№ 37 (2015)

Актуальность. Необходим поиск надежных и доступных тестов для диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в первые двое суток жизни, а также для определения показаний к проведению антибактериальной терапии и для ее мониторирования в раннем неонатальном периоде. 

Цель – повысить качество диагностики внутриутробной инфекции и оптимизировать тактику ведения новорожденных с высоким инфекционным риском путем использования прокальцитонинового теста в раннем неонатальном периоде. 

Материал и методы. Обследованы 40 доношенных и 10 недоношенных новорожденных, родившихся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. В 1-ю группу (n = 21) вошли пациенты с внутриутробной пневмонией, во 2-ю (n = 6) – с внутриутробной инфекцией без четко установленного очага, в 3-ю (n = 13) – с патологией неинфекционного характера, в 4-ю (n = 10) – клинически здоровые. Всем новорожденным проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, а также исследование уровня прокальцитонина при помощи полуколичественного прокальцитонинового экспресс-теста компании BRAHMS на 1-е, 2-е и 3-и сутки жизни. 

Результаты. В 1-е сутки жизни значения прокальцитонина выше 2 нг/мл были получены в 67% (10 из 15) случаев у впервые обследованных детей из 1-й группы, во 2-е и 3-е сутки – также в 67% (4 из 6). У 2 пациентов с низкими значениями прокальцитонина (менее 0,5 нг/мл) была установлена вирусная этиология заболевания (в 1 случае – энтеровирусная инфекция, в 1 – цитомегаловирусная). Во 2-й группе значения прокальцитонина превышали 2 нг/мл у 3 новорожденных из 5. Ни у одного из детей 3-й и 4-й групп на протяжении первых 3 суток жизни не отмечено превышение уровня прокальцитонина более 2 нг/мл. Для оценки эффективности антибактериальной терапии с помощью показателей прокальцитонина все новорожденные с внутриутробной инфекцией были разделены на группу А (n = 11), в которой была проведена смена схемы антибактериальной терапии, и группу Б (n = 16), где схема антибактериальной терапии не менялась. На фоне проводимого лечения в группе А у 5 (45,5%) новорожденных уровень прокальцитонина не изменился, у 6 (54,5%) – снизился; в группе Б у 12 (75%) новорожденных уровень прокальцитонина не изменился, у 2 (12,5%) – снизился, у 2 (12,5%) – нарастал. 

Заключение. Полуколичественный прокальцитониновый экспресс-тест характеризуется высокой информативностью и доступностью при применении у новорожденных различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде. Повышение уровня прокальцитонина более 2 нг/мл начиная с первых суток жизни может быть использовано в качестве раннего диагностического критерия тяжелых форм внутриутробной инфекции, сопровождающихся системной воспалительной реакцией и симптомами органной недостаточности. Показатели прокальцитонинового теста могут быть применены при мониторировании антибактериальной терапии у новорожденных.

Нарушения репродуктивной функции у женщин с прегестационным сахарным диабетом ведут не только к снижению фертильности, но и к осложненному течению беременности и ее плохим исходам для матери и плода. У пациенток с прегестационным сахарным диабетом чаще, чем в популяции, отмечаются задержка овуляции, дисфункция яичников и бесплодие, а при развитии диабета до пубертата – позднее менархе и ранняя менопауза. Причиной выступают нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы и недостаточность яичников, проявляющаяся значительным снижением уровня прогестерона. При сахарном диабете в преконцепционный период велика вероятность нарушений менструального цикла, бесплодия, при наступлении беременности – ее осложненного течения (пороки развития, невынашивание, фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия). Риск развития этих патологических состояний увеличивается при наличии поздних осложнений и декомпенсации сахарного диабета. Дети от матерей с сахарным диабетом, помимо фетопатии и фетоплацентарной недостаточности, длительно страдают от патологий центральной нервной системы, которые могут привести к нарушениям социальной адаптации.

При развернутой клинической картине преэклампсии и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности эффективные методы лечения отсутствуют, что вынуждает проводить прерывание беременности в интересах матери или плода. В этой связи у женщин с прегестационным диабетом представляется целесообразным проведение профилактических мероприятий, в том числе направленных на основные звенья патогенеза ряда акушерских осложнений. В частности, женщинам с сахарным диабетом для коррекции осложнений беременности на этапе ее планирования и в период гестации показано назначение активных форм фолиевой кислоты и нормализация баланса эйкозаноидов в виде перорального приема полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3.

