Эффективность и безопасность применения отрицательного раневого давления в лечении хирургических осложнений после радикальной цистэктомии: ретроспективное когортное исследование

Полный текст

Золотым стандартом лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря высокого риска прогрессирования и мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря остается радикальная цистэктомия (РЦЭ) с тазовой лимфаденэктомией [1]. Однако, несмотря на совершенствование анестезиологического пособия, инструментальной базы и оперативной техники, данное вмешательство по-прежнему сопряжено с высоким уровнем послеоперационных осложнений вне зависимости от типа доступа [2–4]. Среди наиболее частых вариантов осложнений выделяют инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) с частотой встречаемости от 0,6 до 46% [5], с последующим развитием перитонита и сепсиса в 0,3–8,7% случаев [1].

Общепринятым стандартом лечения поверхностной ИОХВ, которая затрагивает только кожу и подкожно-жировую клетчатку, считается устранение очага инфекции, хирургическая обработка раны и адекватная антимикробная терапия по показаниям. При глубокой ИОХВ после РЦЭ (например, при перитоните) в процесс вовлечены глубокие мягкие ткани и внутренние органы брюшной полости и или малого таза, поэтому после устранения очага инфекции, хирургической обработки необходимо решать вопрос об оптимальном варианте завершения операции: временный способ в виде открытого живота или окончательное ушивание срединной раны. Различные варианты открытого ведения инфекции брюшной полости положительно показали себя с точки зрения как профилактики синдрома внутрибрюшной гипертензии и его влияния на прогрессирование полиорганной недостаточности, так и возможности проведения ревизии брюшной полости хирургом «по требованию» и ускоренной санации брюшной полости. Однако при таком подходе быстро наступает раневое истощение, суперинфицирование, прогрессирование явлений острого висцерита, образование наружных кишечных свищей, обширных вентральных грыж [6]. Другим вариантом лечения может стать относительно новый метод – наложение герметичных повязок на кожу и ведение раневого процесса под отрицательным давлением (англ. negative pressure wound treatment, NPWT) [7].

В рамках систематического анализа J. Gao и соавт. отмечена более высокая скорость заживления раны в подгруппе больных с NPWT-повязкой в сравнении со стандартными методами ведения осложненных ран (отношение шансов 5,80, 95% доверительный интервал 2,81–11,96; p = 0,0001) [8]. NPWT-повязки позволяют эвакуировать раневой экссудат, снижают бактериальную контаминацию ран, препятствуют повторному экзогенному инфицированию брюшной полости и передней брюшной стенки и при необходимости обеспечивают профилактику и лечение компартмент-синдрома [7]. По данным Ю. М. Гаина и соавт., ведение пациентов с NPWT-повязками упрощает внутрибольничный уход, снижает болевой и травмирующий факторы ежедневных перевязок, повышает показатели качества жизни пациентов в соответствии с опросником SF-36 (на 27% увеличивает физические функциональные результаты, на 17% – показатели общего здоровья, на 11% чаще происходит купирование физической боли) [9]. В абдоминальной хирургии на фоне дозированного воздействия на переднюю брюшную стенку отрицательного давления в условиях открытого живота снижается степень демедиализации прямых мышц живота; метод NPWT способствует первичному мышечно-фасциальному закрытию раны, снижает риск развития послеоперационных вентральных грыж [10].

Вместе с тем, несмотря на демонстрируемую эффективность, повсеместное применение NPWT-повязок сопряжено с рядом нерешенных практических вопросов: во-первых, нет данных об оптимальном уровне отрицательного давления, который необходимо устанавливать на постоянном контуре вакуума [11]; во-вторых, ряд авторов указывает на повышенный риск развития кишечных свищей в условиях открытого живота, контакта с воздухом и постоянного механического раздражения раны [10, 12]; в-третьих, недостаточно изучен профиль безопасности применения NPWT-повязок в онкохирургии [9]. Проведение исследования на базе крупного онкологического центра позволит получить ценный теоретический и практический материал по применению NPWT-повязок при ИОХВ после РЦЭ.

Цель исследования – оценить краткосрочные результаты применения NPWT-повязок в лечении инфекций области хирургического вмешательства после РЦЭ.

