Характеристика фоновых психовегетативных показателей у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на этапах реабилитации

Полный текст

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – наиболее распространенное социально значимое заболевание и одна из ведущих причин смертности в мире. Созданные на основании эпидемиологических данных прогностические модели демонстрируют тенденцию к увеличению частоты встречаемости ИБС среди населения в течение последующих двадцати лет [1]. Ожидается, что к 2030 г. патология коронарных артерий будет составлять около 1845 случаев на 100 тыс. населения против 1665 случаев в настоящее время. Наибольшая распространенность поражения коронарного русла встречается в странах Восточной Европы, в том числе в России [1]. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики за 2018 г., на долю смертей от вызванных ИБС осложнений пришлось 28,4% среди всех причин, которые привели к летальным исходам. При этом около половины умерших составляли лица трудоспособного возраста [2].

В связи с тяжестью бремени патологии для общества профилактика как самой ИБС, так и ее осложнений признана приоритетной задачей медицины [2]. Комплекс превентивных мер направлен на модифицируемые факторы риска, в том числе тревожные расстройства [3]. Однако наряду с пониманием важности воздействия на такие модифицируемые факторы риска, как ожирение, дислипидемия, низкая физическая активность, курение, артериальная гипертензия и др., наблюдается недооценка роли тревоги и отсутствие доступного алгоритма диагностики и коррекции тревожных нарушений. Вместе с активацией симпатоадреналовой системы, приводящей к вегетативному дисбалансу, повышенный уровень тревоги обусловливает усиленную секрецию глюко- и минералокортикоидов, что в итоге негативно влияет на другие факторы риска, закономерно увеличивая частоту сердечно-сосудистых осложнений [3, 4]. При этом стоит упомянуть, что зависимость симпатикотонии и инсомнии от степени выраженности тревоги позволяет выделить эти факторы в качестве негативно влияющих на развитие сердечно-сосудистых осложнений [5, 6].

Исследование структуры, динамики и методов коррекции психовегетативных нарушений у пациентов с ИБС после оперативной реваскуляризации миокарда, как правило, базируется на субъективной оценке аффективных нарушений, полученных посредством анализа результатов опросников и шкал [7], либо ориентировано на объективные показатели вегетативной регуляции в контексте соматического состояния и коморбидной патологии, без учета эмоционального статуса пациентов [8]. Подавляющее большинство исследований проведено в группах пациентов после коронарного шунтирования (КШ), единичные из них посвящены как изучению роли тревожных нарушений в генезе вегетативной дисфункции, так и объективной характеристике параметров вегетативной дисрегуляции [9].

В группу повышенного риска развития и прогрессирования ИБС входят не только пациенты, перенесшие КШ, но и пациенты, которым выполнена эндоваскулярная реваскуляризация миокарда (ЭРМ) посредством стентирования. Тревожные нарушения после ЭРМ встречаются реже, чем после КШ, однако это не предполагает отмену мер, направленных на их диагностику и последующую коррекцию [3]. Во-первых, пациенты, вне зависимости от способа реваскуляризации миокарда, имеют сопоставимый сердечно-сосудистый риск [2], во-вторых, качество их жизни зависит как от функционального класса ИБС и исходов оперативной реваскуляризации миокарда [10], так и от степени выраженности аффективных нарушений [11], и в-третьих, эмоциональные нарушения, как правило, негативно влияют на комплаентность пациентов [12], что, в свою очередь, несмотря на появление элютинг-стентов и последующее совершенствование их конструкций, может увеличить частоту сердечно-сосудистых осложнений [13].

Цель исследования – охарактеризовать фоновые показатели клинически значимого психовегетативного синдрома и оценить динамику выявленных нарушений при проведении комплексной, в том числе анксиолитической, терапии на этапах реабилитации пациентов после ЭРМ.

Материал и методы

В открытом проспективном рандомизированном контролируемом экспериментальном исследовании принимали участие пациенты, поступившие на восстановительное лечение после стентирования коронарных артерий в терапевтическое отделение клиники Кировского государственного медицинского университета, а также в кардиологическое отделение Центра кардиологии и неврологии (г. Киров) в период с ноября 2019 по декабрь 2022 г. включительно.

