Отправить статью по E-mail Сопоставление госпитальной и отдаленной летальности и оценка их предикторов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию
- Авторы: Щинова А.М.1, Потехина А.В.1, Долгушева Ю.А.1, Ефремова Ю.Е.1, Осокина А.К.1, Филатова А.Ю.1, Сорокин Е.В.1, Шестова И.И.2, Проваторов С.И.1
-
Учреждения:
- ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
- ГУЗ «Тульский областной клинический кардиологический диспансер»
- Выпуск: Том 51, № 2 (2023)
- Страницы: 77-85
- Раздел: ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
- URL: https://almclinmed.ru/jour/article/view/7709
- DOI: https://doi.org/10.18786/2072-0505-2023-51-013
- ID: 7709
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Объем повреждения миокарда в значительной степени определяет как госпитальный, так и отсроченный прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом. По данным литературы, госпитальная и отсроченная летальность среди пациентов с нестабильной стенокардией (НС) ниже в сравнении с больными, перенесшими инфаркт миокарда (ИМ).
Цель – оценить госпитальный и отдаленный прогнозы и их предикторы у пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу острого коронарного синдрома (ИМ и НС) в региональном сосудистом центре с зоной обслуживания 1 млн человек.
Материал и методы. В ретроспективное регистровое исследование включены 1130 пациентов (715 (63,3%) мужчин, 415 (36,7%) женщин), проходивших в 2019 г. лечение по поводу НС и ИМ в региональном сосудистом центре. На основании диагноза, установленного при выписке, пациенты были разделены на 2 группы: перенесших ИМ (n = 766) и эпизод НС (n = 364). В обеих группах анализировали уровень госпитальной и отсроченной летальности, а также их предикторы. Средняя длительность наблюдения составила 17,8 ± 3,6 месяца.
Результаты. Среди больных с верифицированным ИМ госпитальная летальность составила 11,1% (85 пациентов) против 0,27% (1 пациент) в группе больных НС (p < 0,001). Независимыми предикторами госпитальной летальности при ИМ были снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (отношение шансов (ОШ) 0,9021, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,8209–0,9914, p = 0,0324), хроническая болезнь почек стадия 3а и выше (ОШ 9,3205, 95% ДИ 2,6706–32,5283, p = 0,0005) и объем поражения коронарного русла по данным коронароангиографии (ОШ 1,3526, 95% ДИ 1,0667–0,0127, p = 0,0127). Отсроченная летальность при ИМ составила 10,4% (72 пациента) и значимо не отличалась от таковой при НС – 9,9% (36 пациентов), p = 0,76. У пациентов, перенесших ИМ, независимыми предикторами отдаленной летальности были возраст (ОШ 1,12, 95% ДИ 1,01–1,22, p = 0,0052), хроническая болезнь почек стадия 3а и выше (ОШ 2,3375, 95% ДИ 1,1392–4,7963, p = 0,0206), снижение ФВ (ОШ 0,8895, 95% ДИ 0,73–0,99, p = 0,0364), фибрилляция предсердий на электрокардиограмме при поступлении (ОШ 3,1462, 95% ДИ 1,3510–7,3268, p = 0,0079) и сахарный диабет (ОШ 2,3163, 95% ДИ 1,2552–4,2744, p = 0,0072). У больных с НС предикторами неблагоприятного прогноза в отдаленном периоде были снижение ФВ ЛЖ (ОШ 0,9139, 95% ДИ 0,8683–0,9619, p = 0,0006) и содержания гемоглобина в крови (ОШ 0,9729, 95% ДИ 0,9544–0,9917, p = 0,005).
Заключение. Госпитальная летальность среди пациентов, перенесших НС, ниже, чем при ИМ, при этом отдаленная летальность сопоставима. Это свидетельствует о необходимости активного диспансерного наблюдения пациентов, перенесших НС, вне зависимости от проведенного эндоваскулярного обследования и лечения.
Полный текст
Популяция пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) включает наряду с больными с развившимся инфарктом миокарда (ИМ) больных с нестабильной стенокардией (НС), которые традиционно характеризуются меньшим риском сердечно-сосудистых событий [1]. Доля НС в структуре ОКС варьирует от 10 до 38% [2, 3].
Объем повреждения миокарда в значительной степени определяет госпитальный и отсроченный прогноз у пациентов с ОКС. По данным госпитальных регистров, летальность при ИМ с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) (ИМпST) в первый месяц от начала заболевания составляет 7,8–10,5% [4]. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) летальность в раннем периоде, согласно результатам большинства исследований, существенно ниже – 2,1–2,6% [5].
