Врастание ворсин хориона первого триместра в результате неразвивающейся беременности в рубце от кесарева сечения, ассоциированное с развитием артериовенозной мальформации: клиническое наблюдение

Полный текст

Диагностика остаточной ткани и врастания ворсин хориона после выскабливания полости матки по причине неразвивающейся беременности, самопроизвольных прерываний беременности, медицинских абортов – малоизученная проблема. Особенно сложна дифференциальная диагностика данной патологии с хроническим эндометритом, полипами эндометрия, артериовенозными мальформациями стенки матки. Сегодня методом первичной диагностики беременности и остатков хориона в рубце признано ультразвуковое исследование (УЗИ) [1]. Однако отсутствие специфической ультразвуковой картины делает магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную (КТ) томографию методами выбора и окончательной диагностики, предоперационной подготовки пациенток. Врастание ворсин хориона относится к наиболее частым неопухолевым гестационным заболеваниям матери [1]. В случае несвоевременной диагностики оно может привести к прогрессированию и развитию объемных образований полости матки, таких как хорионэпителиома, хорионкарцинома, становящихся частой причиной материнской заболеваемости, смертности.

Стоит отметить, что наиболее часто врастание ворсин хориона по типу placenta accretа, placenta increta, placenta percreta происходит в случае беременности в рубце от кесарева сечения при его несостоятельности. Согласно определению И. В. Бариновой, морфологическим субстратом в данном случае можно назвать изменение содержания и соотношения таких компонентов стенки матки, встречающихся в норме, как слизистая оболочка, гладкомышечная ткань и сосуды, а также отсутствие или истончение децидуальной ткани и миометрия, рубцовые изменения стенки матки [2].

Помимо УЗИ для установки точного диагноза и планирования дальнейшей лечебной тактики (гистероскопия с выскабливанием полости матки, метропластика с иссечением несостоятельного рубца с вросшим хорионом, гистерэктомия) необходимо выполнение МРТ – с целью топографической оценки зоны врастания, а также дифференциальной диагностики различных степеней врастания плаценты. В случае глубоких вариантов врастания хориона (placenta increta, placenta percreta) характерно появление в миометрии и несостоятельном рубце, а также в параметрии патологически измененных сосудов, с утолщенными стенками, с формированием массивных зон неоангиогенеза по типу гипоинтенсивной ретроплацентарной сосудистой тени, анастомозов, артериовенозных шунтов, интерпретируемых как сосудистые мальформации стенки матки, возникающих в результате патологической плацентации [2].

Мультиспиральная КТ с контрастированием и выполнением ангиографии позволяет выявить наличие артериовенозных сосудистых шунтов, оценить протяженность и локализацию участка сосудистой мальформации для планирования лечебной тактики и определения необходимости привлечения сосудистых и эндоваскулярных хирургов [3, 4]. Выполнение эмболизации маточных артерий – неотъемлемая часть предоперационной подготовки пациенток с целью уменьшения степени кровотечения [5].

Клиническое наблюдение

Пациентка 39 лет. Из анамнеза известно, что всего у пациентки было 5 беременностей, из которых 3 беременности закончились рождением живых доношенных детей путем кесарева сечения, одна беременность была неразвивающаяся с последующим выскабливанием полости матки. В марте 2021 года наступила 5-я беременность и произошел полный самостоятельный выкидыш на сроке 4–5 недель. При поступлении в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России в апреле 2021 г. предъявляла жалобы на тазовые боли, продолжающееся слабоинтенсивное периодическое маточное кровотечение, слабость, головокружение, боли в молочных железах. На УЗИ, выполненном по месту жительства, визуализировалось образование в полости матки с развитым периферическим сосудистым кровотоком в режиме ультразвуковой доплерографии и наличием при цветовом доплеровском картировании множественных зон васкуляризации на периферии и в центре образования. В общем и биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлялось. Специфические онкомаркеры – альфа-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген, CA125, CA19-9, антиген НЕ-4 – в норме. Определялось увеличение бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) до 344,6 мМЕд/мл (при норме < 10).

