Роль отсроченного стентирования в терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: систематический обзор и метаанализ

Полный текст

За последние десятилетия стандарты терапии острого инфаркта миокарда значительно усовершенствовались, что позволило снизить смертность и увеличить продолжительность жизни. Однако острый инфаркт миокарда все еще остается одной из ведущих причин смертности в мире, в том числе в странах Европы и Азии. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST возникает при тотальной окклюзии коронарной артерии, чаще всего за счет атеротромбоза разорванной или эрозированной атеросклеротической бляшки. Золотой стандарт терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST – экстренное стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии. Однако у некоторых пациентов (10–50%) [1], даже при минимальной задержке до имплантации стента, после проведенного вмешательства миокард остается в состоянии гипоперфузии. Данное осложнение – slow-/no-reflow – представляет собой многофакторное поражение микроциркуляторного русла миокарда и ассоциируется с увеличением риска смерти в отсроченный период (отношение шансов (ОШ): 2,02; p < 0,001) [2]. Общая смертность пациентов с no-reflow варьирует от 7,4 до 30,3% [3–6]. В большинстве случаев инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST сопровождается массивным тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии (ИОКА) (тромболизис при инфаркте миокарда, англ. thrombolysis in myocardial infarction, thrombus grade ≥ 3, TIMI-3), что во многом и служит причиной дистальной эмболизации при развитии поражения микроциркуляторного русла. Один из относительно новых методов профилактики slow-/no-reflow – тактика отсроченного стентирования коронарных артерий. Суть метода состоит в первичном вмешательстве на коронарных артериях с целью восстановления антеградного кровотока до TIMI-3 посредством баллонной дилатации и/или тромбоаспирации с последующим повторным вмешательством через несколько дней. Согласно опубликованным данным, задержка в имплантации стента должна составлять не менее 5–6 дней [7]. Данный интервал времени до следующего вмешательства позволит фармакологическим препаратам в полной мере подействовать на тромб, снизив риск дистальной эмболизации при последующей интервенции, а также снизить спазм ИОКА, что способствует лучшей корректировке диаметра стента.

Цель данного исследования – объединить опубликованные ранее исследования с целью оценки эффективности методики отсроченного стентирования (ОСКА) в профилактике no-reflow по сравнению со стандартным методом терапии – немедленным стентированием коронарных артерий (НСКА).

Материал и методы

Поиск литературы

Проведен поиск научных публикаций в различных электронных базах данных (PubMed, Google Scholar, eLIBRARY.RU) в период с января 2000 по сентябрь 2021 г. Дата последнего поиска источников в рамках данного исследования – 25.09.2021. Два автора (А.С., И.Х., ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)) провели независимый поиск литературы согласно представленной стратегии. В поиск базы PubMed были включены и при необходимости адаптированы или переведены для других баз данных следующие медицинские ключевые слова и их сочетания: stent, delayed, deferred, percutaneous coronary intervention, PCI, PTCA, STEMI, ST elevation, myocardial infarction (MI), minimal intervention. В частности, для поисковой базы PubMed использовался следующий поисковый запрос: ((delayed OR deferred) AND (stent)) OR ((percutaneous coronary intervention OR PCI OR PTCA) AND (deferred OR delayed)) OR ((STEMI OR myocardial infarction AND ST elevation) AND (deferred OR delayed OR minimal AND intervention)). Кроме того, в списках литературы найденных публикаций был проведен ручной поиск на предмет наличия соответствующих исследований. Выполнена проверка списка публикаций на наличие повторов (дубликатов).

Критерии включения и исключения

1. Включались статьи на русском и английском языках, опубликованные в рецензируемых научных журналах.
2. Включались как рандомизированные, так и нерандомизированные исследования, посвященные сравнению эффективности методик ОСКА и НСКА в терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) при первичном чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ), а также при спасительном ЧКВ при тромболитической терапии и преходящем STEMI. Исследования, сообщающие об исходах ЧКВ без сравнения или контрольных групп, включены не были.
3. В качестве первичного вмешательства в группе ОСКА могла быть использована баллонная дилатация и/или ручная тромбоаспирация; реперфузия в исследовании преходящего STEMI спонтанна.