Несмотря на снижение госпитальной летальности при ОКС, связанной прежде всего с активным применением ранней реваскуляризации [6], существенной проблемой остается высокая летальность среди этих пациентов в отдаленном периоде. В определенных группах пациентов с развившимся ИМ летальность в течение первого года после события может превышать 25% [7]. Прогноз пациентов, перенесших ОКСбпST, в отдаленном периоде после инфаркта может быть хуже, чем прогноз после острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST). Летальность в течение первого года после развития ОКСбпST может превышать 30%, а после ОКСпST обычно составляет 20% [8].
Предикторы неблагоприятных госпитального и отсроченного прогнозов при ОКС оценивались во многих исследованиях. Традиционно к ним относят возраст, осложненное течение ОКС, непроведение эндоваскулярного вмешательства, многососудистое поражение коронарных артерий, снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), хроническую болезнь почек (ХБП), сахарный диабет (СД), инсульт, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) в анамнезе и другие заболевания и состояния [9]. Летальность в отдаленном периоде после перенесенного ОКС остается высокой, в связи с чем актуальным представляется поиск новых предикторов неблагоприятного прогноза.
Цель исследования – оценка госпитального и отдаленного прогнозов и их предикторов у пациентов, проходивших в 2019 г. стационарное лечение по поводу ОКС (ИМ и НС) в региональном сосудистом центре с зоной обслуживания 1 млн человек.
Материал и методы
В ретроспективное регистровое исследование включены 1130 пациентов (715 (63,3%) мужчин, 415 (36,7%) женщин), проходивших в 2019 г. лечение по поводу НС (код Международной классификации болезней I20.0) и ИМ (острый ИМ – коды I21, повторный ИМ – коды I22) в региональном сосудистом центре с населением в зоне обслуживания 1 млн. В исследование не включались пациенты, у которых при выписке из стационара не был подтвержден ОКС, больные с ИМ 2-го типа и пациенты, заведомо недоступные для дальнейшего наблюдения (жители других регионов, иностранные граждане). Каждый пациент при поступлении в стационар подписывал информированное согласие на обработку персональных данных. Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом клинических исследований ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России (протокол № 251 от 25.11.2019).
На основании диагноза, установленного при выписке, пациенты были разделены на две группы: перенесших ИМ (n = 766) и эпизод НС (n = 364). Диагноз ИМ устанавливался на основании уровня качественного тропонинового теста.
По записям медицинской документации (выписные и посмертные эпикризы) проанализированы основные демографические показатели: пол, возраст, диагноз, сопутствующие заболевания (СД, ХБП стадии 3а (С3а) и выше, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ХОБЛ и онкологическое заболевание в анамнезе). Проведена оценка клинико-лабораторных данных: общегематологических показателей, уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, глюкозы и креатинина крови.
Проанализированы результаты инструментальных методов обследования: данные ЭКГ, эхокардиографии, результаты рентгенографии грудной клетки, факт проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Оценены особенности проведения эндоваскулярных вмешательств: сроки выполнения коронароангиографии (КАГ) и характер поражения коронарного русла, факт стентирования инфарктсвязанной артерии, полная или неполная реваскуляризация, имплантация стентов с лекарственным покрытием или без него. Для оценки состояния коронарного русла применяли балльную оценку: «0 баллов» означало гемодинамически незначимое поражение (выраженность стенозирования менее 50%), «1 балл» – гемодинамически значимое поражение (выраженность стенозирования более 50%). Тяжесть поражения коронарного русла оценивали путем суммации вышеуказанных баллов для каждой магистральной коронарной артерии и отдельно для ствола левой коронарной артерии.
В обеих группах анализировали уровень госпитальной летальности. У пациентов, которые умерли в стационаре (n = 86), оценивали предикторы, ассоциированные с неблагоприятным клиническим прогнозом. У пациентов, выписавшихся из стационара (n = 1044), изучали отдаленный прогноз на основании региональной базы свидетельств о смерти за 2019–2020 гг. Оценивали также предикторы летального исхода в отдаленном периоде у больных, перенесших ИМ и НС. Средняя длительность наблюдения составила 17,8 ± 3,6 месяца.
В работе применялись пакеты статистических программ Statistica 10.0 (StatSoft. Inc.) и MedCalc (MedCalc Software Ltd, версия 20.027). В случае нормального распределения данные в таблицах представляли как среднее ± стандартное отклонение, в случае несоответствия распределения данных нормальному закону – как медиану (25–75-й процентили). Качественные признаки указывали как количество случаев в группе и процентное отношение к общему количеству больных в группе. Для сравнения двух независимых выборок применяли t-критерий Стьюдента при нормальном распределении либо критерий Уилкоксона – Манна – Уитни при распределении данных, отличном от нормального. Для сопоставления групп по качественным признакам (пол, статус курения, наличие сопутствующих заболеваний) использовали критерий χ2. Анализ предикторов неблагоприятного прогноза проводили при помощи однофакторного и многофакторного анализа (логистическая регрессия). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Анализ выживаемости пациентов проводили при помощи построения кривых Каплана – Мейера.