Актуальность. Экстрагенитальные заболевания беременной, осложнения беременности зачастую диктуют необходимость досрочного родоразрешения, при этом состояние плода является одним из критериев, определяющим сроки родов и способ родоразрешения. В этой связи перед врачом стоит задача правильно оценить зрелость плода. 

Цель – определить эхографические маркеры функциональной зрелости плода. 

Материал и методы. Обследованы 120 беременных в сроки гестации от 35 до 40 недель. Кроме стандартной фетометрии оценивались межполушарный размер мозжечка, наибольший размер ядра Беклара, соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников плода (надпочечниковый коэффициент), соотношение между эхоплотностью легких, печени и мочи плода (по анализу гистограмм). 

Результаты. До 36 недель гестации межполушарный размер мозжечка составлял менее 52 мм, начиная с 37 недель – более 53 мм, с 40 недель – 58 мм и более. Все новорожденные с антенатально установленным межполушарным размером мозжечка 53 мм и более оценены после рождения как зрелые (p < 0,05). Все новорожденные с антенатально установленной величиной ядра Беклара 5 мм и более оценены после рождения как зрелые (p < 0,05). В сроке 35–35,6 недели средние значения надпочечникового коэффициента во всех наблюдениях превышали 1. Начиная с полных 36 недель беременности этот показатель снижался до величины 0,94 и в дальнейшем прогрессивно уменьшался. Среди новорожденных с антенатальной оценкой надпочечникового коэффициента 0,99 и менее (p < 0,05) признаков функциональной незрелости или проявлений респираторного дистресса ни в одном наблюдении не выявлено. Соотношение эхоплотности легких и эхоплотности содержимого мочевого пузыря плода возрастает до 37 недель гестации и остается постоянным до 40 недель. Соотношение плотности печени при сравнении с тем же субстратом незначительно уменьшается за счет снижения эхоплотности самой печени. Показатель соотношения эхоплотности легкого и эхоплотности печени до 36 недель составлял не менее 1,41 и уменьшался в период с 37 до 40 недель беременности. 

Заключение. Фетометрический показатель межполушарного размера мозжечка имеет максимальную корреляцию с гестационным сроком и может служить косвенным признаком функциональной зрелости плода. Показателями, наиболее четко отражающими зрелость тканей плода и позволяющими сформировать прогноз респираторного дистресса новорожденного, могут служить величина ядра Беклара и надпочечниковый коэффициент. Линейные размеры надпочечника не могут служить критерием зрелости, так как велика погрешность измерений, зависящая от уровня среза его высоты (пирамидальная форма). Несмотря на увеличение соотношения эхоплотности легкого и печени с увеличением срока гестации, оно не может считаться достоверным признаком зрелости легочной ткани после 35 недель беременности.

Беременность у женщин с заболеваниями почек даже при сохранной почечной функции сопровождается повышенной по сравнению с популяционными показателями частотой акушерских и перинатальных осложнений, таких как присоединение преэклампсии, преждевременные роды, необходимость оперативного родоразрешения, проведения интенсивной терапии новорожденным. 

В статье приведены собственные данные об осложнениях и исходах беременности у 156 женщин с различными стадиями хронической болезни почек (ХБП). Из них 87 пациенток были с ХБП I стадии, 29 – с ХБП II стадии и 40 с ХБП III, IV, V стадий, объединенных в диагноз «хроническая почечная недостаточность» (ХПН). Впервые в России авторами обобщен уникальный опыт ведения беременности при ХПН, подчеркнута высокая вероятность (27,5%) ее первичной диагностики во время беременности, представлены алгоритмы обследования, профилактики и лечения различных гестационных осложнений при ХПН (преэклампсия, инфекции мочевыводящих путей, фетоплацентарная недостаточность, анемия, острое почечное повреждение), а также влияние беременности на функцию почек в отдаленном послеродовом периоде. Доказана прямая корреляционная зависимость между стадией ХБП, частотой присоединения преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, состоянием детей при рождении.

На основании большого клинического материала доказана вероятность благоприятного исхода беременности у пациенток с ХПН при стабильной функции почек и в отсутствие тяжелой артериальной гипертонии во время беременности: для ребенка – в 87%, для матери – в 90% (сохранение той же стадии ХБП). Риск стойкого снижения функции почек во время беременности и в послеродовом периоде у женщин с ХПН повышается при ХБП IV стадии и в случае раннего присоединения преэклампсии, а также коррелирует с ее тяжестью.