Всего в исследование включены 60 пациентов после ЭРМ в возрасте 45–75 лет, выбранных и распределенных в основную группу (n = 30) и группу сравнения (n = 30) при помощи генератора случайных чисел. Все пациенты получали базисное лечение ИБС, включая β-адреноблокаторы. Пациенты основной группы – в сочетании с анксиолитической терапией (алимемазина тартрат, имеющий официальные показания для использования при психовегетативных расстройствах, в суточной дозе 12,5–25 мг внутримышечно на этапе ранней стационарной реабилитации и 5–10 мг на последующем амбулаторно-поликлиническом этапе). Пациенты группы сравнения получали базисное лечение ИБС без анксиолитической коррекции. Характеристика групп дана в табл. 1.

 

Таблица 1. Сравнительная клиническая, анамнестическая, демографическая характеристика пациентов в группах исследования

Показатель	Группа		Значение p
	базисное лечение ИБС + анксиолитическая терапия (n = 30)	базисное лечение ИБС (n = 30)
Возраст, Me [Q1; Q3], годы	60 [55, 5; 65, 5]	62 [57; 68]	0,166
Время после реваскуляризации, Me [Q1; Q3], полные дни	7 [5; 9]	6 [4; 8]	0,467
Пол, абс. (%)
женщины	12 (40,0)	7 (23,3)	0,267
мужчины	18 (60,0)	23 (76,7)
Постинфарктный кардиосклероз в анамнезе, абс. (%)
отсутствие	21 (70,0)	24 (80,0)	0,552
наличие	9 (30,0)	6 (20,0)
Сердечная недостаточность по NYHA, абс. (%)
I	24 (80,0)	17 (56,7)	0,095
II	6 (20,0)	13 (43,3)
Гипертоническая болезнь, абс. (%)
отсутствие	4 (13,3)	6 (20,0)	0,731
наличие	26 (86,7)	24 (80,0)
Атеросклероз брахиоцефальных артерий, абс. (%)
отсутствие	15 (50,0)	16 (53,3)	0,499
гемодинамически незначимый	14 (46,7)	11 (36,7)
гемодинамически значимый	1 (3,3)	3 (10,0)
Нарушение углеводного обмена, абс. (%)
отсутствие	26 (86,7)	22 (73,3)	0,333
сахарный диабет 2-го типа	4 (13,3)	8 (26,7)
Условия реваскуляризации, абс. (%)
гемодинамически значимый коронарный атеросклероз	10 (33,3)	6 (20,0)	0,486
инфаркт миокарда	16 (53,3)	20 (66,7)
острый коронарный синдром	4 (13,3)	4 (13,3)

ИБС – ишемическая болезнь сердца

 

В исследовании принимали участие только пациенты, имевшие как минимум умеренные уровни ситуативной и личностной тревожности по шкале Спилбергера – Ханина (англ. State-Trait Anxiety Inventory, STAI; ≥ 31 балл по STAI-S и STAI-T соответственно) в отсутствие депрессивных нарушений по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS; > 8 баллов по HADS-D). Исследуемые не имели острой либо хронической соматической и психической патологии в стадии декомпенсации, в частности, сердечной недостаточности, значимых симптомов нарушения ритма и проводимости сердца (синдром слабости синусового узла, фибрилляции предсердий), тяжелого нарушения познавательных функций.

Общая продолжительность индивидуального наблюдения пациента составила 60 дней, в течение которых было проведено 5 визитов комплексного исследования, включая определение субъективных признаков и объективных показателей психовегетативных нарушений в фиксированные сроки. При этом 3 цикла обследования проведено на этапе ранней стационарной реабилитации (в момент госпитализации – 1-й день, в процессе – 5–6-й дни и к моменту ее окончания – 10–14-й дни) и 2 цикла – в начальной части амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации, что соответствовало 30-му и 60-му дням наблюдения.