Материал и методы

Настоящее когортное исследование выполнено на базе отделения онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России в соответствии с критериями протокола STROBE. В ретроспективный анализ включены результаты хирургического лечения 446 пациентов, которым в период с января 2012 по декабрь 2021 г. выполнено радикальное хирургическое лечение в объеме РЦЭ с различными вариантами уродеривации. Все операции выполнены одним хирургом Н. Выборка носила сплошной характер. Общая характеристика пациентов дана в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Характеристика	Группа NPWT- (n = 36)	Группа NPWT+ (n = 26)	Значение p
Поверхностные ИОХВ, абс. (%)	7 (19,40)	5 (19,23)	1,000
Глубокие ИОХВ, абс. (%)	29 (80,60)	21 (80,77)
Мужской пол, абс. (%)	33 (91,70)	24 (92,30)	1,000
Возраст, М ± SD (95% ДИ), годы	63,47 ± 10,58 (59,89–67,05)	67,61 ± 10,38 (63,42–71,08)	0,130
ИМТ, М ± SD (95% ДИ)	26,12 ± 3,73 (24,85–27,38)	25,71 ± 3,48 (24,30–27,12)	0,665
Курение, абс. (%)	17 (47,2)	12 (46,15)	0,765
Лучевая терапия*, абс. (%)	4 (11,11)	0	0,132
Лекарственная терапия**, абс. (%)	8 (22,22)	9 (34,61)	0,388
Физический статус пациентов по классификации ASA, абс. (%)
ASA 1	6 (16,81)	4 (15,31)	0,227
ASA 2	19 (52,63)	15 (57,69)
ASA 3	11 (30,56)	7 (27,0)

ASA – Американское общество анестезиологов; NPWT+ – группа, в которой дополнительно применяли наложение повязок под отрицательным давлением (англ. negative pressure wound treatment, NPWT); NPWT- – группа стандартного ведения инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ): хирургическая обработка раны, некрэктомия, дренирование или ведение лапаростомной раны (открытый живот); ДИ – доверительный интервал, ИМТ – индекс массы тела

* Лучевая терапия до операции по основному заболеванию

** Лекарственная терапия в объеме неоадъювантной химиотерапии или иммунотерапии

 

В качестве метода оценки степени осложнений использовали классификацию Clavien – Dindo (Cl-D) в модификации ACCORDION [13]. Всего выявлено осложнений: Cl-D I степени – 35 случаев (7,8%), Cl-D II степени – 28 случаев (6,27%), Cl-D IIIА степени – 54 случая (12,1%), Cl-D IIIВ степени – 60 случаев (13,45%), Cl-D IV степени – 0 случаев, Cl-D V степени – 12 случаев (2,69%). Следует отметить, что высокая частота осложнений Cl-D III–IV степени (9,4% всех осложнений) приходится на 2017–2018 гг., когда локально проходил протокол «ранней релапароскопии» в случае подозрения на «острый живот». Среди всех осложнений ИОХВ составили 96 случаев: инфекции послеоперационной раны выявлены в 17 случаях (3,84%), развитие вторичного послеоперационного перитонита – в 79 (17,87%), в том числе 60 случаев (13,5%) несостоятельности уретеро-илеоанастомозов, 7 случаев (1,58%) полной эвентрации.

Подробному анализу подлежали все случаи ИОХВ, которые возникали в период 30 дней после РЦЭ. Из анализа исключены случаи с неполными данными, а также повторные хирургические вмешательства, выполненные в объеме диагностической релапароскопии или только дренирования брюшной полости. Всего отобрано 12 случаев поверхностной ИОХВ и 50 случаев глубокой ИОХВ. Все случаи распределены на две группы для последующего анализа: 36 пациентов составили группу традиционного ведения ИОХВ в объеме хирургической обработки раны, некрэктомии, закрытого ведения лапаротомной раны или метода открытого живота в виде программированных санаций [14]; группу сравнения – 26 пациентов, у которых с конца 2017 г. после хирургической обработки раны и/или некрэктомии применялось вакуумное лечение ран под отрицательным давлением на аппарате. Диапазон отрицательного давления в постоянном режиме составлял от 85 до 120 мм рт. ст.