Результаты
Клинико-демографическая характеристика пациентов
Пациенты с ИМ и НС были сопоставимы по возрасту, соотношению количества мужчин и женщин, частоте основных сопутствующих заболеваний – СД, ХБП С3а и выше, ОНМК, ХОБЛ и онкологических заболеваний (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Параметр | ИМ (n = 766) | НС (n = 364) | Значение p |
Возраст, годы | 65,3 ± 12,3 | 64,1 ± 12,8 | 0,15 |
Мужчины, абс. (%) | 497 (64,9) | 218 (59,9) | 0,1 |
Курение, абс. (%) | 304 (39,7) | 81 (22,3) | < 0,001 |
ИМТ, кг/м2 | 28,5 ± 4,6 | 29,1 ± 4,6 | 0,045 |
САД при поступлении, мм рт. ст. | 132,65 ± 24,4 | 136,2 ± 19,8 | 0,02 |
ДАД при поступлении, мм рт. ст. | 81,6 ± 13,3 | 82,6 ± 9,4 | 0,23 |
ЧСС при поступлении, уд/мин | 76,5 ± 16,1 | 75,4 ± 16,6 | 0,33 |
СД 2-го типа, абс. (%) | 173 (22,6) | 83 (22,8) | 0,93 |
ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2), абс. (%) | 122 (15,9) | 61 (16,8) | 0,72 |
ОНМК, абс. (%) | 62 (8,1) | 29 (7,97) | 0,94 |
ХОБЛ, абс. (%) | 30 (3,9) | 17 (4,7) | 0,55 |
Онкологическое заболевание, абс. (%) | 16 (2,1) | 5 (1,4) | 0,4 |
ДАД – диастолическое артериальное давление, ИМ – инфаркт миокарда, ИМТ – индекс массы тела, НС – нестабильная стенокардия, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, САД – систолическое артериальное давление, СД – сахарный диабет, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ХБП – хроническая болезнь почек, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ЧСС – частота сердечных сокращений
Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение у количественных признаков и как количество наблюдений и процентное соотношение у качественных признаков
Среди пациентов с ИМ на момент поступления в стационар курили около 40%, тогда как среди больных с НС – 22,3%. Больные с НС имели тенденцию с большему весу – среднее значение индекса массы тела оказалось выше среди пациентов с НС в сравнении с перенесшими ИМ. Пациенты с НС также демонстрировали тенденцию к более высоким значениям САД, тогда как значения ДАД в группах оказались сопоставимы.
У пациентов с ИМ отмечался значимо более выраженный лейкоцитоз и бóльшая концентрация глюкозы в крови, что соответствовало течению инфарктного периода. Больные с ИМ имели более выраженные нарушения липидного обмена. Так, средний уровень ХС ЛПНП среди пациентов с ИМ составил 3,73 ± 1,43 ммоль/л, а среди пациентов с НС – 3,15 ± 1,34 ммоль/л.
У пациентов с ИМ по данным эхокардиографии чаще отмечались нарушения локальной сократимости миокарда в сравнении с больными с НС. Значения ФВ в группе с НС были выше, чем в группе пациентов с ИМ: 55,0 ± 9,6% против 47,85 ± 5,5% (p < 0,001). Течение ОКС в ряде случаев осложнилось формированием левожелудочковой недостаточности. Так, легочная гипертензия и застойные явления по малому кругу кровообращения были в большей степени характерны для пациентов с ИМ, нежели с НС. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования суммированы в табл. 2.