Вероятность благоприятного акушерского и «нефрологического» исхода повышается при планировании беременности и интенсивном совместном ведении пациенток акушером-гинекологом и нефрологом с ранних сроков беременности.

Актуальность. Артериальная гипертония у беременных служит основной причиной летальных исходов и перинатальной смертности. Для проведения у беременных суточного мониторирования артериального давления (АД), основного метода диагностики артериальной гипертонии, согласно российским рекомендациям могут быть использованы только аппараты, прошедшие испытания по международным протоколам. 

Цель – провести тестирование суточного монитора МЭКГ-ДП-НС-01, измеряющего АД на предплечье осциллометрическим и аускультативным методами в составе комплексов «Союз» и «СМАД», производимых ООО «ДМС Передовые Технологии», на беременных в соответствии с методиками международного протокола ESH 2010 (ESH-IP2), протоколов BHS 1993 и AAMI. 

Материал и методы. Набрана группа из 39 беременных с различными сроками гестации (от 9 до 40 недель, средний срок 29,2 ± 9,9 недели) в возрасте от 25 до 43 лет (средний возраст 31,9 ± 4,3 года). У каждой обследованной проведены экспертные и приборные измерения АД в соответствии с требованиями вышеперечисленных протоколов. 

Результаты. Тестируемый прибор прошел валидацию точности измерения АД у беременных по протоколам BHS, ESH-IP2 и AAMI в обоих режимах работы, причем по протоколу BHS его точность соответствует категории A/A. Соответствие точности категории A/A сохраняется при раздельном анализе данных для низкого, среднего и высокого АД. 

Заключение. Согласно протоколам BHS, ESH-IP2 и AAMI, прибор МЭКГ-ДП-НС-01 в составе комплексов «Союз» и «СМАД», производимых ООО «ДМС Передовые Технологии», может быть рекомендован для проведения суточного мониторирования АД у беременных как в осциллометрическом, так и в аускультативном режиме работы. В соответствии с подписанной производителем декларацией эквивалентности приборов для измерения АД МДП-НС-02с «Восход» и МЭКГ-ДП-НС-01 и критериями эквивалентности приборов для измерения АД результаты испытаний и вышеперечисленные выводы могут быть распространены на монитор МДП-НС-02с «Восход» производства ООО «ДМС Передовые Технологии».

Актуальность. Одной из важнейших проблем современной гинекологии является эндометриоз в связи с неуклонным ростом заболеваемости, поражением женщин молодого возраста, высокой частотой бесплодия и трудностями диагностики и лечения. Верификация диагноза при распространенном эндометриозе все еще остается прерогативой научных центров и крупных федеральных лечебных учреждений.

Цель – улучшение ультразвуковой диагностики и формирование алгоритма обследования при ретроцервикальном эндометриозе.

Материал и методы. Обследованы 72 женщины, которым выполнялась лапароскопия по поводу гинекологической патологии или бесплодия. На основании интраоперационных данных и морфологических исследований были сформированы 2 группы: в 1-ю (контрольную, n = 26) вошли пациентки репродуктивного возраста, поступившие на плановое оперативное лечение по поводу гинекологической патологии; во 2-ю (основную, n = 46) – пациентки с различными формами эндометриоза. Пациентки 2-й группы составили 3 подгруппы: 2а (n = 17) – с поверхностными формами наружного генитального эндометриоза; 2б (n = 18) – с эндометриоидными кистами; 2в (n = 11) – с глубоким инфильтративным эндометриозом.

Результаты. Для пациенток с поверхностным наружным генитальным эндометриозом было характерно наличие положительного симптома складчатости (замороженности) задней поверхности матки и стенок прилежащих к ней кишок. При поражении эндометриозом задней поверхности шейки матки совпадение ультразвукового диагноза с хирургическим составило 100%, при вовлечении крестцово-маточных связок – 3%. В группе больных с эндометриоидными кистами оказалось, что в большинстве случаев эти кисты имеют характерные эхографические признаки. Совпадение ультразвукового и морфологического диагноза отмечено в 98% случаев. При глубоком инфильтративном эндометриозе в большинстве случаев обнаруживалось поражение крестцово-маточных связок (72%) и параметрия (81%). Определялся положительный симптом складчатости и симптом головного убора индейца.