Субъективный анализ психовегетативных нарушений у пациентов включал определение наличия и степени выраженности тревожно-депрессивных нарушений (STAI [14], HADS [15]), инсомнии (Питтсбургский опросник для определения индекса качества сна; англ. Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) [16], дневной сонливости (шкала дневной сонливости Эпворта; англ. Epworth Sleepiness Scale, ESS) [17], признаков субъективных проявлений вегетативного дисбаланса с помощью опросника А. М. Вейна для выявления признаков вегетативных изменений (ВВИ) [18].

Картина вегетативного тонуса объективизировалась с помощью следующих показателей: индекса Кердо (ИК) [19], величина которого определяется отношением диастолического артериального давления к частоте сердечных сокращений, и индекса минутного объема кровообращения (ИМОК) [20], который комплексно характеризует функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, основываясь не только на показателях артериального давления и частоты сердечных сокращений, но и на величине общего периферического сопротивления, а также коэффициента Хильдебрандта (Q) [21] (характеризует соотношение между сердечно-сосудистой и дыхательной системами).

Для определения уровня напряженности надсегментарных систем вегетативной регуляции было проведено 2-часовое мониторирование электрокардиограммы на программном комплексе «Кардиотехника-06» («Инкарт», г. Санкт-Петербург, Россия) с последующим анализом временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), включая оценку показателей, отражающих парасимпатическую активность (RMSSD, pNN50, HF), и общий вагосимпатический баланс (SDNN, SDANN, SDNNidx, TP, LF, VLF) [22].

Перед началом проведения исследования от всех пациентов получено письменное информированное согласие. Работа одобрена к выполнению локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 13/2019 от 23.10.2019).

Результаты исследования обрабатывались с использованием программ для статистического анализа Statistica 13 и StatTech v.3.1.1. Характер распределения количественных данных оценивался с помощью критерия Шапиро – Уилка. Статистическая значимость в различии количественных величин трех и более зависимых выборок рассчитывалась при помощи непараметрического критерия Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера – Имана с поправкой Холма, а двух независимых выборок – U-критерия Манна – Уитни. Для сравнения количественных показателей, распределение которых было отличным от нормального в двух зависимых выборках, использовали критерий Уилкоксона (W). Сравнение бинарных показателей, двух зависимых выборок проводили с помощью теста МакНемара (Q), а процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности – с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Количественные данные представлены медианой (Me) с указанием верхнего и нижнего квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описаны с использованием абсолютных значений и процентных долей (абс., %). Критический уровень статистически значимого различия (p) составил значение p < 0,05.

Результаты

В 1-й день ранней стационарной реабилитации у пациентов основной группы до начала анксиолитической коррекции были отмечены эмоциональные нарушения в виде повышенного уровня тревожности. Несмотря на то что преобладали умеренные уровни ситуативной (STAI-S) и личностной (STAI-T) тревоги – у 60% (n = 18) и 53% (n = 16) соответственно – средние значения балльной оценки были приближены к значениям высокой тревоги (≥ 45 баллов по STAI). На этом фоне у пациентов регистрировали симптомы инсомнии в виде затруднения инициации и поддержания ночного сна (PSQI) – у 80% (n = 24), а также дневной сонливости (ESS) – у 77% (n = 23). Одновременно у большинства обследованных основной группы (77%, n = 23) были субъективные признаки вегетативной дисфункции (ВВИ).

В момент госпитализации группа сравнения также демонстрировала наличие психовегетативного синдрома: умеренные уровни тревожности (по разделу STAI-S – у 77% (n = 23), и по STAI-T – у 63% (n = 19) пациентов), нарушения качества сна (PSQI) и дневную сонливость (ESS) – у 63% (n = 19), признаки субъективной вегетативной дисфункции (ВВИ) – у 70% (n = 21), при этом статистически значимых различий между исследуемыми группами не получено.

В 1-й день наблюдения объективные параметры вегетативного фона (ИМОК) и вегетативного обеспечения (показатели ВСР) свидетельствовали о смещении вегетативного баланса в сторону симпатикотонии у обследуемых обеих групп.