Клинические конечные точки

Поиск данных проводился для анализа различных клинических конечных точек. Первичной конечной точкой выступает встречаемость slow-/no-reflow при ангиографии: при оценке эпикардиального кровотока (TIMI-3 – отсутствие no-reflow; TIMI < 3 – no-reflow), а также при анализе миокардиальной перфузии (MBG (myocardial blush grade – степень миокардиального свечения) ≥ 2 – отсутствие no-reflow, MBG < 2 – no-reflow). В качестве первичной конечной точки также оценивали показатель CTFC (corrected TIMI frame count – скорректированный анализ степени антеградного кровотока по количеству кадров).

Вторичными конечными точками были: 1) смертность; 2) сердечно-сосудистая смертность; 3) значительные сердечно-сосудистые осложнения (англ. major adverse cardiac events, MACE); 4) повторная реваскуляризация; 5) повторный инфаркт миокарда; 6) резолюция сегмента ST > 70%; 7) фракция выброса левого желудочка в отсроченном периоде.

Оценка методологического качества исследований

Для оценки качества включенных в обзор рандомизированных клинических исследований и оценки общего риска смещения (англ. risk of bias, RoB) использовали рекомендованную специалистами Кокрановского сотрудничества программу RoB 2 tool. Для оценки качества нерандомизированных исследований использовали программу ROBINS-1 tool. Оценка качества исследований проведена по всем предполагаемым программой доменам и вопросам об особенностях проведения исследования.

Статистическая обработка данных

Для метаанализа применяли программы Review Manager 5.4, IBM SPSS Statistics 26.0. Для бинарных переменных (исходов) результаты были описаны с помощью ОШ с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для расчета ОШ использовали метод Мантеля – Хензеля (M-H). Для непрерывных переменных (исходов) объединенные данные были описаны со средневзвешенной разницей и 95% ДИ. Разность средних рассчитывали с помощью метода обратной дисперсии. Неоднородность оценивали с использованием статистики I2 со значениями < 25%, от 25 до 50%, > 50%, указывающими на низкую, среднюю и высокую неоднородность соответственно. Систематическая ошибка публикации оценивалась с помощью визуального осмотра воронкообразной диаграммы. Кроме того, проводили анализ чувствительности методом удаления отдельных исследований для проверки надежности результатов. Метаанализ рассчитывался с использованием модели случайных эффектов при уровне гетерогенности I² ≥ 50%. Все тесты были двусторонними, в процедурах статистического анализа за критический уровень значимости принимали p < 0,05.

Результаты

Результаты поиска

В результате поиска первично было найдено 9867 потенциально подходящих публикаций (рис. 1). После прочтения названия и/или аннотации 9793 статьи, а также дубликаты статей были исключены из дальнейшего анализа. Остальные 74 публикации были проанализированы с использованием выработанных критериев включения и исключения. После анализа полнотекстового варианта статьи 17 [8–24] подходящих публикаций были включены в метаанализ (см. рис. 1). Среди анализируемых исследований 7 [8–14] относятся к рандомизированным (n = 2263) и 10 [15–24] – к нерандомизированным (n = 1242) c общей выборкой в 3505 пациентов.

 

Рис. 1. Диаграмма отбора исследований для сравнения методик немедленного стентирования и отсроченного стентирования коронарных артерий у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

 

Характеристика исследований и оценка общего риска смещения

Основные характеристики 17 исследований приведены в таблице [8–25]. Изучаемые исследования различались по общему количеству пациентов. Исследование с наименьшим количеством пациентов включало в себя 47 больных, с наибольшим – 1215. Среди пациентов чаще встречались мужчины, в среднем каждый второй был курящим, средний возраст составил 61,3 года в группе НСКА и 59,3 года в группе ОСКА. Примерно 42% пациентов страдали артериальной гипертензией, 20% – сахарным диабетом. Чаще всего инфаркт-ответственной коронарной артерией в группе НСКА была передняя межжелудочковая ветвь – 43,5% наравне с правой коронарной артерией – 42,9%, в группе ОСКА – правая коронарная артерия (45,3%), тогда как передняя межжелудочковая ветвь – в 39,2% случаев. В некоторых исследованиях [13, 24] не приводится подробная информация обо всех экстрактируемых данных, но указывается, что параметры были сбалансированы между подгруппами. Среди всех исследований определенные характеристики пациентов был несбалансированы между подгруппами, что показано в таблице. Чаще всего в качестве второго компонента двойной антитромбоцитарной терапии использовали клопидогрел. Период наблюдения варьировал от нескольких дней (до выписки из лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ)) до 72 месяцев.