Пациентке выполнено МРТ-исследование на МР-томографе Siemens MAGNETOM Verio с индукцией магнитного поля 3T, с использованием стандартных катушек, в режимах Т1-взвешенного изображения (ВИ), Т2-ВИ, Т2-FS, FIESTA, DWI с получением изображений в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях, динамическое внутривенное контрастирование (гадопентетовая кислота 0,2 мл/кг массы тела). Матка увеличена в размерах, с признаками снижения зональной дифференциации стенок, усиленным сосудистым компонентом, полость матки расширена с наличием примеси геморрагического содержимого, неравномерным утолщением эндометрия и пристеночными компонентами слизистой. В нижнем маточном сегменте определяется несостоятельный рубец от кесарева сечения, с наличием участка резко истонченной пролабирующей стенки матки слева и наличием дополнительного образования неоднородного сигнала, суммарно до 4,0 × 2,3 × 3,2 см, представленного фрагментами мягкотканного хориона (изоинтенсивного на Т2-ВИ), достигающего серозного покрова матки, и патологического сосудистого компонента в виде расширенных полнокровных сосудов, зон неоангиогенеза (рис. 1). На DWI признаков ограничения диффузии не определялось.

 

Рис. 1. Остатки вросшего хориона в несостоятельный рубец от кесарева сечения. Магнитно-резонансная томограмма, Т2-взвешенное изображение в сагиттальной (А), корональной (Б), аксиальной (В) плоскостях. Признаки наличия в проекции несостоятельного рубца от кесарева сечения фрагментов ткани вросшего хориона изоинтенсивного сигнала (отмечен звездочкой), с распространением до серозного покрова матки. Стрелками указаны гипоинтенсивные сосуды, зоны неоангиогенеза, артериовенозные сосудистые коллатерали

 

По наружной поверхности нижнего маточного сегмента и в параметрии определяется наличие полнокровной сосудистой сети с артериовенозными анастомозами. При контрастировании визуализируются фрагментарные участки гиперваскулярного накопления контраста вышеописанным образованием в рубцовой нише, а также определяется наличие артериовенозной сосудистой мальформации (рис. 2).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма, динамическое контрастное усиление в режиме Т1-взвешенного изображения FS. До контраста (А), в раннюю артериальную фазу (Б), паренхиматозную фазу (В), выделительную фазу (Г) определяются многочисленные патологические сосуды, зоны неоангиогенеза, сосудистые шунты как в стенке матки, так и в параметрии по типу артериовенозной мальформации

 

Для детализации сосудистого компонента артериовенозной мальформации, в том числе с целью планирования дальнейшей лечебной тактики, пациентке выполнено КТ-исследование (рис. 3). Обнаружено: тело матки увеличено, определяется образование в полости матки неясного генеза. В стенках матки сосудистая артериальная сеть с ранним сбросом контрастного вещества во внутреннюю подвздошную вену с двух сторон (диаметром 0,7 см справа, 0,8 см – слева), правую яичниковую вену (диаметром до 1,2 см), левую яичниковую вену (диаметром до 0,6 см).

 

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов таза с контрастированием. Тело матки увеличено, в стенках матки сосудистая артериальная сеть (стрелки) с ранним сбросом контрастного вещества во внутреннюю подвздошную вену с двух сторон, правую и левую яичниковые вены (стрелка)

 

Исходя из клинической и визуальной картины, пациентке выполнено оперативное лечение. Первым этапом проведена эмболизация маточных артерий. Под местной анестезией раствором ропивакаина пунктирована правая лучевая артерия. Установлен интродьюсер 5F. Катетером НН последовательно катетеризированы левая и правая внутренние подвздошные артерии, выполнена ангиография. На ангиограммах: артериовенозная мальформация в проекции матки; афферентные артерии – маточные и цервиковагинальные – с обеих сторон, две ветви 1 мм в диаметре от левой внутренней подвздошной артерии; эфферентные сосуды – вены параметрия, внутренние подвздошные вены и яичниковые вены с обеих сторон (рис. 4).