Все повязки отрицательного давления состояли из трех основных элементов: мелкопористой и гипоаллергенной полиуретановой губки (размер губки варьировал в зависимости от объема раневого дефекта), адгезивной прозрачной пленки и неспадающейся дренажной трубки, соединенной с источником вакуума и емкостью для сбора экссудата. Дополнительно при интраабдоминальной установке вакуума использовали специальный набор Abdominal Kit, включающий в себя еще неадгезивную пористую пленку в качестве защитной прослойки между губкой и внутренними органами. При поверхностной ИОХВ после заполнения раневого дефекта губкой рану герметично закрывали прозрачной адгезивной пленкой и подключали дренажную трубку к вакуумной системе для сбора экссудата (рис. 1). При работе с глубокой ИОХВ, например, при перитоните, сначала изолировали окружающие органы (кишечник, сосуды, нервы) неадгезивной пористой пленкой и только затем рану заполняли полиуретановой губкой (рис. 2). Смену NPWT-повязок проводили в срок от 1–2 до 4 суток в зависимости от тяжести клинических проявлений раневой инфекции. Плановая ревизия раны выполнялась под общей анестезией и при необходимости могла быть дополнена этапной некрэктомией. Динамику раневого процесса за счет оценки изменения раневой площади в данной работе не прослеживали.

 

Рис. 1. Схематическое изображение последовательного наложения вакуумной повязки (А): рана заполняется гидрофильной полипропиленовой губкой; герметизация раны адгезивной пленкой и присоединение специальной портативной системы для обеспечения оптимального отрицательного давления и отведения раневого отделяемого; Б – сагиттальный срез, механизм действия отрицательного давления в ране

 

Рис. 2. Способ интраабдоминального применения повязки отрицательного давления (А): 1 – боковые каналы живота, линия Тольда; 2 – неадгезивная пористая пленка изолирует петли кишечника и максимально заведена вдоль боковых каналов по бокам, каудально в полость малого таза и область тазовых сосудов (брюшина вскрыта во время лимфаденэктомии), краниально до верхнего этажа брюшной полости, в том числе изолирована париетальная поверхность печени; 3 – адгезивная герметизирующая пленка для поддержания уровня отрицательного давления в повязке; 4 – полипропиленовая гидрофильная пористая губка для эвакуации экссудата; 5 – портативная система, соединяющая повязку с двухпросветной трубкой: одна половина соединена с контейнером для эвакуации экссудата, вторая – с аппаратом, нагнетающим давление; Б – направление движения экссудата через полипропиленовую пористую губку способствует срединной тракции краев раны, вызывая ее последовательное закрытие

 

Физический статус пациентов перед РЦЭ оценивали согласно классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) [15]. Тяжесть состояния пациента при установлении диагноза ИОХВ определяли по шкале APACHE II [16]. Дополнительно выполняли анализ следующих показателей: медиана койко-дней в стационаре, число программных санаций / хирургической обработки раны или частота смены NPWT-повязок, динамика С-реактивного белка (CРБ), динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ, рассчитывали как отношение количества лимфоцитов к нейтрофилам). При работе с первичной медицинской документацией анализировали осложнения, связанные с вариантом ведения глубокой ИОХВ, представляющие клинический интерес: образование фистул, латерализацию тканей абдоминальной раны, развитие грыж передней брюшной стенки.

Все расчеты проведены в программах MS Excel и пакете StatTech v.3.1.10 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова – Смирнова (при числе исследуемых более 50). В зависимости от типа распределения вычисление средних значений представлено в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± стандартное отклонение) в случае нормального распределения и медианы и квартильного диапазона (Ме [LQ; UQ]) в случае распределения, отличного от нормального. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала. Категориальные данные представляли с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях – t-критерия Уэлча. При анализе четырехпольных таблиц сопряженности процентные доли сравнивали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Расчет отношений шансов с 95% двусторонним доверительным интервалом проводили при помощи построения моделей логистической регрессии. Нулевые гипотезы отвергали при p < 0,05.