 

Таблица. Основные характеристики изучаемых исследований

Показатель

Характеристики исследований (авторы, год публикации)

рандомизированные исследования

нерандомизированные исследования

H. Kelbæk и соавт., 2016 [8]

L. Belle и соавт., 2016 [9]

D. Carrick и соавт., 2014 [10]

G.N. Janssens и соавт., 2019 [11]

P. Di. Pasquale и соавт., 2006 [12]

A.M. Magdy и соавт., 2021 [13]

H. Kook и соавт., 2021 [14]

А.В. Азаров и соавт., 2021 [15]

D. Luo и соавт., 2021 [16]

J. Pascal и соавт., 2016 [17]

B. Harbaoui и соавт., 2015 [18]

D. Ke и соавт., 2012 [19]

L. Tang и соавт., 2011 [20]

N. Meneveau и соавт., 2009 [21]

P. Custodio-Sánchez и соавт., 2018 [22]

M.A. Tabl и соавт., 2019 [23]

M.E. Elfekky и соавт., 2021 [24]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Всего пациентов (НСКА/ОСКА)

1215 (612/ 603)

140 (73/67)

101 (49/52)

142 (70/72)

451 (225/226)

100 (50/50)†

114 (57/57)

105 (50/55)

245 (194/51)

279 (223/56)

98 (58/40)

103 (50/53)

87 (47/40)

78 (39/39)

47 (19/28)

100 (50/50)

100 (50/50)

Возраст (M ± SD) / Me (IQR)

62 (28–100) / 61 (32–93)

55 (47,9–63,1) / 60,6 (50,3–70,5)

62 ± 12 / 58 ± 11

62 ± 11,5 / 61,3 ± 11,2

59,1 ± 12 / 58,9 ± 13

54,0 ± 11,0 / 49,8 ± 10,3

59,2 ± 10,3 / 59,9 ± 13,2

57 (25–75) / 52 (25–75)

60,5 ± 11,75 / 59 ± 11,28

63 ± 1 / 57,9 ± 2,0

68 (39–94,5) / 60 (36–86)

61 ± 12 / 58 ± 12

64 ± 5 / 68 ± 9

60 ± 15 / 64 ± 11

61 ± 11 / 54 ± 15,2

57,5 ± 10,3 / 11,1

54,2 ± 9,4 / 58,6 ± 11,7*

Мужской пол, %

74/76

86/76

74/65

71/70

70/72

82/76

82,5/84,2

74/78,2

87,1/86,3

74/89

64/80

76/81

60/48

74/77

84/86

72/76

–**

Артериальная гипертензия, %

41/41

19/42

–

29/39

28/31

50/44

36,8/63,2*

38/34,5

44,6/52,9

56/50

49/37,5

30/36

51/43

49/44

47/39

60/54

–**

Дислипидемия, %

–

–

–

25/29,6

–

30/22

29,8/40,4

42/40

–

65/79

33/53

20/25

49/38

62/64

32/25

–

–**

Сахарный диабет, %

9/9

8/15

12/14

7/11

17/19

34/28

29,8/ 31,6

10/12,7

22,2/ 23,5

20/27

16/7,5

14,6/17

19/15

18/21

32/36

50/48

–**

Курение, %

51/54

74/60

-

50/43

35/33

52/54

49,1/ 56,1

70/67,3

68/76,5

66/86

57/70

28/25

57/48

–

47/46

44/48

–**

ИОКА

ПМЖВ, %

–

38/39

37/29

36/33

36/36

‡

65/56

40/32,7

46/45

44/41

52/40

40/42

47/43

46/46

32/7

50/52

–

ПКА, %

–

51/48

51/48

41/37

54/55

‡

28/42

48/58,2

47/43

41/43

36/47,5

44/47

34/30

31/31

63/79

32/26

–

ОВ, %

–

11/13

12/21

16/15

10/9

‡

7/2

12/9,1

8/12

12/16

10/10

16/11

19/28

23/23

5/14

18/22

–

Антиагрегантная терапия (дополнительно к ацетилсалициловой кислоте)

Клопидогрел, %

20/20

42/46

100/100

0/6

95/93

–

100/98,2‡

70/73†

н/д

42/26

86,2/82,5

100/100

100/100

100/100

52,5/71

н/д

100/100

Тикагрелор, %

21/21

3/5

–

73/80

–

100/100

–

30/27†

н/д

1/1

–

–

–

–

15,5/0

н/д

–

Прасугрел, %

58/58

53/46

–

25/15

–

–

–‡

–

н/д

53/73

10,3/15

–

–

–

32/29

н/д

–

Блокаторы GP IIb/IIIa, %

16/35

99,9/100

98,9/98,1

10/9

100/100

–

70,2/77,2

100/100

н/д

39/73

31,6/62,2

100/100

94/100

49/100

63/79

16/100

100/100

Тромбаспирация, %

58/63

100/100

85,7/88,5

–

–

22/32

100/100

н/д

н/д

69/73

82,7/82,5

80/60,4*

100/100

23/15

58/57

н/д

–

Тромботическая нагрузка

Изначально (M ± SD)