Для ретроцервикального эндометриоза было характерно поражение смежных органов: прямой кишки и ректо-сигмоидного отдела толстой кишки, стенок влагалища и влагалищно-прямокишечной перегородки, параметрия, вовлечение в спаечный процесс мочеточника с его обструкцией и пиелоэктазией на стороне поражения. Несоответствие эхографического и хирургического диагнозов констатировано у 4% женщин. Ложноположительный результат отмечен в 2% наблюдений.

На основании проведенного исследования предложен оригинальный алгоритм ультразвуковой диагностики при эндометриозе.

Заключение. Доказана высокая информативность ультразвукового исследования при ретроцервикальном эндометриозе.

Все чаще в мировой и отечественной литературе встречаются данные о высокой распространенности папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней заболеваний как у взрослых пациентов, так и у подростков. Наиболее тяжелым исходом инфекции является рак шейки матки, который по частоте занимает второе место у женщин репродуктивного возраста. В настоящее время в арсенале специалистов – акушеров-гинекологов, педиатров, онкологов – имеется рекомбинантный вакцинный препарат, защищающий против вируса папилломы человека и представляющих собой один из действенных методов профилактики ассоциированных с вирусом папилломы человека заболеваний. В мире существуют две профилактические вакцины (квадривалентная Гардасил® и бивалентная Церварикс®), которые применяются в 44 странах. Одним из первых результатов, доказывающих эффективность вакцинации, является снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами, что отражено в зарубежной литературе. В Московской области в результате вакцинации, проведенной в период с 2008 по 2013 г., также отмечено снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек.

Актуальность. Пролапс гениталий – одна из наиболее трудно решаемых проблем в гинекологии. Частота рецидива заболевания после его хирургической коррекции достигает 33–40%.

Цель – провести анализ применения аллопластических материалов для коррекции тяжелых форм опущения и выпадения внутренних половых органов в пожилом и старческом возрасте.

Материал и методы. 228 женщин в возрасте от 60 до 70 лет с пролапсом гениталий III–IV степени (согласно классификации Бадена –Уолкера) разделены на 3 группы в зависимости от ведущей в пролапсе анатомической структуры. Всем пациенткам была выполнена экстраперитонеальная кольпопексия с использованием проленового протеза, дополненная пластикой промежности: 165 пациенткам 1-й группы (средний возраст 63 года) – передняя, 47 пациенткам 2-й группы (средний возраст 65 лет) – задняя, 12 пациенткам 3-й группы (средний возраст 68 лет) – тотальная. Эффективность операции оценивалась через 2–4 месяца по степеням пролапса гениталий (по Бадену – Уолкеру), отсутствию эрозии стенок влагалища и отсутствию сморщивания и/или диспозиции аллопласта.

Результаты. Почти у 50% пациенток диагностирована скрытая форма недержания мочи, что потребовало проведения уретропексии свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом. Отмечена низкая частота интраоперационных осложнений (n = 1). Из послеоперационных осложнений у 60% пациенток 1-й и 3-й групп отмечалось нарушение мочеиспускания, восстановленное на 4–5-е сутки после операции на фоне противовоспалительной терапии и применения препаратов, повышающих тонус детрузора. Частота выявления эрозии стенки влагалища и частичной экспульсии протеза составила по 4,2% в 1-й и 2-й группах. В 3-й группе эрозии стенок влагалища не выявлено. Клинически незначимое частичное сморщивание проленового протеза отмечено в 4,5, 4,2 и 5,9% случаев в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. После хирургической коррекции у 100% пациенток 1-й и 3-й группы, а также у 70,6% пациенток 2-й группы пролапс гениталий был оценен как I степень по Бадену – Уолкеру, у 29,4% пациенток 2-й группы – как II степень. Однако наблюдалось большое число случаев прогрессирования опущения противоположной стенки влагалища: у 72 (44%) пациенток 1-й группы и у 4 (23,5%) – 2-й, что в ряде наблюдений (18,4%) требовало проведения повторной операции.

Заключение. Применение проленовых протезов для экстраперитонеального укрепления тазового дна в пожилом возрасте – эффективный метод лечения. При соблюдении оперативной техники он сопровождается минимальным числом осложнений, которые в основном легко устранить.