Таблица 2. Лабораторно-инструментальные характеристики пациентов
Параметр | ИМ (n = 766) | НС (n = 364) | Значение p |
Гемоглобин, г/л | 138,7 ± 20,8 | 136,8 ± 21,1 | 0,14 |
Лейкоциты, × 109/л | 10,95 ± 4,2 | 8,6 ± 2,74 | < 0,001 |
Тромбоциты, × 109/л | 238,3 ± 75,2 | 222,6 ± 118,1 | 0,007 |
Общий холестерин, ммоль/л | 5,9 ± 1,64 | 5,32 ± 1,6 | < 0,001 |
ХС ЛПНП, ммоль/л | 3,73 ± 1,43 | 3,15 ± 1,34 | < 0,001 |
Глюкоза, ммоль/л | 7,6 ± 12 | 6,1 ± 3,5 | 0,02 |
Креатинин, мкмоль/л | 86,1 ± 49,2 | 86,4 ± 28,2 | 0,9 |
ФВ ЛЖ, % | 47,85 ± 5,5 | 55,0 ± 9,6 | < 0,001 |
Зона локального гипокинеза миокарда ЛЖ, абс. (%) | 662 (86,4) | 103 (28,3) | < 0,001 |
СДЛА, мм рт. ст. | 54,2 ± 10,8 | 45,9 ± 13,8 | < 0,001 |
Застойные явления по МКК при рентгенографии ОГК, абс. (%) | 52 (6,8) | 10 (2,75) | 0,005 |
ИМ – инфаркт миокарда, МКК – малый круг кровообращения, НС – нестабильная стенокардия, ОГК – органы грудной клетки, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение у количественных признаков и как количество наблюдений и процентное соотношение у качественных признаков
Группы больных ИМ и НС значимо различались в частоте выполнения эндоваскулярного обследования/лечения и по ангиографическим характеристикам (табл. 3). Пациентам с ИМ КАГ выполнялась чаще – у 94,5% пациентов с ИМ и у 89,3% с НС (p = 0,001). При этом КАГ более чем через 24 часа от начала болевого синдрома в основном проводилась больным с НС – более половины от всех случаев КАГ. У больных с ИМ чаще выявляли стенозирующее поражение коронарного русла – у 92,4% против 67,4% у лиц с НС (p < 0,001). Стентирование целевого сосуда было проведено практически всем пациентам с ИМ (99,5%), имеющим гемодинамически значимое стенозирование, и 80,4% пациентов с НС, полная реваскуляризация – 42,3 и 33,3% больных соответственно (p < 0,001 для обоих показателей). Больным с ИМ также чаще имплантировались стенты с лекарственным покрытием.
Таблица 3. Ангиографические характеристики пациентов
Параметр | ИМ (n = 766) | НС (n = 364) | Значение p |
Проведена КАГ, абс. (%) | 724 (94,5) | 325 (89,3) | 0,001 |
Отсроченная КАГ (более 24 часов от начала болевого синдрома), n от КАГ (%) | 129 (17,8) | 169 (52) | < 0,001 |
Стенозирующее поражение коронарных артерий, n от КАГ (%) | 669 (92,4) | 219 (67,4) | < 0,001 |
Успешное стентирование целевого сосуда, n от выявленных стенозирующих поражений (%) | 666 (99,5) | 176 (80,4) | < 0,001 |
Полная реваскуляризация, абс. (%) | 283 (42,3) | 73 (33,3) | < 0,001 |
Лекарственное покрытие стента, n от стентирований (%) | 454 (68,2) | 114 (64,8) | < 0,001 |
ИМ – инфаркт миокарда, КАГ – коронароангиография, НС – нестабильная стенокардия
Данные представлены как количество наблюдений и процентное соотношение
Анализ госпитальной летальности и ее предикторов у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда
Среди больных с верифицированным ИМ (n = 766) госпитальная летальность составила 11,1% (85 пациентов) против 0,27% (1 пациент) в группе больных НС (n = 364), p < 0,001. Независимыми предикторами госпитальной летальности при ИМ были снижение ФВ, ХБП С3а и выше и объем поражения коронарного русла по данным КАГ (табл. 4).
Таблица 4. Независимые предикторы неблагоприятного госпитального прогноза у пациентов с инфарктом миокарда
Параметр | ОШ | 95% ДИ | Значение р |
ФВ ЛЖ | 0,9021 | 0,8209–0,9914 | 0,0324 |
ХБП | 9,3205 | 2,6706–32,5283 | 0,0005 |
Объем поражения коронарного русла | 1,3526 | 1,0667–1,7152 | 0,0127 |
ДИ – доверительный интервал, ОШ – отношение шансов, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ХБП – хроническая болезнь почек
Анализ отсроченной летальности и ее предикторов у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда
Среди пациентов с НС летальность в отдаленном периоде после выписки из стационара была 9,9% (36 больных). Отсроченная летальность при ИМ составила 10,4% (72 пациента). Отдаленная летальность при НС значимо не отличалась от таковой при ИМ (p = 0,76) (рисунок).
Выживаемость в отдаленном периоде у пациентов, перенесших нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ)
У пациентов, перенесших ИМ, независимыми предикторами отдаленной летальности оказались возраст, ХБП С3а и выше, снижение ФВ, фибрилляция предсердий на ЭКГ при поступлении и СД. У больных с НС перечисленные предикторы неблагоприятного исхода, за исключением ФВ, не оказали значимого влияния на прогноз. Независимым предиктором отсроченной летальности у пациентов с НС было снижение уровня гемоглобина в госпитальном периоде (табл. 5).