Результаты

В анализ включены 62 случая ИОХВ, которые были выявлены на протяжении 30 дней после хирургического лечения. Как видно из данных табл. 1, ИОХВ чаще возникали у мужчин (92% всех случаев). Пациенты группы стандартной хирургической обработки раны и группы применения NPWT-повязок на различались по среднему возрасту и индексу массы тела. Почти половина пациентов в обеих группах были курильщиками. При проведении корреляционного анализа установлена зависимость между развитием глубокой ИОХВ и статусом курения у пациента (r = 0,319, p = 0,006), которая также подтверждена данными однофакторного анализа (F = 2,65, р = 0,040). При оценке физического статуса пациентов согласно шкале ASA отмечено, что пациенты с тяжелыми системными заболеваниями составляли ⅓ всех включенных больных.

Всем пациентам по поводу основного онкологического заболевания на первом этапе была выполнена РЦЭ с лимфаденэктомией с различными вариантами уродеривации: гетеротопическая деривация в объеме Bricker или Mainz I типа выполнена в 47 (75,8%) случаях, ортотопическая деривация с формированием J-pouch – в 11 (17,74%) случаях, формированием уретерокутанеостомы – 1 случай; выведением нефростомических дренажей завершены 3 (4,83%) случая. РЦЭ выполнена в большинстве случаев с применением минимально-инвазивного доступа (52/62, 85,48%), с интракорпоральной уродеривацией (у 58 пациентов). Лапаротомный доступ использовался только в 2012 г. в 10 (14,52%) случаях – на этапе становления эндоскопической хирургии в учреждении. Значимых различий по продолжительности операции и объему интраоперационной кровопотери между группами применения NPWT-повязок и стандартной хирургической обработки раны не получено. При корреляционном анализе была установлена умеренная обратная зависимость между типом уродеривации и развитием ИОХВ: проведение интракорпоральной ортотопической деривации было сопряжено с риском развития глубокой хирургической инфекции (r = –0,328, р = 0,009).

Пациенты в группах стандартной хирургической обработки раны и применения NPWT-повязок значимо различались по тяжести состояния (шкала APACHE II). В группе с применением NPWT-повязок чаще встречались пациенты с высокими баллами по шкале APACHE II, то есть это была группа с выраженными и крайне выраженными физиологическими расстройствами и хроническими нарушениями состояния на момент проведения первичной операции при ИОХВ. Среднее число койко-дней после РЦЭ до развития ИОХВ в группах исследования не различалось и составило 7,74 ± 6,47 дня (0–13 дней, р = 0,884).

Применение вакуумного лечения ран под отрицательным давлением увеличило среднее время от первой хирургической обработки раны до ее полного закрытия за счет необходимости периодической смены повязок NPWT (максимальное число санационных перевязок составило 8 смен, среднее число смен повязок – 3,7), однако значимой разницы между продолжительностью пребывания пациента с осложнениями в стационаре между группой стандартного ведения пациента с ИОХВ и группой применения NPWT не получено (p = 0,599).

Для оценки тяжести проявлений ИОХВ были проанализированы уровень СРБ и ЛИИ. Отмечено статистически значимое повышение СРБ на момент выявления инфекционного раневого процесса в группе вакуумного лечения ран под отрицательным давлением до 233,72 ± 139,67 мг/мл (р = 0,018), что подтверждается тяжестью процесса по шкале APACHE II и корреляционным анализом (r = 0,318, р = 0,011) (табл. 2).

 

Таблица 2. Характеристика пациентов при выполнении радикальной цистэктомии, 1-й санационной операции, при выписке