4,6 ± 1,1 / 4,73 ± 0,21

2,22 ± 1,31 / 2,35 ± 1,35

–

–

3,98 ± 0,85 / 4,34 ± 0,63

4,59 ± 0,86 / 4,52 ± 0,93

3,98 ± 0,93 / 4,21 ± 0,92

–

4,7 ± 0,4 / 4,2 ± 0,1

82,5

–

3,88 ± 0,9 / 4,25 ± 0,92

4,5 ± 0,7 / 4,9 ± 0,8

3 ± 0,74 / 3,5 ± 0,75

4,95 ± 0,23 / 4,86 ± 0,36

4,38 ± 0,73 / 4,12 ± 0,75

–

После аспирации (M ± SD)

–

2,18 ± 1,2 / 2,14 ± 1,2

–

–

–

–

–

0,99 ± 0,98 / 0

–

4,2 ± 0,5 и 2,7 ± 0,1

–

1,28 ± 0,97 / 0,26 ± 0,52

1,6 ± 0,3 / 3,2 ± 0,5

–

–

3,82 ± 0,63 / 3,64 ± 0,49

–

Критерий включения TTG ≥ 3

–

–

≥ 2

–

–

2–5

–

+

+

–

†

+

+

2–4

+

+

+

TTG ≥ 3 ≥ 80% пациентов

–

–

45,5%

–

–

97%

–

100%

100%

–

–

100%

100%

60%

100%

100%

100%

Восстановление кровотока до TIMI

2–3

3

3

–

–

2–3

3

3

2–3

2–3

3

1–3

3

3

2–3

2–3

2–3

Задержка имплантации стента, Me (IQR)

3 (1–4) дня

36 (29–46) часов

9 (6–12) часов

24–72 часа

45,6 ± 21 час

7 дней

72,8 часа (3–7 дней)

> 5 дней

48–72 часа

4,3 ± 3,2 дня

3 (1–131) дня

7 дней

7 дней

16 часов

18 часов

36 (24–48) часов

24–48 часов

Не стентировано в группе ОСКА

93 (15,4%)

9 (13,4%)

3 (5,8%)

8 (14,8)

145 (64,1%)

10 (20%)

4 (7%)

–

21 (41,2%)

17 (30%)

7 (17,5%)

12 (22,6%)

0

17 (38%)

10 (56%)

12 (24%)

21 (42%)

Общее время ишемии, мин

168 (120–264) / 168 (126–270)

190 (140–300) / 210 (142–333)

183 (131–337) / 166 (124–276)

–

–

–

–

398 ± 173 / 439 ± 243

560,9 ± 651,7 / 389,0 ± 560,9*

–

240 (20–5760) / 120 (18–1800)

6,10 ± 2,85 / 6,81 ± 4,02 (ч)

372 ± 196 / 413 ± 210

5,3 ± 2,2 / 5,5 ± 2,1 (ч)

304 ± 149,1 / 369 ± 196,5

5,7 ± 2,4 / 5,9 ± 2,6 (ч)

4 часа в среднем

Период наблюдения

42 месяца

6 месяцев

12 месяцев

12 месяцев

12 месяцев

6 месяцев

12 месяцев

1 месяц

90 дней

44 месяца

До выписки из ЛПУ

12 месяцев

6 месяцев

До выписки из ЛПУ

72 месяца

До выписки из ЛПУ

1 месяц

Определение MACE

Общая смертность, госпитализация по поводу СН, повторный ИМ, ПРС (TVR)

Общая смертность, повторный ИМ, тромбоз стента, инсульт

ССС, нефатальный ИМ, ТИА/инсульт

Общая смертность, повторный ИМ, ПРС (TVR)

–

CСС, нефатальный ИМ, аритмия, СН, нефатальный инсульт

Смерть, нефатальный ИМ, ПРС (TVR), госпитализация по поводу СН

Смерть, повторный ИМ, ПРС (TVR)