На фоне проводимой анксиолитической терапии к 10–14-му дням наблюдения отмечен значимый (p < 0,001) регресс высокой реактивной тревоги у всех пациентов, ранее имевших такой показатель (40%, n = 12), а доля пациентов с конституционально обусловленной высокой тревожностью (STAI-T) снизилась до 17% (n = 5) (с 47% (n = 14) в 1-й день; p = 0,005). Одновременно получено значимое (p < 0,001) уменьшение уровней ситуативной (STAI-S) и личностной (STAI-T) тревожности, равно как и нарушений по субшкале HADS-A (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика регресса психовегетативных нарушений у пациентов, получавших базисное лечение ИБС в сочетании с анксиолитической терапией

Показатель, Me [Q1; Q3]	Этап наблюдения						Значение p (критерий Фридмана)
	стационарный				амбулаторно-поликлинический
	1-й день	5–6-й день	10–14-й день		30-й день	45–60-й день
STAI-S, баллы	42 [40; 46]	39 [37; 42]	35 [32; 37]		35 [32; 37]	36 [33; 39]	< 0,001
STAI-T, баллы	45 [41; 48]	41 [38; 44]	39 [33; 42]		35 [32; 41]	33 [32; 37]	< 0,001
HADS-A, баллы	7 [4; 12]	1 [0; 4]	1 [0; 4]		1 [0; 3]	1 [1; 2]	< 0,001
ESS, баллы	6 [5; 8]	4 [3; 6]	3 [1; 4]		2 [1; 3]	2 [1; 3]	< 0,001
PSQI, баллы	8 [6; 12]	5 [2; 7]	3 [1; 5]		4 [3; 5]	2 [2; 4]	< 0,001
ВВИ, баллы	23 [12; 33]	7 [5; 20]	5 [0; 11]		10 [5; 17]	5 [0; 10]	< 0,001
ИК	-3 [-9; -5]	-4 [-11; -3]	-12 [-20; -5]		-11 [-21; -5]	-13 [-19; -7]	< 0,001
ИМОК	1,17 [1, 07; 1, 27]	1,1 [1, 01; 1, 16]	1,02 [0, 97; 1, 09]		1,07 [1; 1, 13]	1,04 [0, 99; 1, 07]	< 0,001
Q	4,6 [4, 2; 4, 8]	4,2 [3, 5; 4, 7]	4 [3, 6; 4, 1]		4,1 [3, 8; 4, 5]	3,9 [3, 7; 4, 3]	0,005
SDNN, мс	73 [61; 89]	84 [62; 101]	88 [71; 110]		96 [67; 122]	113 [81; 132]	< 0,001
pNN50, %	1 [0; 3]	1 [0; 4]	3 [1; 10]		3 [1; 9]	4 [2; 10]	< 0,001
RMSSD, мс	20 [13; 26]	19 [16; 26]	25 [22; 33]		27 [22; 37]	30 [23; 39]	< 0,001
SDNNidx, мс	41 [31; 50]	42 [32; 52]	50 [41; 57]		57 [41; 57]	62 [48; 73]	< 0,001
SDANN, мс	51 [43; 68]	72 [44; 82]	62 [46; 81]		67 [46; 97]	79 [52; 106]	0,006
VLF, мс2	1392 [728; 2083]	1110 [613; 1992]	1921 [1266; 2492]		2081 [1286; 2726]	2185 [1504; 2971]	< 0,001
LF, мс2	430 [129; 676]	364 [126; 522]	611 [349; 864]		618 [390; 954]	649 [345; 924]	< 0,001
HF, мс2	108 [34; 142]	98 [50; 149]	139 [109; 320]		149 [119; 207]	177 [134; 244]	< 0,001

ESS – шкала дневной сонливости Эпворта, HADS-A – госпитальная шкала тревоги и депрессии (субшкала тревоги), PSQI – Питтсбургский опросник для определения индекса качества сна, Q – коэффициент Хильдебрандта, STAI-S – ситуативная тревожность, STAI-T – личностная тревожность, ВВИ – опросник для выявления признаков вегетативных изменений, ИК – индекс Кердо, ИМОК – индекс минутного объема кровообращения

 

Аналогичная тенденция прослеживалась при анализе показателей сна: значимо (p < 0,001) снизились доли пациентов, имеющих нарушение инициации и поддержания сна (PSQI) (с 80% (n = 24) до 27% (n = 8)) и испытывающих дневную сонливость (ESS) (c 77% (n = 23) до 13% (n = 4)). Кроме того, отмечен значимый (p < 0,001) регресс нарушения качества сна в ночное время (PSQI) и дневной сонливости (ESS) (см. табл. 2).