Характеристика	Группа NPWT- (n = 36)	Группа NPWT+ (n = 26)	Значение p
Характеристика пациентов при выполнении РЦЭ
гетеротопическая деривация Bricker, абс. (%)	27 (75,0)	19 (73,08)	0,556
гетеротопическая деривация Mainz-I, абс. (%)	1 (2,77)	0
ортотопическая деривация J-pouch, абс. (%)	7 (19,39)	4 (15,40)
нефростомия, уретерокутанеостомия, абс. (%)	1 (2,77)	3 (11,54)
лапароскопический доступ, абс. (%)	30 (83,33)	23 (88,46)	0,722
лапаротомный доступ, абс. (%)	6 (16,67)	3 (11,54)
продолжительность операции, М ± SD, мин	318,19 ± 112,38	289,38 ± 82,61	0,272
объем интраоперационной кровопотери, Me [LQ; UQ], мл	100 [100; 225]	150 [100; 250]	0,352
Тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE II при выявлении ИОХВ, абс. (%)
0–9 баллов	2/29 (6,90)	1/21 (4,76)	0,576
10–19 баллов	12/29 (41,40)	1/21 (4,76)	0,013
20–29 баллов	11/29 (37,90)	13/21 (61,91)	0,009
> 30 баллов	4/29 (13,80)	6/21 (28,57)	0,037
Время от РЦЭ до развития ИОХВ, Me [LQ; UQ], дни	5,5 [3; 10, 25]	7,5 [3, 5; 12]	0,566
Время от первой хирургической обработки раны до выписки из стационара, Me [LQ; UQ], дни	4 [0; 8, 75]	8,5 [3, 25; 12]	0,026
Общее число койко-дней, М ± SD (95% ДИ), дни	28,08 ± 12,80 (24–32)	30,03 ± 16,27 (23–37)	0,599
СРБ при диагностике ИОХВ, М ± SD (95% ДИ), мг/мл	155,70 ± 96,59 (123,01–188,37)	233,72 ± 139,67 (177,31–290,15)	0,018
ЛИИ при диагностике ИОХВ, Me [LQ; UQ]	0,09 [0, 06; 0, 15]	0,095 [0, 05; 0, 13]	0,943
СРБ на момент выписки, М ± SD (95% ДИ), мг/мл	91,4 ± 35,64 (79,35–103,47)	82,90 ± 53,63 (61,24–104,57)	0,485
ЛИИ на момент выписки, Me [LQ; UQ]	0,19 [0, 12; 0, 32]	0,20 [0, 13; 0, 29]	0,869
Частота летальности, абс. (%)	6 (16,67)	9 (34,61)	0,137
События, представляющие клинический интерес, абс. (%)	6 (20,69)	0	0,033

NPWT+ – группа, в которой дополнительно применяли наложение повязок под отрицательным давлением (англ. negative pressure wound treatment, NPWT); NPWT- – группа стандартного ведения инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ): хирургическая обработка раны, некрэктомия, дренирование или ведение лапаростомной раны (открытый живот); ДИ – доверительный интервал, ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации, РЦЭ – радикальная цистэктомия, События, представляющие клинический интерес, – образование фистул, латерализация краев абдоминальной раны, развитие грыж передней брюшной стенки, СРБ – С-реактивный белок

 

Проведение хирургической обработки раны, некрэктомии, ведение лапаростомной раны открытым способом или с применением повязок отрицательного давления способствовало равнозначному купированию воспалительного процесса в обеих группах и сопровождалось снижением в 2,25 раза уровня СРБ – 91,4 ± 35,64 мг/мл в группе стандартного ведения ИОХВ и 82,90 ± 53,63 в группе с NPWT-повязками (р = 0,485). Значения ЛИИ на момент проведения первой санационной операции, а также на момент выписки пациента из стационара не различались между группами.

Частота летальности в период госпитализации между группами также не различалась (р = 0,137). В группе стандартного хирургического ведения глубокой ИОХВ отмечен 1 случай формирования кишечного свища в раннем послеоперационном периоде и 3 случая в позднем послеоперационном периоде (1 тонко-кишечный свищ передней брюшной стенки, 2 энтеровагинальных свища), а также 2 случая вентральной грыжи, что потребовало дополнительной госпитализации пациентов в хирургический стационар общего профиля. В группе с применением NPWT-повязок не установлено ни одного случая развития кишечного свища или невозможности закрытия лапаротомной раны. Таким образом, выявление события, представляющего клинический интерес (образование фистул, латерализация краев абдоминальной раны, развитие грыж передней брюшной стенки) отмечалось в 11,9 раза чаще в группе стандартного ведения в сравнении с группой применения вакуумных повязок при ведении глубокой инфекции ИОХВ (отношение шансов 0,084; 95% доверительный интервал 0,004–1,583, р = 0,033).