Таблица 5. Независимые предикторы отдаленной летальности у пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией
Параметр | ОШ | 95% ДИ | Значение p |
Инфаркт миокарда | |||
возраст | 1,12 | 1,01–1,22 | 0,0052 |
ХБП | 2,3375 | 1,1392–4,7963 | 0,0206 |
ФВ ЛЖ | 0,8895 | 0,73–0,99 | 0,036 |
ФП на ЭКГ при поступлении | 3,1462 | 1,3510–7,3268 | 0,0079 |
СД | 2,3163 | 1,2552–4,2744 | 0,0072 |
Нестабильная стенокардия | |||
ФВ ЛЖ | 0,9139 | 0,8683–0,9619 | 0,0006 |
содержание гемоглобина в крови | 0,9729 | 0,9544–0,9917 | 0,005 |
ДИ – доверительный интервал, ОШ – отношение шансов, СД – сахарный диабет, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФП – фибрилляция предсердий, ХБП – хроническая болезнь почек, ЭКГ – электрокардиограмма
Среднее время от выписки из стационара до летального исхода составило 112 [50; 360] дней для пациентов с НС и 123,5 [27, 5; 355, 5] дня для пациентов с ИМ (p > 0,05).
Обсуждение
Во многих работах зарегистрирован невысокий уровень госпитальной летальности у пациентов с НС в сравнении с пациентами с ИМ [1]. Так, в исследовании J.T. Neumann и соавт. госпитальная летальность при ОКС составила 6,3%, при этом наибольший уровень летальности отмечался среди пациентов с ИМпST (12,0%), а наименьший – среди пациентов с НС (0,6%) [10]. В нашем исследовании уровень госпитальной летальности среди пациентов с НС (0,27%) также был значимо ниже такового при ИМ (11,1%).
Данные литературы преимущественно указывают на меньший уровень отсроченной летальности при НС в сравнении с остальными подтипами ОКС. При исследовании отдаленного прогноза среди 7187 лиц с НС, стабильными формами ИБС и ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST), перенесших эндоваскулярное вмешательство, в подгруппе больных НС (38% пациентов) чаще встречались предшествующие ИМ, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование в анамнезе. Риск отсроченных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая смерть, был наибольшим в подгруппе ИМбпST, тогда как среди больных с НС и хронической ишемической болезнью сердца был сопоставим. Факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом, были возраст, артериальная гипертония в анамнезе, СД, нарушение функции почек, ОНМК и предшествующее ЧКВ в анамнезе [2].
Авторы исследования со схожим дизайном также показали, что через 30 дней и через 1 год после перенесенного сердечно-сосудистого события смерть от всех причин выше среди пациентов с ИМбпST, тогда как риск нефатального ИМ у пациентов с ИМбпST и НС сопоставим [11]. В исследовании A. Qanitha и соавт., включившем 477 пациентов с ОКС, через 18 месяцев после индексного события летальность среди больных ИМпST составила 30,8%, ИМбпST – 48,2% и среди больных НС – 26,5%. Предикторами неблагоприятного прогноза оказались гипергликемия при поступлении, 2-й и выше класс острой сердечной недостаточности по Killip, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, непроведенная реваскуляризация и низкая приверженность медикаментозной терапии [12].
Вместе с тем в ряде работ показана сопоставимая отдаленная летальность после ИМ и НС. В шведском исследовании, включившем 11 944 пациента (пациенты с НС составили 10%), проходивших стационарное лечение по поводу ОКС, спустя 3 года наблюдения летальность была 27,6% (3297 пациентов), при этом статистически значимых различий в частоте смерти среди пациентов с НС и ИМбпST отмечено не было. У больных с ИМбпST регистрировали более высокий риск ИМ и незначительно более низкий риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности в сравнении с пациентами с НС [3].
Согласно полученным нами данным, отдаленная летальность после ИМ и НС также была сопоставима и составила 10,4 и 9,9% соответственно. Среди больных с ИМ независимыми предикторами госпитальной летальности были снижение ФВ, ХБП С3а и выше и объем поражения коронарного русла по данным КАГ. Скомпрометированная функция почек представляет собой один из важнейших прогноз-определяющих факторов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В ряде исследований показано, что нарушение фильтрационной функции почек повышает риск госпитальной летальности при ИМ [13].
Снижение сократительной функции ЛЖ – признанный предиктор неблагоприятных исходов как в госпитальном, так и в отсроченном периоде ИМ. ФВ ЛЖ < 40% ассоциируется с повышением уровня госпитальной летальности [14]. В работе, включившей 2353 пациента с ИМпST, ФВ < 30%, наряду с многососудистым поражением коронарных артерий, передней локализацией ИМ, желудочковыми тахиаритмиями и баллом по шкале Killip ≥ 2, выступала независимым предиктором госпитальной летальности [15].
