ВА, оказался параметр 138 мм рт. ст.

Заключение. Эффективность и безопасность редукционной пластики ВА и надкоронарного протезирования ВА при протезировании ДАК в условиях пограничного расширения ВА сходны. При уровне систолического артериального давления ≤ 135 мм рт. ст. одномоментная редукционная пластика ВА эффективна и безопасна. При наличии артериальной гипертензии целесообразным представляется надко-ронарное протезирование ВА одномоментно с протезированием ДАК.

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в 16,6% случаев сопровождается конкомитантным поражением сонных артерий, а у людей пожилого возраста этот показатель достигает 40%. Поскольку, согласно международным рекомендациям по реваскуляризации миокарда и хирургическому лечению поражений брахиоцефальных артерий (БЦА), у данной когорты пациентов хирургическая тактика остается неопределенной, ведутся дискуссии о преимуществах различных методик.

Цель - оценить эффективность и безопасность поэтапного либо одномоментного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом (ИБС и атеросклероз БЦА).

Материал и методы. Набор пациентов в одноцентровое исследование формировался по типу «сплошного наблюдения», ретроспективно. В период с сентября 2012 по март 2019 г. подвергнуто хирургическому лечению 3718 пациентов с ИБС. Сочетанное поражение БЦА диагностировано в 574 (15,4%) случаях (исследуемая группа). Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 65,9 ± 14,2 года (от 38 до 84 лет). Старше 70 лет был 171 (29,8%) пациент. Преобладали мужчины - 412 (71,8%). Билатеральное поражение БЦА выявлено у 104 (18,1%) пациентов. Поэтапное хирургическое лечение (1-й этап - каротидная эндартерэктомия, 2-й - аортокоронарное шунтирование) выполнено в 441 (76,8%) наблюдении (I группа), симультанное - в 133 (23,2%) случаях (II группа).

Результаты. Госпитальная летальность между I и II группами статистически не различалась: 0,2 и 0% соответственно (р = 1,000). Не выявлено статистически значимых различий между I и II группами и по частоте таких осложнений, как послеоперационное кровотечение в раннем послеоперационном периоде (8 (1,8%) и 2 (1,5%), р = 1,000), инфекция послеоперационной раны (4 (0,9%) и 2 (1,5%), р = 0,410), острое нарушение мозгового кровообращения (1 (0,2%) и 1 (0,8%), р = 0,36) и острый инфаркт миокарда (1 (0,2%) и 0, р = 1,000). Анализ суммарной длительности пребывания пациентов в центре с учетом всех госпитализаций показал: наиболее длительное пребывание в стационаре отмечено у пациентов в группе поэтапных вмешательств (р < 0,001).

Заключение. Хирургическое лечение ИБС с сочетанным поражением БЦА можно выполнить эффективно и безопасно для пациентов как одномоментно, так и симультан-но, основываясь на коморбидности пациента и особенностях течения основных заболеваний.

Цель  – оценить эффективность и  безопасность хирургической реваскуляризации миокарда с  использованием двух внутренних грудных артерий у  пациентов пожилого возраста, а  также определить особенности и  непосредственные результаты операций на работающем сердце и с использованием искусственного кровообращения (ИК).

Материал и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование вошли пациенты старше 65  лет с  многососудистым поражением коронарных артерий, которым в  период с  2015  по 2017  г. в  ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России выполнено коронарное шунтирование с  использованием двух внутренних грудных артерий на работающем сердце без ИК (исследуемая группа, n=50) или с ИК и кардиоплегией (группа сравнения, n=51). Анализировали демографические характеристики, тяжесть предоперационного состояния, особенности поражения миокарда, операционные параметры, частоту и  структуру послеоперационных осложнений.

Результаты. Летальных исходов не было. Интраоперационные показатели (медиана) были лучше в исследуемой группе, чем в группе сравнения: кровопотеря  – 300  и  800  мл (p<0,001), время операции  – 190 и  240  мин (p<0,001), время искусственной вентиляции легких  – 3 и  5  ч (p<0,001) соответственно. В  раннем послеоперационном периоде явления острой почечной недостаточности развивались реже в группе пациентов, оперированных на работающем сердце без использования ИК: медиана уровня сывороточного креатинина составила 90 против 125 мкмоль/л в группе сравнения (p<0,001). Послеоперационные осложнения наблюдались в  группе пациентов, оперированных в  условиях ИК: 3  острых нарушения мозгового кровообращения, 1 глубокая раневая инфекция грудины. В  группе пациентов, оперированных на работающем сердце без использования ИК, средний койко-день составил 7  против 9  в  группе сравнения (p<0,001).

Заключение. Реваскуляризация миокарда без использования ИК сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений. Снижается время операции, операционная кровопотеря, время искусственной вентиляции легких и частота острой почечной недостаточности, что, в  свою очередь, сокращает койко-день. Бимаммарная реваскуляризация миокарда на работающем сердце без использования ИК может быть операцией выбора у пожилых пациентов. 

В статье представлен редкий случай успешной коррекции перфорации передней створки митрального клапана. Пациент 28 лет обратился с симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности через 18 недель после проникающего колото-резаного ранения правого желудочка сердца. При обследовании выявлен массивный экссудативный перикардит с угрозой тампонады и тяжелая митральная недостаточность. На момент обращения произошло спонтанное закрытие неизбежного при «несчастной триаде» дефекта межжелудочковой перегородки. Четкая топическая ультразвуковая диагностика внутрисердечного повреждения в исходе сквозного ранения выходного тракта левого желудочка обеспечила выполнение успешной срочной пластики митрального клапана ксеноперикардиальной заплатой на жестком опорном кольце МедИнж 28 мм с хорошим результатом. Для предупреждения констрикции в исходе перикардита выполнена субтотальная перикардэктомия по D. Cooley.
Заключение. При ранениях в области сердца необходимо проведение периоперационной эхокардиографии с последующим наблюдением кардиологом всех раненых, выписанных из хирургического стационара. Своевременное оперативное вмешательство при травматической перфорации створки митрального клапана позволяет успешно выполнить пластическую коррекцию порока сердца.

Представлено наблюдение гемодинамической коррекции единственного желудочка сердца в сочетании с субаортальной обструкцией и коарктацией у пациента раннего возраста. Выполнена первичная процедура Damus – Kaye – Stansel в модификации аортолегочного анастомоза «конец-в-конец», коррекция коарктации аорты, наложение системно-легочного шунта. Ранний послеоперационный период протекал на фоне полиорганной недостаточности. В дальнейшем ребенку выполнены этапы гемодинамической коррекции. Получен хороший отдаленный результат.