Смерть, ССС, повторный ИМ, ПРС (TVR), госпитализация по поводу СН

ССС, повторный ИМ, ПРС (TVR)

Общая смертность, повторный ИМ, ПРС (TVR)

ССС, повторный ИМ, ПРС (TVR), СН, большое кровотечение

ССС, нефатальный ИМ, возвратная ишемия, ПРС (TVR), застойная СН

Смерть, повторная ишемия, ПРС (TVR), большое кровотечение

Смерть, повторная реваскуляризация (TVR), госпитализация по поводу СН, повторный ИМ

ССС, повторный ИМ, ПРС (TVR)

Смерть, повторный ИМ, госпитализация по поводу СН, ПРС (TVR)

STEMI – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМ – инфаркт миокарда, ИОКА – инфаркт-ответственная коронарная артерия, н/д – данных, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий,
ОВ – огибающая ветвь, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий, ПКА – правая коронарная артерия, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ПРС – повторная реваскуляризация, СН – сердечная недостаточность, ССС – сердечно-сосудистые события, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

4 – пациенты с преходящим STEMI; 5 – спасительное ЧКВ; 6 – † В исследовании сравниваются 3 группы: 1) ОСКА 4-16 ч, 2) ОСКА 7 дней, 3) НСКА. При анализе используются данные о группе ОСКА 7 дней; ‡ без разницы между подгруппами; 7 –В данном столбце рассматривается исследование INNOVATION (J.S. Kim и соавт.) с более длительным периодом наблюдения [25]; † тиенопиридины; 8 – † из неопубликованных данных; 11 – первичное и спасительное ЧКВ; † в группу ОСКА отобраны пациенты с более массивным тромбозом; 14 – первичное и спасительное ЧКВ, 41 и 46% – спасительное ЧКВ; 15 – В группе ОСКА 5 пациентов после тромболизиса, пероральная антикоагулянтная терапия во время последующего наблюдения чаще указывалась в группе ОСКА (p = 0,031), чаще нижний инфаркт в группе ОСКА (0,049)

* значимая разница между подгруппами; ** незначимая разница между подгруппами

 

В некоторых исследованиях [18–20] авторы относили пациентов с более выраженной тромботической нагрузкой в группу ОСКА, что могло повлиять на результаты. Кроме того, в большинстве нерандомизированных исследований сами хирурги, проводившие интервенцию, оценивали ангиографические результаты, что отражено в ROBINS-1 tool. Ряд авторов проводили свои исследования в контексте изначальной высокой тромботической нагрузки, то есть отбор пациентов в исследование выполнялся после начала процедуры ЧКВ. Исследования были проанализированы на предмет общего риска смещения с помощью RoB 2.0 tool для рандомизированных исследований (риc. 2) и ROBINS-1 tool для нерандомизированных исследований (рис. 3).

 

Рис. 2. RoB 2.0 tool (рандомизированные исследования)

 

Рис. 3. ROBINS-1 tool (нерандомизированные исследования)

 

Первичные конечные точки

No-reflow

При анализе встречаемости no-reflow (TIMI < 3) были изучены данные 15 исследований (рис. 4). Согласно результатам, встречаемость no-reflow (TIMI < 3) была статистически значимо ниже в группе ОСКА (ОШ 2,00; 95% ДИ 1,49–2,69; p < 0,00001; I² = 16%). Воронкообразная диаграмма – без визуальной асимметрии (рис. 5). Необходимо отметить, что при анализе рандомизированных исследований видна значимая разница в выявляемости no-reflow (TIMI < 3) между подгруппами, с преимуществом групп ОСКА (ОШ 1,53; 95% ДИ 1,01–2,33; p = 0,05; I² = 36%). При анализе нерандомизированных исследований также наблюдается преимущество группы ОСКА (ОШ 2,59; 95% ДИ 1,69–3,96; p < 0,0001; I² = 0%).

 

Рис. 4. Показатели встречаемости no-reflow (TIMI < 3) в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; ДИ – доверительный интервал, M-Х – тест Мантеля – Хензеля, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Рис. 5. Воронкообразные диаграммы; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

 

При анализе данных миокардиальной перфузии по шкале MBG в конце процедуры ЧКВ (рис. 6) отмечено преимущество групп ОСКА в терапии no-reflow (ОШ 4,69; 95% ДИ 1,98–11,14; p = 0,0005) при использовании модели случайных эффектов (I² = 59%). Выявлена асимметрия при анализе воронкообразной диаграммы (см. рис. 5). Эффективность терапии no-reflow при сравнительном анализе MBG между подгруппами наблюдается при сравнении как 2 рандомизированных исследований (ОШ 9,16; 95% ДИ 3,90–21,55; p < 0,00001; I² = 0%), так и 6 нерандомизированных исследований (n = 685) (ОШ 3,84; 95% ДИ 1,20–12,33; p = 0,02; I² = 65%).