В настоящей работе с неблагоприятным прогнозом в отдаленном периоде у пациентов, перенесших ИМ, ассоциировались возраст, ХБП С3а и выше, снижение ФВ, фибрилляция предсердий на ЭКГ при поступлении и СД. Предиктором неблагоприятных отсроченных событий у пациентов с НС оказалось снижение ФВ и уровня гемоглобина в крови. В работе Т.Ю. Калюта и соавт. анемия также была фактором риска неблагоприятного прогноза у больных, перенесших эпизод НС. Авторы показали, что для больных с анемическим синдромом характерно более тяжелое течение госпитального периода НС. Кроме того, анемия ассоциировалась с повышенным риском развития ИМ и рецидива НС в первые 6 месяцев после выписки из стационара [16].
Группа больных с НС в клинических исследованиях оказывается наиболее разнородной, с меняющимся процентным составом больных с различной выраженностью предшествующего сердечно-сосудистого статуса, стенотического поражения коронарных артерий, проведенного эндоваскулярного обследования и лечения. Так, в некоторые работы включались только пациенты с НС, имеющие стенозирующее поражение коронарного русла и перенесшие реваскуляризацию (более трети из них имели многососудистое поражение) [2], в других исследованиях доля больных без стенотического поражения коронарного русла составляла более 10% [3], в части исследований отдаленный прогноз оценивался в том числе у больных, получавших консервативное лечение [16]. В большинстве работ подгруппа пациентов с НС отдельно не выделяется – ее обычно объединяют с пациентами, у которых возник ИМбпST, в единую группу ОКСбпST [8]. Указанные особенности обусловливают определенные затруднения в идентификации предикторов неблагоприятного прогноза в когорте больных с НС.
Существуют данные о том, что шкала GRACE, традиционно применяемая для оценки госпитальной летальности пациентов с ОКС, в отношении НС не обладает исчерпывающей прогностической ценностью. Так, среди 9460 пациентов, госпитализированных с ОКС в Японии, выявлена сильная корреляционная связь (R = 0,99, p < 0,001) между баллом по шкале GRACE и уровнем госпитальной летальности у пациентов с ИМпST и ИМбпST, тогда как у пациентов с НС корреляционная связь оказалась недостоверной (R = 0,35, p = 0,126) [16]. По мнению некоторых исследователей, добавление высокочувствительного тропонина Т, NT-proBNP и С-реактивного белка, измеренного высокочувствительным методом, к традиционной модели оценки риска GRACE могло бы увеличить диагностическую точность для больных НС [17].
Проведенная реваскуляризация считается благоприятным прогностическим фактором после перенесенного ОКС [18]. При этом пациенты с НС получают менее эффективное лечение как в стационаре, так и в отдаленном периоде: им реже проводятся КАГ и ЧКВ, а также реже назначается двойная антиагрегантная терапия в сравнении с больными, перенесшими ОКСбпST [19]. Мы также показали, что подгруппа пациентов с НС характеризуется меньшей частотой и объемом проведения эндоваскулярных вмешательств. Кроме того, больным с НС чаще выполняли КАГ в отсроченном периоде и реже имплантировали стенты с лекарственным покрытием.
Приверженность медикаментозной терапии – один из важнейших факторов, оказывающих влияние на прогноз пациентов после ОКС [20]. Приверженность лечению определяется не только факторами, связанными с пациентом, но и доступностью медикаментозной терапии. В соответствии с приказом Минздрава России от 29.09.2022 № 639н, льготное лекарственное обеспечение предусмотрено для лиц, состоящих на диспансерном наблюдении после перенесенного ИМ и/или реваскуляризации миокарда. Лица, перенесшие эпизод НС и не перенесшие реваскуляризации миокарда, в список льготного лекарственного обеспечения не входят. Результаты настоящего исследования, демонстрирующие сопоставимый уровень отдаленной летальности у пациентов с ИМ и НС, указывают на необходимость диспансерного наблюдения за всеми больными, перенесшими НС, и получения ими льготного лекарственного обеспечения.
Заключение
В настоящем исследовании отсроченная летальность у пациентов с НС была сопоставимой с таковой у пациентов с ИМ. Верифицированные маркеры неблагоприятного прогноза в отсроченном периоде ИМ соответствовали данным мировой литературы. У больных НС факторами риска неблагоприятного прогноза в отсроченном периоде было снижение ФВ и уровня гемоглобина крови.
Значительная неоднородность группы больных НС, вероятно, стала причиной невозможности верификации более широкого спектра факторов риска неблагоприятного прогноза в отсроченном периоде. Пациенты с НС представляют собой наиболее разнородную популяцию пациентов, включающую больных как с интактным коронарным руслом, так и с отягощенным коронарным анамнезом и тяжелым коронарным поражением, что оказывает существенное влияние на прогноз.