Вместе с тем в основной группе к окончанию периода стационарной реабилитации наблюдалось значимое (p < 0,001) снижение признаков субъективного вегетативного дисбаланса, а также уменьшение числа лиц с субъективной вегетативной дисфункцией (ВВИ) (с 77% (n = 23) до 17% (n = 5); p < 0,001). При этом показатели вегетативного фона приобрели подтвержденную – ИК (p = 0,004) и ИМОК (p < 0,001) – парасимпатическую направленность, а кардиореспираторные отношения (Q) стали более сбалансированными (p = 0,005) (см. табл. 2).

Временные и спектральные показатели ВСР на фоне противотревожной терапии имели статистически значимую тенденцию к росту, что свидетельствовало о снижении симпатических влияний на сердце (см. табл. 2).

К моменту окончания курса ранней стационарной реабилитации у пациентов группы сравнения сохранялись тревожные нарушения и нарушение качества сна (PSQI), а также субъективные (ВВИ) и объективные (ИМОК, ВСР) признаки автономного дисбаланса, смещенного в сторону симпатикотонии (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамическая характеристика психовегетативных нарушений у пациентов, получавших только базисную терапию ишемической болезни сердца

Показатель, Me [Q1; Q3]	Этап наблюдения						Значение p (критерий Фридмана)
	стационарный				амбулаторно-поликлинический
	1-й день	5–6-й день	10–14-й день		30-й день	45–60-й день
STAI-S, баллы	42 [36; 43]	40 [35; 43]	40 [36; 45]		41 [35; 43]	40 [35; 43]	0,062
STAI-T, баллы	42 [40; 46]	40 [38; 44]	41 [39; 42]		39 [35; 43]	40 [35; 42]	0,005
HADS-A, баллы	7 [4; 9]	7 [5; 10]	8 [5; 10]		6 [4; 8]	6 [4; 7]	< 0,001
ESS, баллы	8 [6; 10]	8 [6; 10]	6 [4; 9]		7 [4; 9]	7 [4; 9]	0,06
PSQI, баллы	6 [3; 9]	6 [4; 9]	6 [4; 8]		5 [4; 8]	5 [4; 7]	0,849
ВВИ, баллы	16 [9; 30]	16 [8; 28]	16 [5; 28]		16 [7; 23]	17 [10; 28]	0,058
ИК	-7 [15; 3]	-5 [-11; 0]	-5 [-11; -1]		-6 [-8; -3]	2 [-7; 4]	0,013
ИМОК	1,13 [1, 06; 1, 18]	1,11 [1, 06; 1, 19]	1,16 [1, 1; 1, 18]		1,15 [1, 09; 1, 17]	1,19 [1, 13; 1, 21]	0,002
Q	4,4 [4, 0; 4, 6]	4,3 [4, 0; 4, 6]	4 [4, 2; 4, 6]		4,5 [4, 2; 4, 6]	4,4 [4, 2; 4, 6]	0,5
SDNN, мс	70 [44; 95]	66 [50; 82]	72 [50; 85]		65 [48; 92]	59 [48; 80]	0,077
pNN50, %	2 [1; 5]	2 [1; 5]	4 [1; 5]		2 [0; 3]	1 [1; 4]	0,197
RMSSD, мс	23 [16; 35]	22 [15; 31]	22 [16; 29]		22 [16; 31]	22 [14; 29]	0,629
SDNNidx, мс	38 [31; 44]	34 [27; 44]	38 [33; 48]		34 [18; 46]	34 [24; 46]	0,111
SDANN, мс	47 [28; 84]	40 [26; 62]	44 [36; 66]		47 [32; 54]	47 [34; 54]	0,304
VLF, мс2	990 [864; 1114]	710 [626; 926]	786 [644; 1010]		989 [625; 1239]	1082 [748; 1316]	0,015
LF, мс2	413 [304; 805]	374 [178; 460]	296 [156; 418]		320 [174; 677]	418 [187; 592]	0,027
HF, мс2	89 [69; 186]	78 [42; 113]	82 [50; 148]		157 [89; 189]	174 [78; 229]	0,002