 

Рис. 4. Данные рентгеноконтрастной ангиографии. А, Б – ангиограммы бассейнов правой и левой маточных артерий. Зоны патологической васкуляризации в проекции тела матки: массивная сеть измененных артерий и вен, ранний артериовенозный сброс в вены параметрия, внутренние подвздошные вены и яичниковые вены с обеих сторон. В, Г – ангиограммы бассейнов правой и левой цервиковагинальных артерий. Контрастирование зоны патологической васкуляризации в проекции шейки и нижнего отдела тела матки, ранний артериовенозный сброс в вены параметрия преимущественно слева и в левую внутреннюю подвздошную вену (стрелки)

 

Выполнена эмболизация маточных и цервиковагинальных артерий с обеих сторон материалом PVA (1000 мкм) и эмболами из гемостатической губки. На контрольных ангиограммах патологическое сосудистое сплетение не контрастируется, артериовенозный сброс устранен (рис. 5). Катетеры и интродьюсер удалены, выполнен компрессионный гемостаз, наложена асептическая давящая повязка. Контрастный препарат йодиксанол (320 мг йода/мл) – 300 мл. Эффективная доза – 1,8 мЗв.

 

Рис. 5. Контрольные снимки после эмболизации маточных и цервиковагинальных артерий. Ангиограммы бассейнов правой и левой внутренних подвздошных артерий. Правая маточная и цервиковагинальная артерии, а также патологическое сосудистое сплетение в их бассейне не контрастируются, ранний артериовенозный сброс устранен. Незначительное контрастирование сегмента патологической сети по единичной мелкой ветви внутренней подвздошной артерии справа, по двум мелким ветвям внутренней подвздошной артерии слева (указано стрелками)

 

Вторым этапом пациентке выполнена лапароскопия: тело матки увеличено до 14 недель беременности, в проекции рубца на матке от кесарева сечения определяется образование до 7 см, расположенное над мочевым пузырем, с переходом в левый параметрий, мягкой консистенции и легко кровоточащее. Определялась массивная сосудистая сеть в стенке матки и параметрии. Учитывая риск кровопотери, принято решение о невозможности проведения органосохраняющей операции. Пациентке произведено клипирование маточных артерий, гистерэктомия с маточными трубами.

По данным гистологического исследования определялось врастание ворсин хориона первого триместра гестации в миометрий на всю глубину стенки матки до серозного покрова без прорастания последнего (placenta increta) (рис. 6).

 

Рис. 6. Микропрепарат. Ворсины хориона первого триместра с дистрофическими изменениями (отмечены стрелкой), замурованные в фибриновые массы в толще миометрия. Окраска гематоксилином и эозином; × 200

 

В послеоперационном периоде наблюдали улучшение состояния пациентки со снижением уровня бета-ХГЧ до 30 МЕ/л. Пациентка была выписана домой на 5-е сутки с полным отсутствием жалоб.

Обсуждение

Патология прикрепления ворсин хориона, включая врастание в рубец на матке от кесарева сечения и в миометрий, остается важной клинической проблемой и причиной повторных и нередко многократных оперативных вмешательств у женщин после прерывания и неразвивающейся беременности в анамнезе. Эта патология играет ведущую роль среди органоуносящих операций у женщин репродуктивного возраста. В ряде случаев она приводит к развитию артериовенозных мальформаций стенки матки и полости таза. Сложность диагностики данной патологии обусловлена тем, что артериовенозные мальформации матки могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер [5]. Врожденная, или первичная, форма встречается редко, будучи результатом нарушения дифференцировки и формирования эмбриональных сосудов вследствие неблагоприятных тератогенных воздействий на мать в период формирования тканей плода [6]. Гистологически это подтверждается отсутствием типичных слоев сосудистой стенки с преобладанием глиальных и коллагеновых волокон [7]. Приобретенные, или вторичные, артериовенозные мальформации матки диагностируются чаще и представляют собой артериовенозные шунты между ветвями маточной артерии и венами стенки матки и параметрия [8]. Генез данных изменений изучен недостаточно, однако существует мнение, что эта патология возникает в результате многократного повреждения эндометрия и миометрия при оперативных вмешательствах на матке, кесаревом сечении, выскабливании полости матки, при хроническом эндометрите [9]. В данных случаях возможно внедрение ворсин хориона в патологически измененный рубец или миометрий с последующим формированием артериовенозной мальформации матки, вторичной по отношению к беременности. Наиболее вероятно, это связано с эрозивной трофобластической тканью ввиду эндоваскулярной инвазии трофобласта, обеспечивающей кровоснабжение в пределах дефектной фиброзной ткани в месте рубца от кесарева сечения.