 

Рис. 6. Показатели встречаемости миокардиальной перфузии MBG 0–2 в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; ДИ – доверительный интервал, M-Х – тест Мантеля – Хензеля, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Для анализа данных СTFC применялись данные 5 исследований (рис. 7). В группах ОСКА наблюдалось значимое снижение кадров, необходимых для прохождения контраста по коронарным артериям (ОШ 10,29; 95% ДИ 0,96–19,62; p = 0,03; I² = 96%). Использована модель случайных эффектов. Основной вклад в снижение CTFC вносят нерандомизированные исследования (p = 0,02). Отмечено публикационное смещение при оценке воронкообразной диаграммы (см. рис. 5).

 

Рис. 7. Показатели встречаемости CFTC в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; IV – метод обратной дисперсии; ДИ – доверительный интервал, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Вторичные конечные точки

Общая смертность

При анализе общей смертности были учтены данные 16 исследований (рис. 8). Между группами НСКА и ОСКА не видно статистически значимой разницы (ОШ 1,18; 95% ДИ 0,86–1,63; p = 0,31; I² = 0%) как при анализе рандомизированных исследований (ОШ 1,20; 95% ДИ 0,83–1,73; p = 0,34; I² = 0%), так и нерандомизированных (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,58–2,24; p = 0,71; I² = 0%). Публикационного смещения не наблюдалось.

 

Рис. 8. Показатели встречаемости общей смертности в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; ДИ – доверительный интервал, M-Х – тест Мантеля – Хензеля, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Сердечно-сосудистая смертность

При анализе сердечно-сосудистой смертности были использованы данные 9 исследований с общей выборкой в 2362 пациента (рис. 9). Согласно результатам, преимущества данной клинической точки в группе ОСКА по сравнению с группой НСКА не наблюдалось (ОШ 1,17; 95% ДИ 0,75–1,81; p = 0,49; I² = 0%). Эффект не менялся при анализе по отдельности рандомизированных и нерандомизированных исследований (p < 0,05). Публикационного смещения не отмечено.

 

Рис. 9. Показатели встречаемости сердечно-сосудистой смертности в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; ДИ – доверительный интервал, M-Х – тест Мантеля – Хензеля, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Значительные кардиальные осложнения (MACE)

В общей сложности при анализе MACE учитывались данные 16 исследований, общая выборка – 3026 пациентов (рис. 10). Необходимо учитывать, что в представленных исследованиях определение MACE имело некоторые различия в трактовке (дефиниции), что описано в таблице. При анализе всех исследований показана значимость снижения MACE в группах ОСКА по сравнению с группами НСКА (ОШ 1,29; 95% ДИ 1,04–1,60; p = 0,02; I² = 42%) при использовании модели фиксированного эффекта. Публикационного смещения при визуальной оценке воронкообразной диаграммы не было. При исключении каждого из исследований по отдельности значимость как усиливалась (p = 0,002 при исключении H. Kelbæk и соавт., 2016) [8], так и пропадала (p > 0,05). Отдельный анализ нерандомизированных исследований также характеризовался значимой разницей во встречаемости MACE среди исследуемых групп с преимуществом у методики ОСКА (ОШ 1,67; 95% ДИ 1,14–2,47; p = 0,009; I² = 49%), что не было отмечено при анализе рандомизированных исследований (ОШ 1,13; 95% ДИ 0,87–1,47; p = 0,36; I² = 17%). При проведении анализа среди исследований с критерием включения первичного ЧКВ (n = 12; 2665 пациентов) эффект сохранялся значимым (ОШ 1,31; 95% ДИ 1,04–1,64; p = 0,02; I² = 55%), в первую очередь при анализе исследований (n = 10; 1187 пациентов) с ближайшими и среднеотдаленными результатами (ОШ 1,60; 95% ДИ 1,08–2,36; p = 0,02; I² = 45%) (период наблюдения – до выписки из ЛПУ и ≤ 12 месяцев). При анализе исследований среди первичного ЧКВ с более длительным периодом наблюдения (≥ 42 месяца, n = 3) выявлялся незначимый эффект (p = 0,29). В дальнейшем при проведении анализа среди исследований (n = 12), в том числе 3 рандомизированных, общей выборкой в 1474 пациента с изначальным выраженным тромбозом коронарных артерий (TTG ≥ 3; критерий включения или средний изначальный TTG ≥ 3), сравниваемых групп, разница в снижении MACE стала более значимой (ОШ 1,83; 95% ДИ 1,28–2,62; p = 0,0009; I² = 41%). Наиболее значимый клинический эффект в снижении MACE наблюдался в исследованиях (n = 5; 656 пациентов) c высокой изначальной тромботической нагрузкой (TTG ≥ 3) и средним промежутком до повторного вмешательства от 4 до 7 дней (ОШ 3,15; 95% ДИ 1,86–5,32; p < 0,0001; I² = 0%). Наблюдалась обратная тенденция с преимуществом в группе НСКА при анализе исследований c высокой изначальной тромботической нагрузкой (TTG ≥ 3) и средним периодом до повторного вмешательства 48 часов или меньше (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,30–1,19; p = 0,14; I² = 20%).