ESS – шкала дневной сонливости Эпворта, HADS-A – госпитальная шкала тревоги и депрессии (субшкала тревоги), PSQI – Питтсбургский опросник для определения индекса качества сна, Q – коэффициент Хильдебрандта, STAI-S – ситуативная тревожность, STAI-T – личностная тревожность, ВВИ – опросник для выявления признаков вегетативных изменений, ИК – индекс Кердо, ИМОК – индекс минутного объема кровообращения

 

На амбулаторно-поликлиническом этапе (с 10–14-го по 60-й день) в основной группе наблюдалась устойчивость эмоционального фона. В этот же период пациенты имели достаточно хорошее качество сна (ESS, PSQI), достигнутое ранее. Аналогичная тенденция прослеживалась при оценке динамики субъективных вегетативных нарушений (ВВИ). Показатели вегетативного тонуса (ИК, ИМОК, Q) в этот период оставались сбалансированными. Анализ показателей ВСР в динамике на амбулаторно-поликлиническом этапе свидетельствовал о стабилизации вегетативного обеспечения (см. табл. 2).

В сравнении с 1-м днем у пациентов, получавших только базовое лечение ИБС, на амбулаторном этапе зафиксировано сохранение эмоциональной лабильности в виде значимого (p = 0,028) снижения личностной тревожности (STAI-T) на 30-й день наблюдения с последующим ее возвратом к исходным значениям. Одновременно наблюдалось значимое (p < 0,001) снижение тревожности по HADS-A на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения, без значимого улучшения качества сна (ESS, PSQI). На этом фоне не отмечено регресса субъективных признаков вегетативного дисбаланса (ВВИ). К 60-му дню исследования стал более сбалансированным ИК (p < 0,009) при одновременном значимом (p = 0,005) смещении значения ИМОК в сторону увеличения, свидетельствующем о сохраняющихся симпатических влияниях на сердечно-сосудистую систему (см. табл. 3).

Отсутствие динамики временных показателей ВСР, в частности SDNN, RMSSD, SDANN, pNN50, SDNNidx, свидетельствовало о сохраняющемся доминировании симпатических влияний в течение амбулаторного этапа реабилитации. Тем не менее значимое увеличение спектральных показателей ВСР на 60-й день наблюдения в сравнении с 10–14-м днем позволяет говорить о начале процесса стабилизации вегетативного обеспечения (см. табл. 3).

При анализе динамики психовегетативных нарушений были обнаружены существенные различия между группами (табл. 4).

 

Таблица 4. Уровень значимости (p) различий показателей психовегетативных нарушений на протяжении времени исследования между группами пациентов, получавших только базисную терапию ишемической болезни сердца (n = 30), и пациентов, получавших анксиолитическую терапию в дополнение к базисной терапии ишемической болезни сердца (n = 30)

Показатель	Этап наблюдения
	стационарный				амбулаторно-поликлинический
	1-й день	5–6-й день	10–14-й день		30-й день	45–60-й день
STAI-S	0,155	0,367	< 0,001*		0,003*	< 0,001*
STAI-T	0,467	0,806	0,021*		0,040*	< 0,001*
HADS-A	0,964	< 0,001*	< 0,001*		< 0,001*	< 0,001*
ESS	0,546	0,010*	< 0,001*		< 0,001*	< 0,001*
PSQI	0,079	0,046*	0,001*		0,027*	< 0,001*
ВВИ	0,304	0,079	0,002*		0,151	< 0,001*
ИК	0,062	0,680	0,020*		0,042*	< 0,001*
ИМОК	0,151	0,324	< 0,001*		0,005*	< 0,001*
Q	0,164	0,376	< 0,001*		0,009*	< 0,001*
SDNN	0,469	0,054	0,040*		0,002*	< 0,001*
pNN50	0,052	0,269	0,517		0,050	0,010*
RMSSD	0,061	0,555	0,041*		0,067	0,003*
SDNNidx	0,424	0,206	0,007*		< 0,001*	< 0,001*
SDANN	0,684	0,018*	0,067		0,003*	< 0,001*
VLF	0,132	0,056	< 0,001*		< 0,001*	< 0,001*
LF	0,280	0,987	0,010*		0,064	0,053
HF	0,304	0,692	0,020*		0,409	0,352