Приобретенные артериовенозные мальформации в основном носят симптоматический характер и обычно возникают у повторнородящих женщин детородного возраста. Маловероятно обнаружение приобретенной артериовенозной мальформации у нерожавших женщин без гинекологического вмешательства в анамнезе [10, 11]. Для данной клинической ситуации характерно формирование анастомозов, артериовенозных шунтов в полости таза, что значительно усложняет ход оперативного вмешательства и сопряжено с привлечением сосудистых хирургов, использованием эндоваскулярных технологий [12].

Таким образом, артериовенозные мальформации стенки матки остаются серьезной клинической проблемой, так как приводят к массивным интраоперационным кровопотерям вплоть до летального исхода [13]. Если у пациентки с кровотечением обнаружена артериовенозная мальформация стенки матки, самое важное при выборе лечебной тактики – решить вопрос, имеется ли в зоне патологических изменений ткань хориона. Ее наличие существенно меняет стратегию ведения пациентки, так как может потребоваться не только привлечение смежных специалистов и кровосберегающих технологий, но и проведение цитостатической терапии [14]. При обнаружении остатков хориона необходимо также иметь четкое представление о степени и глубине его распространения в стенку матки и рубец от кесарева сечения, поскольку при глубокой инвазии хориона до серозного покрова матки и за его пределы, аналогично глубоким вариантам врастания плаценты по типу placenta increta и placenta percreta, пациенткам обычно выполняется гистерэктомия ввиду риска массивного кровотечения и сложности полного удаления остаточной ткани хориона. В случае ее оставления в стенке матки пациентка попадает в группу риска развития трофобластических заболеваний, наиболее опасное из которых – хорионкарцинома, обладающая высокой степенью злокачественности [15].

Наш клинический пример подчеркивает важную роль МРТ и КТ в дифференциальной диагностике и оценке зоны врастания ворсин хориона, определении степени врастания, выявлении особенностей кровоснабжения патологической зоны и демонстрирует возможности каждого из методов.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует, что в случае наличия в анамнезе пациентки прерывания беременности малого срока, клинических симптомов в виде продолжающегося аномального маточного кровотечения, выявления при УЗИ дополнительных образований в полости матки и рубцовой нише методом диагностического выбора является МРТ. С помощью МРТ можно определить наличие/отсутствие вросшего хориона и степень его инвазии. МРТ также позволяет оценить состоятельность рубца от кесарева сечения, выявить отграничение зон неоангиогенеза по периферии от зоны врастания. КТ представляет собой метод уточняющей диагностики, имеющий целью топографическую визуализацию сосудистых мальформаций стенки матки с дальнейшим планированием акушерами-гинекологами возможности проведения органосохраняющего лечения либо принятием решения о необходимости выполнения гистерэктомии. На данном клиническом примере показаны возможности всех методов лучевой диагностики: КТ, МРТ, рентгеноконтрастной ангиографии.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме и фотографий в журнале «Альманах клинической медицины».

Финансирование

Исследование проводилось без дополнительного финансирования.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

П.В. Кулабухова – проведение МРТ-исследования, написание протокола и заключения, концепция и дизайн статьи, сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста; О. С. Кондрашина – проведение КТ-исследования, написание протокола и заключения, концепция и дизайн статьи, написание текста; Д.М. Акинфиев – проведение эмболизации маточных артерий, анализ полученных данных, написание текста; В.Г. Быченко – концепция и дизайн статьи, редактирование текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Полина Владимировна Кулабухова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: kulpola@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0363-3669

врач-рентгенолог, мл. науч. сотр., специалист магнитно-резонансной томографии отделения лучевой диагностики

Россия, 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, 4

Ольга Сергеевна Кондрашина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: oskondrashina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9769-5173

врач-рентгенолог, специалист компьютерной томографии отделения лучевой диагностики

Россия, 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, 4

Дмитрий Михайлович Акинфиев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: akinfiev_dmitrii@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4662-6757

врач рентгеноэндоваскулярный хирург отделения лучевой диагностики

Россия, 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, 4

Владимир Геннадьевич Быченко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: v_bychenko@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-1459-4124

канд. мед. наук, врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики

Россия, 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, 4

Список литературы

Дополнительные файлы