A clinical case of pyoderma gangrenosum as a severe extraintestinal manifestation of Crohn’s disease

Irina V. Gubonina; Губонина Ирина Владимировна; Vladimir B. Grinevich; Гриневич Владимир Борисович; Silviya R. Ramazanova; Рамазанова Сильвия Рамазановна; Sergey A. Petrachkov; Петрачков Сергей Анатольевич; Yaroslav L. Butrin; Бутрин Ярослав Любомирович

doi:10.18786/2072-0505-2023-51-028

Клинический случай гангренозной пиодермии – тяжелого внекишечного проявления болезни Крона

Авторы: Губонина И.В.¹, Гриневич В.Б.¹, Рамазанова С.Р.¹, Петрачков С.А.¹, Бутрин Я.Л.¹
Учреждения:
1. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Выпуск: Том 51, № 4 (2023)
Страницы: 253-258
Раздел: КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
URL: https://almclinmed.ru/jour/article/view/15282
DOI: https://doi.org/10.18786/2072-0505-2023-51-028
ID: 15282

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Гангренозная пиодермия – редкий нейтрофильный дерматоз, который ассоциируется с рядом иммуноопосредованных заболеваний, наиболее часто – с воспалительными заболеваниями кишечника и ревматоидным артритом. Несмотря на значительные успехи в терапии воспалительных заболеваний кишечника, в рутинной медицинской практике остается нерешенной проблема мультидисциплинарного ведения пациентов с внекишечными манифестациями. В статье приведено клиническое наблюдение пациентки 32 лет, у которой развилось жизнеугрожающее внекишечное проявление болезни Крона – гангренозная пиодермия. Поздняя диагностика болезни Крона, недооценка активности воспаления в кишечнике и, соответственно, отсутствие патогенетического лечения стали причинами возникновения гангренозной пиодермии и ее бесконтрольного течения. Несвоевременная оценка кожной гнойной раны как внекишечного проявления болезни Крона привела к отсрочке необходимого иммуносупрессивного лечения. Пациентке потребовалось проведение интенсивного курса системных глюкокортикостероидов, быстрое подключение терапии ингибитором фактора некроза опухоли альфа и хирургическое лечение – циркулярная аутодермопластика.

Ключевые слова

воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, внекишечные проявления, гангренозная пиодермия, аутодермопластика

Полный текст

Гангренозная пиодермия (ГП) – редкий нейтрофильный дерматоз, характеризующийся быстро развивающимися болезненными язвами с размытыми границами и периферической эритемой [1]. Заболевание может проявляться как одиночное поражение, обычно в месте травмы, либо в виде нескольких одновременно возникших гнойных очагов на коже; у пациентов с ГП может наблюдаться хроническое рецидивирующее течение или самостоятельно обратимое заболевание. В настоящее время ГП представляется процессом аутовоспаления в результате дефекта врожденного иммунного ответа, как правило, в отсутствие инфекционного триггера [2]. Достаточно давно известна ассоциация ГП с другими иммуноопосредованными болезнями – воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) или ревматологическими заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований, ГП встречается у 0,4–2,6% пациентов с ВЗК, с чуть большей распространенностью при болезни Крона (БК), чем при язвенном колите [2, 3].

Современные консенсусы по лечению больных с ВЗК указывают на необходимость мультидисциплинарного ведения пациентов, имеющих внекишечные проявления, однако в практической медицине такой подход реализуется лишь в специализированных учреждениях. Целью данной статьи было описание случая тяжелой ГП в результате недооценки активности течения БК и, вследствие этого, неадекватного патогенетического лечения. Описан комплексный (терапевтический и хирургический) подход к ведению пациентки, страдающей ГП на фоне БК.

Клиническое наблюдение

Пациентка Э., 32 года, находилась в клинике термических поражений и пластической хирургии и во 2-й клинике терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова с 19 октября по 25 ноября 2021 г. При поступлении зарегистрированы жалобы на интенсивную боль в области гнойной раны на правой голени, на разлитую боль в животе, метеоризм, жидкий стул до 4–6 раз в сутки без видимых патологических примесей, выраженную общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2018 г. на фоне эмоционального стресса возникли периодическая спастическая боль в животе, метеоризм, тенезмы, послабление стула с примесью слизи до 10 раз в сутки, тошнота и однократная рвота, выраженная слабость. Через месяц от первых симптомов появились примесь крови в стуле и боль в мелких суставах кистей. Пациентка была госпитализирована в инфекционную больницу по месту жительства (Республика Ингушетия), где была исключена острая кишечная инфекция и выполнена видеоколоноскопия, при которой выявлена картина язвенного колита с тотальным поражением толстой кишки и высокой степенью активности. Рекомендована плановая консультация гастроэнтеролога. Пациентка рекомендации не выполнила, к гастроэнтерологу не обращалась. Вышеперечисленная симптоматика стихала и усиливалась в периоды выраженного эмоционального напряжения.