Общие принципы стратификации риска пациентов с ОКС не обладают достаточной прогностической ценностью у пациентов с НС. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований, имеющих целью критическое фенотипирование больных с НС на основании данных ангиографического и клинико-инструментального обследования. Результаты настоящего исследования также указывают на необходимость активного диспансерного наблюдения пациентов, перенесших НС, вне зависимости от проведенного эндоваскулярного обследования и лечения.
Дополнительная информация
Финансирование
Данная работа является фрагментом научно-исследовательской работы № 14 «Исследование частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, в зависимости от особенностей лечения на стационарном этапе и дальнейшего диспансерного наблюдения».
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов
А.М. Щинова – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста; А.В. Потехина – анализ результатов, статистическая обработка данных, написание и редактирование текста; Ю.А. Долгушева, Ю.Е. Ефремова и И.И. Шестова – анализ и интерпретация результатов исследования; А.К. Осокина – разработка дизайна клинической части исследования, анализ и интерпретация результатов, написание и редактирование текста; А.Ю. Филатова – статистическая обработка полученных данных, написание текста; Е.В. Сорокин – концепция и дизайн статьи, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; С.И. Проваторов – концепция и дизайн статьи, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.
Об авторах
Александра Михайловна Щинова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: alexsasha_shi@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-3631-5026
мл. науч. сотр. лаборатории совершенствования оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца
Россия, 121552, г. Москва, ул. Академика Чазова, 15аАлександра Викторовна Потехина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
Email: potehina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9290-9884
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории совершенствования оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца
Россия, 121552, г. Москва, ул. Академика Чазова, 15аЮлия Александровна Долгушева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
Email: dol.85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9326-2071
канд. мед. наук, науч. сотр. научно-организационного отдела
Россия, 121552, г. Москва, ул. Академика Чазова, 15аЮлия Евгеньевна Ефремова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
Email: intalia8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8674-9669
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-организационного отдела
Россия, 121552, г. Москва, ул. Академика Чазова, 15аАнна Константиновна Осокина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
Email: anya-osk@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8127-4609
канд. мед. наук, науч. сотр. лаборатории совершенствования оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца
Россия, 121552, г. Москва, ул. Академика Чазова, 15аАнастасия Юрьевна Филатова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
Email: anastasia.m088@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8911-1628
канд. мед. наук, науч. сотр. лаборатории клеточной иммунологии
Россия, 121552, г. Москва, ул. Академика Чазова, 15аЕвгений Владимирович Сорокин
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
Email: 9966@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8395-937X
канд. мед. наук, руководитель научно-организационного отдела
Россия, 121552, г. Москва, ул. Академика Чазова, 15аИрина Игоревна Шестова
ГУЗ «Тульский областной клинический кардиологический диспансер»
Email: irina-shes@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2341-8181
врио главного врача
Россия, 300041, г. Тула, ул. Революции, 4Сергей Ильич Проваторов
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России
Email: semaver@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7936-3634
д-р мед. наук, гл. науч. сотр. лаборатории совершенствования оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца
Россия, 121552, г. Москва, ул. Академика Чазова, 15аСписок литературы
- Fladseth K, Wilsgaard T, Lindekleiv H, Kristensen A, Mannsverk J, Løchen ML, Njølstad I, Mathiesen EB, Trovik T, Rotevatn S, Forsdahl S, Schirmer H. Outcomes after coronary angiography for unstable angina compared to stable angina, myocardial infarction and an asymptomatic general population. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022;42:101099. doi: 10.1016/j.ijcha.2022.101099.
- Piątek Ł, Janion-Sadowska A, Piątek K, Zandecki Ł, Zabojszcz M, Siudak Z, Sadowski M. Long-term clinical outcomes in patients with unstable angina undergoing percutaneous coronary interventions in a contemporary registry data from Poland. Coron Artery Dis. 2020;31(3):215–221. doi: 10.1097/MCA.0000000000000812.
- Roos A, Edgren G, Holzmann MJ. Unstable Angina Pectoris With Myocardial Injury Versus Myocardial Infarction in the Era of High-Sensitivity Cardiac Troponin. Am J Cardiol. 2022;169:32–41. doi: 10.1016/j.amjcard.2021.12.044.
- Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2010;362(23):2155–2165. doi: 10.1056/NEJMoa0908610.
- Fanning JP, Nyong J, Scott IA, Aroney CN, Walters DL. Routine invasive strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(5):CD004815. doi: 10.1002/14651858.CD004815.pub4.
- Harker M, Carville S, Henderson R, Gray H; Guideline Development Group. Key recommendations and evidence from the NICE guideline for the acute management of ST-segment-elevation myocardial infarction. Heart. 2014;100(7):536–543. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304717.
- Крючков ДВ, Артамонова ГВ. Отдаленная выживаемость после инфаркта миокарда. Кардиология. 2016;56(6):32–35. doi: 10.18565/cardio.2016.6.32-35.