 

Рис. 10. Показатели встречаемости MACE в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; ДИ – доверительный интервал, M-Х – тест Мантеля – Хензеля, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Повторная реваскуляризация сосуда

Согласно результатам, не было обнаружено разницы в необходимости повторной реваскуляризации сосуда при анализе всех исследований (ОШ 1,07; 95% ДИ 0,79–1,45; p = 0,66; I² = 14%) (рис. 11). Эффект не менялся при анализе рандомизированных и нерандомизированных исследований (p > 0,05). При визуальной оценке воронкообразной диаграммы отмечалось некоторое публикационное смещение.

 

Рис. 11. Показатели необходимости в повторной реваскуляризации сосуда в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; ДИ – доверительный интервал, M-Х – тест Мантеля – Хензеля, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Повторный инфаркт миокарда

При анализе результатов всех исследований между группами НСКА и ОСКА не было значимой разницы во встречаемости повторного инфаркта миокарда (ОШ 1,28; 95% ДИ 0,95–1,73; p = 0,10; I² = 0%), с тенденцией к клиническому преимуществу групп ОСКА (рис. 12). При исключении самого крупного исследования (H. Kelbæk и соавт. 2016) [8] эффект становился значимым (p = 0,02). Эффект был устойчив при анализе рандомизированных (p = 0,20) и нерандомизированных (p = 0,26) исследований. При оценке воронкообразной диаграммы смещения не наблюдалось.

 

Рис. 12. Показатели встречаемости повторного инфаркта миокарда в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; ДИ – доверительный интервал, M-Х – тест Мантеля – Хензеля, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Резолюция сегмента ST > 70%

В анализ данной конечной точки были включены 639 пациентов из 6 исследований (рис. 13). Согласно полученным данным, не было замечено разницы при анализе резолюции сегмента ST > 70% между подгруппами (ОШ 1,19; 95% ДИ 0,56–2,55; p = 0,65), использовалась модель случайных эффектов (I² = 78%). При визуальной оценке воронкообразной диаграммы отмечено некоторое публикационное смещение. При анализе рандомизированных и нерандомизированных исследований эффект не изменялся (p > 0,05).

 

Рис. 13. Показатели резолюции сегмента ST в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; ДИ – доверительный интервал, M-Х – тест Мантеля – Хензеля, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Фракция выброса левого желудочка в отсроченном периоде

При анализе фракции выброса левого желудочка в отсроченном периоде учтены данные 8 исследований с общей выборкой в 1948 человек (рис. 14). Согласно результатам, в группах ОСКА выражена тенденция к значимости выявления больших значений фракции выброса левого желудочка в отсроченном периоде (OШ -0,79; 95% ДИ -1,61 – -0,04; p = 0,06; I² = 36%). При визуальном анализе воронкообразной диаграммы наблюдалась асимметричность. При исключении из анализа исследований G.N. Janssens и соавт. (2019) [11], P. Di Pasquale и соавт. (2006) [12] или D. Luo и соавт. (2021) [16] эффект становился достоверным (p < 0,05). Результат сохранялся при анализе как рандомизированных исследований (p = 0,06), так и нерандомизированных (p = 0,68).