В ноябре 2020 г. присоединились жалобы на боль в правой кисти, в области IV–V пястных костей. Обратилась к травматологу, при осмотре диагностирована флегмона кисти, проводилось неоднократное вскрытие и дренирование флегмоны, антибактериальная терапия с кратковременным положительным эффектом в виде уменьшения отека и отделяемого. В последующие два месяца была двукратно госпитализирована в Центральную районную больницу (г. Малгобек) в связи с возобновлением жалоб на боль, отек, наличие раны правой кисти с серозным отделяемым, а также повышение температуры тела до фебрильных цифр. Кроме того, усугубился болевой абдоминальный синдром, наблюдались тенезмы, нарушение характеристик стула в виде кашицеобразной консистенции с примесью слизи и крови. Повторно выполнено вскрытие, санация и дренирование флегмоны правой кисти. При посеве отделяемого из раны выявлены Staphylococcus aureus⁺⁺, Streptococcus pyogenes⁺, Candida albicans⁺⁺⁺, проведена интенсивная антибактериальная и противомикотическая терапия (итраконазол, ципрофлоксацин, ванкомицин), дезинтоксикационная терапия, а по поводу болевого абдоминального синдрома – спазмолитическое лечение, однако положительной динамики со стороны раны кисти не наблюдалось.

В январе 2021 г. в связи с неэффективностью вышеуказанного лечения направлена в специализированное хирургическое отделение Ставропольской краевой клинической больницы. Помимо лечения флегмоны правой кисти (остеонекрэктомия, пластика дефекта кожи правой кисти, антибактериальная терапия) была проведена оценка кишечной симптоматики. Выполнена видеоколоноскопия, при которой от ректосигмоидного отдела и проксимальнее определялись множественные глубокие изъязвления по типу афт, покрытые фибрином, с умеренной тенденцией к слиянию, с формированием грануляционной ткани полипоидного типа (по заключению – множественные сливающиеся изъязвления сигмовидной кишки с признаками БК в фазе язв; гистологическое исследование биоптатов толстой кишки – картина язвенного колита умеренной степени активности с дисплазией эпителия низкой степени). По данным лабораторных исследований наблюдалась анемия средней степени тяжести (гемоглобин 78 г/л, эритроциты 2,2 × 10⁹/л), тромбоцитоз (тромбоциты 689 × 10⁹/л), гипопротеинемия (общий белок 50,3 г/л). Выписана с основным диагнозом: хронический гнойный артрит V пястно-фалангового сустава в фазе обострения, хронический гнойный тендовагинит сухожилий сгибателей и разгибателей V пальца, сгибателя IV пальца, хронический остеомиелит V пястной кости в фазе обострения, гнойно-некротическая рана с дефектом кожи правой кисти. Состояние после вскрытия флегмоны правой кисти. Риск восходящей инфекции. Сопутствующий диагноз: болезнь Крона, просветная форма, стадия афт, тяжелое течение с внекишечными проявлениями (гнойно-некротическая рана правой кисти). Синдром мальабсорбции (гипоальбуминемия, дефицит железа, дефицит массы тела). Анемия средней степени тяжести. Дисметаболическая кардиомиопатия. Рекомендовано: месалазин 4 г/сут, азатиоприн 100 мг/сут, витамин D 2000 ЕД/сут, препараты железа, ребамипид 300 мг/сут, комбинированный препарат алверина цитрата и симетикона 3 таб/сут. Рекомендовано выполнение компьютерной томографической энтерографии в плановом порядке по месту жительства.

В апреле 2021 г. в связи с сохранением жалоб на послабление стула и боли в животе проконсультирована гастроэнтерологом по месту жительства, рекомендовано лечение: месалазин 1000 мг/сут, ректальные суппозитории месалазина 2 г/сут, комбинированный препарат алверина цитрата и симетикона 2 таб/сут, полиферментный препарат (панкреатин 6000 и бычья желчь). На фоне проводимой терапии улучшения состояния не отмечала. Обращает на себя внимание отсутствие приема азатиоприна на данном этапе лечения (причина отмены в медицинской документации отсутствует, пациентка также затруднялась вспомнить).

В октябре 2021 г. в средней трети правой голени появилась рана после расчеса, с течением времени развился отек, гиперемия вокруг раны, появились дополнительные свищевые ходы, гнойное отделяемое (рис. 1).

Рис. 1. Динамика развития гнойной раны правой голени: А – 1 октября 2021 г.; Б – 3 октября 2021 г.; В – 5 октября 2021 г.

11 и 15 октября 2021 г. в Малгобекской центральной районной больнице производились вскрытия флегмоны правой голени, некрэктомии, санации гнойного очага. Несмотря на данные мероприятия, а также медикаментозное лечение (цефтриаксон, метронидазол, инфузионная терапия) заживления раны не происходило.

19 октября 2021 г. (через 18 дней после появления первых признаков кожного поражения) была госпитализирована в клинику термических поражений и пластической хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова для санации гнойной раны и оперативного восстановления кожного покрова.