Обсуждение

Инфекция области хирургического вмешательства – довольно частое послеоперационное осложнение, на которое приходится до 5,4% от всех осложнений и до 20% от всех инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [17]. Частота ИОХВ после РЦЭ колеблется от 2,9 до 45% в разных сериях клинических наблюдений [5, 12, 14, 17]. Данный тип осложнений ассоциирован с повышенным риском смерти, повторной госпитализацией, более продолжительным нахождением в отделении интенсивной терапии и ухудшением качества жизни пациентов [18].

В результате ряда работ были установлены периоперационные факторы риска развития ИОХВ, такие как контаминация раны, высокий индекс массы тела, статус курения, гипоальбуминемия [19, 20]. Потенциальные связи между этими факторами и риском возникновения ИОХВ объясняются прямым бактериальным загрязнением раны, образованием некротических тканей, покрытых фибрином, и недостаточной оксигенацией тканей. Для снижения риска развития послеоперационных ИОХВ используются разные профилактические стратегии – от применения специальных гидрогелевых повязок с микроэлементами, использования шовного материала с антимикробным покрытием, периоперационной обработки кожи дезсредствами до достаточной оксигенации пациента в течение операции и поддержания нормальной температуры тела [21]. При этом ИОХВ по-прежнему создают большое клиническое и социальное бремя в условиях жесткой экономии, довлеющего кадрового дефицита и возрастающей нагрузки на уже имеющийся медицинский штат. С учетом этого крайне важно продолжать поиск новых стратегий профилактики ИОХВ у хирургических пациентов.

В соответствии с рекомендациями Междуна-родного института по раневым инфекциям (2016) основным компонентом в лечении ИОХВ признается хирургический контроль очага инфекции, который должен быть проведен в максимально ранние сроки с момента установления диагноза. Хирургический контроль очага инфекции направлен на профилактику развития осложнений и генерализации инфекций, включает в себя ревизию раны, удаление инфицированных тканей и инородных тел, последующую регулярную смену повязок при необходимости и проводится вплоть до наложения вторичных швов или до заживления раны вторичным натяжением [21]. Относительно новый метод в этом направлении – лечение ран под отрицательным давлением.

Пионерами современной вакуумной терапии принято считать американских ученых L. C. Argenta и M. J. Morykwas [22], которые в 1997 г. опубликовали данные о лечении осложненных хирургических ран методом калиброванного отрицательного давления, эффективность которого была обусловлена пятью факторами: 1) непрерывное очищение раны после адекватной первичной хирургической обработки и снижение контаминации; 2) непрерывное удаление экссудата в специальный контейнер; 3) сокращение интерстициального отека; 4) стимулирование образования грануляционной ткани; 5) как конечный итог – уменьшение раны в размерах. Дополнительной практической значимостью для хирургов, работающих с открытым животом, обладают данные о роли отрицательного давления в профилактике латерализации тканей срединной раны, образовании вентральных грыж, феномена «замороженного» живота, развития кишечных свищей – осложнений, оценка которым была дана и в данной работе.

Открытый живот (англ. open abdomen) – метод ведения интраабдоминальной инфекции (перитонита), при котором края передней брюшной стенки преднамеренно не сшиваются после выполнения всех хирургических манипуляций с возможностью последующей ревизии «по плану» или «по требованию» [23]. Основной недостаток такой методики обусловлен быстрым наступлением раневого истощения, суперконтаминацией, появлением острого висцерита, образованием наружных кишечных свищей и обширных вентральных грыж [24]. В то же время в ряде публикаций о применении NPWT-повязок говорится о сохранении централизации раны, отсутствии латерализации краев лапаротомной раны и снижении контаминации брюшной полости [10, 14, 23].

В одной из самых крупных международных работ F. Coccolini и соавт., включающей 369 случаев интраабдоминальной инфекции у взрослых и 33 случая у детей, была выявлена линейная корреляция между продолжительностью ведения открытого живота и частотой осложнений (r = 0,326, р < 0,0001) и развитием свищей (r = 0,146, р = 0,016). Однако, несмотря на более частое применение NPWT-повязок (44,2%) в качестве временного способа закрытия брюшной полости, данный метод показал самую низкую частоту развития всех нежелательных явлений при ведении открытого живота (33%), низкую частоту развития кишечных свищей (13%) и низкий уровень 30-дневной летальности (14%) [24].