ESS – шкала дневной сонливости Эпворта, HADS-A – госпитальная шкала тревоги и депрессии (субшкала тревоги), PSQI – Питтсбургский опросник для определения индекса качества сна, Q – коэффициент Хильдебрандта, STAI-S – ситуативная тревожность, STAI-T – личностная тревожность, ВВИ – опросник для выявления признаков вегетативных изменений, ИК – индекс Кердо, ИМОК – индекс минутного объема кровообращения

* Межгрупповые различия статистически значимы

 

Представленные данные свидетельствуют о значимом уменьшении ситуативной тревожности (STAI-S) у пациентов основной группы уже на 10–14-й дни наблюдения, сохранявшемся на 30-й и 45–60-й дни исследования. В этот временной период также отмечалось значимое уменьшение величины показателей личностной тревожности (STAI-T). Наряду с регрессом выраженности тревожных нарушений у пациентов основной группы качество сна (PSQI) стало значимо лучше, а дневная сонливость (ESS) значимо уменьшилась уже к моменту окончания курса ранней стационарной реабилитации, что сохранялось вплоть до окончания амбулаторно-поликлинического этапа наблюдения. Показатели субъективной вегетативной дисфункции (ВВИ) у получавших анксиолитическую терапию пациентов также были значимо меньше как на момент окончания ранней стационарной реабилитации, так и в последующем – при завершении наблюдения. Помимо этого, пациенты основной группы демонстрировали значимо большую парасимпатическую направленность объективных параметров вегетативного тонуса уже к моменту окончания курса ранней стационарной реабилитации, вплоть до 60-го дня наблюдения. Результаты анализа надсегментарной вегетативной регуляции (ВСР) в основной группе имели значимое отличие от группы сравнения по большинству отражающих преобладание парасимпатических влияний показателей в течение всего периода исследования, начиная с 10–14-го дней терапии. Превалирование парасимпатических влияний в основной группе на 10–14-й дни лечения подтверждалось значимым различием и таких спектральных показателей, как LF и HF. Тем не менее с 30-го дня наблюдения наметился регресс значимых межгрупповых различий, что может свидетельствовать об уменьшении вегетативного дисбаланса и у пациентов группы сравнения.

Единственным нежелательным эффектом среди пациентов, у которых проводилась коррекция психовегетативных нарушений, была повышенная сонливость в дневное время, регистрируемая у большинства на фоне инициации терапии в течение 2–3 суток и не требующая коррекции дозы анксиолитика. При этом других клинически значимых побочных эффектов, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы, зарегистрировано не было.

Обсуждение

В большинстве выполненных ранее исследований в группах пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда, как правило, методом КШ, предметом изучения становились либо эмоциональные [7], либо вегетативные [8] нарушения. В настоящей работе у больных с ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (стентирования) были выявлены ключевые составляющие психовегетативного синдрома – значимая тревога в сочетании с нарушением качества сна и вегетативный дисбаланс [23], смещенный в сторону преобладания симпатических влияний. Следует отдельно упомянуть результаты нашей предыдущей работы, где мы также изучали комплексные психовегетативные нарушения, но после КШ [9]. При схожих результатах у пациентов, перенесших КШ, были обнаружены значимые отличия в виде низких темпов стабилизации вегетативного обеспечения, что, вероятно, связано с метасимпатической и надсегментарной автономной дисрегуляцией после обширного хирургического вмешательства [24].