 

Рис. 14. Показатели фракции выброса левого желудочка в отсроченном периоде в группах немедленного и отсроченного стентирования коронарных артерий; IV – метод обратной дисперсии, ДИ – доверительный интервал, НСКА – немедленное стентирование коронарных артерий, ОСКА – отсроченное стентирование коронарных артерий

 

Обсуждение

Феномен no-reflow обладает сложным многокомпонентным патогенезом, среди частей которого выделяют дистальную эмболизацию, ишемически-реперфузионное повреждение, индивидуальную предрасположенность. Согласно результатам крупного метаанализа, коронарный тромбоз по шкале TIMI ≥ 4 и изначальный кровоток TIMI ≤ 1 выступают наиболее значимыми факторами развития феномена no-reflow [26]. Кроме того, увеличение поверхности (p = 0,006) и объема (p = 0,002) извлеченного тромба при тромбаспирации статистически значимо коррелирует с риском развития данного феномена [27]. Вышеуказанные выводы согласуются с результатами нашего исследования, согласно которому клиническое преимущество (MACE) методики отсроченного стентирования при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST достигается в исследованиях с высоким уровнем изначальной тромботической нагрузки TTG ≥ 3, что может служить основой для рекомендаций лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у выбранных пациентов c лучшими клиническими исходами.

Ограничения исследования

К потенциальным ограничениям данного исследования можно отнести:

1. Включение в метаанализ нерандомизированных исследований, что могло повлиять на результат.
2. Различия в протоколах включенных исследований, в том числе различия в восстановлении кровотока (TIMI-3 или TIMI-2–3) при первичном вмешательстве.
3. Различная длительность периода до повторного вмешательства в группах ОСКА среди представленных исследований также могла внести искажения в полученный результат.

Заключение

Отсроченное стентирование коронарных артерий – эффективный метод профилактики no-reflow. У пациентов с выраженным коронарным тромбозом TTG ≥ 3 при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST методика отсроченного стентирования коронарной артерии с промежутком до повторного вмешательства в 4–7 дней снижает вероятность MACE по сравнению со стандартным методом немедленного стентирования инфаркт-ответственной коронарной артерии.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Участие авторов

А.В. Азаров – разработка дизайна исследования, поиск литературы, написание и редактирование текста; М.Г. Глезер, А.С. Журавлев, А.М. Бабунашвили – поиск литературы, анализ статей на предмет общего риска смещения с помощью программ RoB 2 tool и ROBINS-1 tool, написание и редактирование текста, статистическая обработка результатов; С.П. Семитко и И.Р. Рафаели – разработка дизайна исследования, написание и редактирование текста; И.А. Ковальчук – поиск литературы, написание и редактирование текста; И.Х. Камолов – поиск литературы, анализ статей на предмет общего риска смещения с помощью программ RoB 2 tool и ROBINS-1 tool, написание и редактирование текста; Д.З. Масаева – анализ статей на предмет общего риска смещения с помощью программ RoB 2 tool и ROBINS-1 tool, написание и редактирование текста; Д.Г. Иоселиани – разработка дизайна исследования, написание и редактирование текста, организационная помощь. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Алексей Викторович Азаров

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет); ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Автор, ответственный за переписку.
Email: Azarov_al@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7061-337X

канд. мед. наук, доцент кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования¹; вед. науч, сотр., заведующий отделом эндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений²

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Мария Генриховна Глезер

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: cardiolog@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-0995-1924

д-р мед. наук, профессор кафедры кардиологии, функциональной диагностики и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

Андрей Сергеевич Журавлев

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет); ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: zhuravlev_and@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9130-707X

ординатор кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования¹; мл. науч. сотр. отделения рентгенэндоваскулярной хирургии²

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Автандил Михайлович Бабунашвили

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: avtandil.babunashvili@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2269-7059

д-р мед. наук, профессор кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

Сергей Петрович Семитко

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: semitko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1268-5145

д-р мед. наук, профессор кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования, директор Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

Ионатан Рафаелевич Рафаели

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: rafaeli50@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0495-2645

д-р мед. наук, врач сердечно-сосудистый хирург Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

Илья Александрович Ковальчук

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: kovalchuk_ilya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6834-6150

канд. мед. наук, заведующий отделением ангиографии, ст. науч. сотр. отделения рентгенэндоваскулярной хирургии

Россия, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2

Иномали Хамдамович Камолов

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: kamolovimomali@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8148-6510

аспирант кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования, врач отделения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

Данизат Зауровна Масаева

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: danizat.m@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6602-2438

ординатор кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

Давид Георгиевич Иоселиани

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: davidgi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6425-7428

д-р мед. наук, академик РАН, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования

Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

Список литературы

Дополнительные файлы