В Кохрановском обзоре 2022 г., включившем 14 крупных работ, применение повязок с отрицательным давлением вдвое снизило риск развития кишечных свищей, ассоциированных с вариантом ведения лапаростомы: в группе применения NPWT-повязок было 10 случаев на 1000 пациентов, в группе остальных методов – 50 случаев на 1000 пациентов с интраабдоминальной инфекцией. При оценке показателей летальности вакуумное ведение открытого живота снижало риск смерти от любых причин на 29%: в группе NPWT-повязок было 248 случаев на 1000 пациентов, в группе других методов ведения открытого живота – 350 случаев на 1000 пациентов [25].

В нашей серии наблюдений из 26 случаев ИОХВ с применением вакуумной повязки NPWT не выявлено ни одного случая формирования кишечной фистулы в ранний и поздний послеоперационный периоды. Описанные в литературе случаи «замороженного живота» также не наблюдали в нашей серии. У двух пациентов отмечено развитие вентральной грыжи в позднем послеоперационном периоде, что потребовало дополнительного пластического этапа. Вероятно, данный факт связан с выполнением трех обязательных условий, которые реализуются при интраабдоминальной установке системы контролируемого отрицательного давления (см. рис. 2). Во-первых, в момент временного закрытия открытого живота требуется в максимальной степени сопоставлять края раны и апоневроза по срединной линии наводящими швами. Во-вторых, абсорбция экссудата через полипропиленовую пористую губку способствует срединной тракции краев раны, вызывая ее последовательное закрытие. В-третьих, для изоляции петель кишечника, сальника, крупных сосудов от абсорбирующей губки используется неадгезивная пористая пленка, которую важно завести в отлогие места брюшной полости, малого таза, а также боковые каналы. Данное защитное покрытие предотвращает адгезию внутренних органов к париетальной брюшине, к губке или мышцам передней брюшной стенки и профилактирует синдром «замороженного живота». На рис. 3 и 4 представлены два клинических примера – пациент К. и пациент С., у которых по поводу развившейся глубокой ИОХВ мы использовали метод вакуумного лечения раны под отрицательным давлением.

 

Рис. 3. Пациент К., 11-е сутки после лапароскопической цистэктомии с уродеривацией по Bricker, течение осложнено инфицированной гематомой малого таза с ограниченным гнойно-фибринозным перитонитом. Выполнена лапаротомия, санация очага, установка системы контролируемого отрицательного давления. А – в срединную рану установлена полипропиленовая губка (черного цвета); Б – сверху рана покрыта адгезивной пленкой, в центральную часть раны подключена порт-система, создано отрицательное давление (Р = 100 мм рт. ст.)

 

Рис. 4. Пациент С., 70 лет, выполнена радикальная цистэктомия с формированием илеокондуита по Bricker, послеоперационное течение осложнено на 1-е сутки перфорацией подзвдошной кишки, разлитым серозно-фибринозным перитонитом. А – 3-я этапная лапаростомия, некрэктомия мышц срединной лапаротомной раны, смена неадгезивной пленки, покрывающей петли тонкой кишки; Б – края апоневроза сопоставлены наводящими лигатурами, дно раны заполнено полипропиленовой губкой; В – внешний вид раны; подключен аппарат, нагнетающий отрицательное давление (постоянный контур Р = 110 мм рт. ст.)

 

В отношении показателей смертности при применении разных методов ведения вторичного перитонита интересна ретроспективная работа T. Wild и соавт., в которой несмотря на увеличение среднего койко-дня при применении NPWT-повязок в сравнении со стандартными методами (38,9 ± 27,2 против 26,6 ± 23,0 дня, р < 0,05) авторам удалось снизить уровень госпитальной летальности на 40% [26]. В работе M. S. Bleszynski и соавт. на большой ретроспективной серии 211 случаев вторичного перитонита, в том числе одномоментно 44% случаев септического шока, уровень 28-дневной смертности удалось снизить с 38,7% в общей группе до 22,8% при применении вакуумных повязок (р = 0,012) [27].