Учитывая доказанную роль повышенного уровня тревоги в формировании вегетативного дисбаланса [3, 4] и увеличении риска прогрессирования ИБС, представляется целесообразной своевременная коррекция выявленных эмоциональных нарушений наравне с воздействием на другие модифицируемые факторы риска данной патологии [3].

Для терапии тревожных нарушений в общеклинической практике обычно используются антидепрессанты и анксиолитики [25]. Однако их применение ограничено ввиду вероятности развития как побочных эффектов, связанных с высокой холинолитической и норадренергической активностью препаратов, что применимо к трицеклическим антидепрессантам и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина [26], так и риска формирования лекарственной зависимости в случае применения анксиолитиков, в частности производных 1,4-бензодиазепина [27].

Помимо этого, существует проблема относительно низкой эффективности своевременной коррекции психовегетативных нарушений у пациентов с ИБС препаратами при приемлемом уровне безопасности [28]. Несмотря на то что ряд публикаций демонстрировал сходные с нашим исследованием результаты по скорости наступления эффекта стабилизации эмоционального фона [27], применение лекарственных средств не сопровождалось уменьшением вегетативного дисбаланса, как в краткосрочной перспективе, так и в течение длительного периода наблюдения [26].

Коррекция психовегетативного синдрома после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда посредством использования алимемазина тартрата способствовала значимому регрессу тревожных нарушений и вегетативного дисбаланса уже к окончанию курса ранней стационарной реабилитации и обеспечила поддержание полученного эффекта на поликлиническом этапе, что позволяет говорить об эффективности препарата и достаточно быстром и стойком фармакологическом эффекте. Немаловажным фактором терапии является и ее безопасность. Так, известно о потенциальном риске развития широкого спектра кардиотоксических эффектов у лиц, принимающих нейролептики [28, 29]. Вместе с тем в ряде проведенных исследований был показан высокий уровень безопасности алимемазина, в том числе и у пациентов с сосудистой патологией, что допускает использование данного лекарственного средства у пациентов, перенесших стентирование [30, 31]. Исходя из этого, предложенный вариант анксиолитической терапии может быть рассмотрен в качестве составляющей комплексного лечения пациентов с ИБС после стентирования, не имеющих нарушений ритма и проводимости, как на этапе ранней стационарной реабилитации, так и в ходе начальной части амбулаторно-поликлинического этапа.

Заключение

Несмотря на то, что у пациентов, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда, нарушения тревожного спектра в раннем послеоперационном периоде встречаются реже, чем после КШ, остается актуальным вопрос их своевременного выявления и последующей коррекции. У обследованных нами пациентов уже на стационарном этапе реабилитации после проведенного стентирования выявлялась преимущественно умеренная тревога в сочетании с инсомнией и вегетативным дисбалансом, смещенным в сторону симпатикотонии, что отражало существование психовегетативного синдрома.

Использование анксиолитической терапии позволило оперативно инициировать коррекцию как эмоциональных нарушений, так и вегетативного дисбаланса, с сохранением положительной направленности исследуемых параметров и состояния пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе. Важно отметить, что в группе получавших исключительно базисную терапию ИБС также прослеживался частичный регресс вегетативного дисбаланса, но отсроченный по времени и не столь значительный. С учетом вышеизложенного не исключено, что своевременное подключение противотревожной терапии к базисному лечению пациентов с ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда может способствовать снижению риска дальнейшего прогрессирования коронарной патологии.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

Р.А. Мирзоев – сбор и статистическая обработка данных, анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста; С.В. Мальчикова – организация проведения исследования; М.А. Шерман – дизайн исследования, организация проведения исследования, анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Руслан Агарагимович Мирзоев

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: ruslanmirzoevmd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4344-5627

аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и нейрореабилитации

Россия, 610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112

Светлана Владимировна Мальчикова

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: malchikova@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-2209-9457

д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии, заведующая терапевтическим отделением клиники университета

Россия, 610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112

Михаил Айзикович Шерман

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: sherman@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5740-1022

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и нейрореабилитации

Россия, 610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112

Список литературы

Дополнительные файлы