- Terkelsen CJ, Lassen JF, Nørgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gøtzsche LB, Nielsen TT, Andersen HR. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J. 2005;26(1):18–26. doi: 10.1093/eurheartj/ehi002.
- Щинова АМ, Потехина АВ, Сорокин ЕВ, Осокина АК, Филатова АЮ, Долгушева ЮА, Лазарева НВ, Горнякова НБ, Арефьева ТИ, Проваторов СИ. Влияние демографических факторов, сопутствующих заболеваний и особенностей лечения на отдаленный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда. Атеросклероз и дислипидемии. 2022;45(4):17–23. doi: 10.34687/2219-8202.JAD.2021.04.0002.
- Neumann JT, Goßling A, Sörensen NA, Blankenberg S, Magnussen C, Westermann D. Temporal trends in incidence and outcome of acute coronary syndrome. Clin Res Cardiol. 2020;109(9):1186–1192. doi: 10.1007/s00392-020-01612-1.
- Puelacher C, Gugala M, Adamson PD, Shah A, Chapman AR, Anand A, Sabti Z, Boeddinghaus J, Nestelberger T, Twerenbold R, Wildi K, Badertscher P, Rubini Gimenez M, Shrestha S, Sazgary L, Mueller D, Schumacher L, Kozhuharov N, Flores D, du Fay de Lavallaz J, Miro O, Martín-Sánchez FJ, Morawiec B, Fahrni G, Osswald S, Reichlin T, Mills NL, Mueller C. Incidence and outcomes of unstable angina compared with non-ST-elevation myocardial infarction. Heart. 2019;105(18):1423–1431. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314305.
- Qanitha A, Uiterwaal CSPM, Henriques JPS, Mappangara I, Idris I, Amir M, de Mol BAJM. Predictors of medium-term mortality in patients hospitalised with coronary artery disease in a resource-limited South-East Asian setting. Open Heart. 2018;5(2):e000801. doi: 10.1136/openhrt-2018-000801.
- Ferrer-Hita JJ, Dominguez-Rodriguez A, Garcia-Gonzalez MJ, Abreu-Gonzalez P. Renal dysfunction is an independent predictor of in-hospital mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty. Int J Cardiol. 2007;118(2):243–245. doi: 10.1016/j.ijcard.2006.06.044.
- Căruntu F, Bordejevic DA, Buz B, Gheorghiu A, Tomescu MC. Independent predictors of in-hospital and 1-year mortality rates in octogenarians with acute myocardial infarction. Rev Cardiovasc Med. 2021;22(2):489–497. doi: 10.31083/j.rcm2202056.
- Ipek G, Kurmus O, Koseoglu C, Onuk T, Gungor B, Kirbas O, Karatas MB, Keskin M, Betul Borklu E, Hayiroglu MI, Tanik O, Oz A, Bolca O. Predictors of in-hospital mortality in octogenarian patients who underwent primary percutaneous coronary intervention after ST segment elevated myocardial infarction. Geriatr Gerontol Int. 2017;17(4):584–590. doi: 10.1111/ggi.12759.
- Калюта ТЮ, Царева ОЕ, Трубецков АД, Шварц ЮГ. Ближайший и отдаленный прогноз у пациентов с нестабильной стенокардией и анемией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005;4(2):46–51.
- Komiyama K, Nakamura M, Tanabe K, Niikura H, Fujimoto H, Oikawa K, Daida H, Yamamoto T, Nagao K, Takayama M; Tokyo CCU Network Scientific Committee. In-hospital mortality analysis of Japanese patients with acute coronary syndrome using the Tokyo CCU Network database: Applicability of the GRACE risk score. J Cardiol. 2018;71(3):251–258. doi: 10.1016/j.jjcc.2017.09.006.
- Klingenberg R, Aghlmandi S, Räber L, Gencer B, Nanchen D, Heg D, Carballo S, Rodondi N, Mach F, Windecker S, Jüni P, von Eckardstein A, Matter CM, Lüscher TF. Improved risk stratification of patients with acute coronary syndromes using a combination of hsTnT, NT-proBNP and hsCRP with the GRACE score. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018;7(2):129–138. doi: 10.1177/2048872616684678.
- Jenab Y, Kassaian E, Pourhosseini HR, Salarifar M, Jalali A, Talasaz AH. Two-year Follow-up of Patients With Unstable Angina/Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Early Invasive Strategy: Predictors of Normal or Near-Normal Coronary Angiography and Mortality. Crit Pathw Cardiol. 2018;17(1):47–52. doi: 10.1097/HPC.0000000000000108.
- Zhang Y, Kaplan CM, Baik SH, Chang CC, Lave JR. Medication adherence and readmission after myocardial infarction in the Medicare population. Am J Manag Care. 2014;20(11):e498–e505.
Дополнительные файлы