В настоящем ретроспективном когортном исследовании при оценке частоты летальности не получено статистически значимой разницы между группой стандартного ведения ИОХВ (6 случаев, 16,67%) и группой вакуумного лечения ран под отрицательным давлением (9 случаев, 34,61%), хотя в группе NPWT-повязок и регистрировали несколько большее число летальных исходов (p = 0,137). Вероятность летального исхода коррелировала с высоким уровнем СРБ, выявленным в группе применения NPWT-повязок (r = 0,318, р = 0,011). Согласно рекомендациям по ведению пациентов с интраабдоминальной инфекцией, опубликованным в журнале World Journal of Emergency Surgery в 2021 г., в рутинной практике в качестве косвенного маркера инфекции и воспаления оправданно использовать белок острой фазы CРБ, так как он быстро высвобождается во время воспаления [28].

Ограничения исследования. Вакуумное лечение ран под отрицательным давлением применяется в условиях нашего учреждения в качестве основного способа ведения открытого живота с конца 2017 г. Из других методик открытого живота до внедрения NPWT-повязок использовались только программные санации. Именно поэтому мы ретроспективно сравнивали результаты лечения с NPWT-повязками против любых других методов ведения раневой инфекции. Основным ограничением исследования было отсутствие реальной оценки сроков заживления ран, поскольку большая часть пациентов из группы стандартного ведения после выписки проходили амбулаторное лечение у хирурга, а в случае развития энтеральных свищей требовалась дополнительная госпитализация в хирургический стационар общего профиля, что суммарно увеличивало число койко-дней лечения ИОХВ. Дополнительным ограничением данной работы служит небольшая выборка пациентов с глубокой ИОХВ, что будет оценено после набора достаточного числа случаев применения вакуумных повязок.

Заключение

Выбор варианта лечения пациента с развившейся ИОХВ – трудная, всеобъемлющая и ресурсоемкая задача для хирургической службы. Настоящий ретроспективный анализ впервые выполнен в онкоурологическом стационаре и содержит данные по ведению пациентов с развившейся ИОХВ после РЦЭ. Вакуумное лечение ран под отрицательным давлением оказалось безопасным и эффективным методом ведения ИОХВ, не уступающим другим вариантам лечения раневой инфекции по продолжительности госпитализации пациентов, частоте послеоперационной летальности. Применение вакуумных повязок под отрицательным давлением в представленной серии наблюдений снижало риск образования фистул, латерализации краев абдоминальной раны и развития грыж передней брюшной стенки в 11,9 раза. Кроме того, еще раз была подтверждена возможность принятия решения о необходимости лечения ИОХВ на основе оценки динамики СРБ как современного предиктора острого инфекционного процесса у хирургического пациента.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

М.В. Беркут – сбор и статистическая обработка материала, анализ полученных данных, написание текста; А.М. Беляев – редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; Н.Ф. Кротов – концепция и дизайн статьи, анализ результатов, написание текста; М.Е. Карасева – сбор и обработка материала, анализ полученных данных; А.К. Носов – концепция и дизайн статьи, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей
работы.

Об авторах

Мария Владимировна Беркут

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: berkutv91@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6276-1716
SPIN-код: 1196-1769

канд. мед. наук, науч. сотр. научного отдела общей онкологии и урологии, врач-онколог отделения онкоурологии

Россия, 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

Алексей Михайлович Беляев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Email: oncl@rion.spb.ru
ORCID iD: 0000-0001-5580-4821
SPIN-код: 9445-9473
Scopus Author ID: 54995489300

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, директор

Россия, 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

Николай Федорович Кротов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Email: krotov_nikolay@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5590-8804

д-р мед. наук, профессор, заведующий научным отделом хирургической онкологии

Россия, 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

Марина Евгеньевна Карасева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Email: marinaesukhanova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-7294-0263

врач-ординатор отделения онкоурологии

Россия, 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

Александр Константинович Носов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Email: nakuro@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3850-7109

д-р мед. наук, заведующий отделением онкоурологии

Россия, 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

Список литературы

Дополнительные файлы