При поступлении сбор жалоб и анамнеза затруднены из-за выраженного болевого синдрома в области правой голени. При осмотре правой голени (рис. 2) по передненаружной поверхности в средней трети определяется рана размерами 18 см по продольной оси и 21 см по поперечной оси конечности. Края раны подрыты, представлены кожным покровом с некротическими изменениями: синюшны, без тургора, без чувствительности. Ширина кожного края с сомнительной жизнеспособностью – 1–1,5 см, что соответствует глубине карманов. Дно раны – гнойно-некротические ткани с обильными отложениями фибрина и участками влажного некроза, грануляционная ткань выражена плохо, темно-красная. Отделяемое скудное, гнойное. Манипуляции в ране крайне болезненны. Выполнен туалет раны, обработка антисептиком, повязка с гелем (0,1% ундециленовый амидопропил-бетаин; 0,1% полиаминопропила бигуанид (полигексанид)).

Рис. 2. Гнойная рана правой голени при поступлении в клинику Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (19 октября 2021 г.)

При поступлении выполнена вторичная хирургическая обработка раны: удалены нежизнеспособные участки кожи и большая часть некротических тканей в глубине раны. Последующие 5 дней выполнялись ежедневные перевязки с целью санации раны и наблюдения за динамикой раневого процесса с настороженностью в отношении возможных аррозивных кровотечений и обнажения костной ткани. Несмотря на проводимые мероприятия, включая антибактериальное, антимикотическое, инфузионное лечение, положительной динамики не наблюдалось: отмечалась продолжающаяся, значительная по объему, гибель подкожно-жировой клетчатки, которая удалялась механически. Для санации раны использовалась ультразвуковая кавитация. На 3-й день после поступления, учитывая наличие частого (до 7 раз в день) жидкого зловонного стула без патологических примесей, боль в животе, выраженное вздутие живота, а также анамнестические данные о наличии ВЗК, проконсультирована гастроэнтерологом клиники 2-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Установлен диагноз: болезнь Крона в форме колита, хроническое непрерывное течение, высокая активность с внекишечным проявлением в виде гангренозной пиодермии правой голени. Осложнения: анемия смешанного генеза (железодефицитная и хронических заболеваний), легкой степени. Были исключены следующие состояния и заболевания: С. difficile-ассоциированный колит, синдром Свита, АНЦА-ассоциированные васкулиты, вариабельный иммунодефицит человека, туберкулез. Назначено лечение: метилпреднизолон 400 мг/сут с постепенным снижением и на 7-й день переходом на пероральный прием (метилпреднизолон 40 мг/сут); метронидазол 2000 мг/сут внутривенно, антисекреторная, обезболивающая, железозамещающая и симптоматическая терапия. После удаления значимых объемов некротических тканей на рану был наложен аппарат NPWT (англ. Negative pressure wound therapy – лечение ран отрицательным давлением) в переменном режиме с показателями 120/80 мм рт. ст. На 3-й день от начала терапии системными стероидами отмечена четкая положительная динамика в виде нормализации частоты и характеристик стула, уменьшения метеоризма и боли в животе, снижения уровня С-реактивного белка с 18,3 до 0,58 мг/л. Через 3 недели от поступления в отдельных участках дна раны правой голени появились островки грануляционной ткани, отмечен процесс эпителизации от краев (рис. 3).

Рис. 3. Динамика заживления очага гангренозной пиодермии через 3 недели от поступления (11 ноября 2021 г.)

К 16 ноября 2021 г. удалось очистить рану от наложений фибрина, ликвидировать «гнойные карманы», подготовить грануляции к оперативному восстановлению кожного покрова и выполнить аутодермопластику расщепленными перфорированными трансплантатами на площади 1,5% поверхности тела (рис. 4). Терапия на момент трансплантации: метилпреднизолон 40 мг/сут, метронидазол 1000 мг/сут, месалазин 4 г/сут, омепразол 40 мг/сут.

Рис. 4. Состояние после аутодермопластики расщепленными перфорированными трансплантатами (21 ноября 2021 г.)

В связи с отсутствием данных о возможности назначения иммуносупрессоров при трансплантации кожного лоскута и учитывая тяжелое течение БК, была инициирована терапия генно-инженерными биологическими препаратами – инфликсимаб 300 мг внутривенно капельно в режиме 0, 2, 6-я неделя (расчет дозы – 5 мг/кг на инфузию). Первая инфузия выполнена 24 ноября 2022 г. (через 8 дней от момента аутодермопластики).

С ноября 2021 по октябрь 2022 г. (пациентка прослежена на эту дату) проведен полный индукционный курс инфликсимаба с переходом на поддерживающее лечение в режиме 300 мг каждые 8 недель, системные глюкокортикостероиды (ГКС) полностью отменены. На фоне проводимого лечения сохраняется клиническая ремиссия БК, купированы анемия и латентный железодефицит, отмечена нормализация количества тромбоцитов, уровня белков крови и С-реактивного белка. Контрольное исследование эндоскопической активности БК откладывалось по семейным обстоятельствам пациентки. На правой голени (рис. 5) – оперативно восстановленный рубцово-измененный кожный покров, плотно спаянный с подлежащими тканями, не ограничивающий движения, без признаков мацерации, изъязвления и гипертрофического роста.

Рис. 5. Вид конечности 25 января 2022 г. (спустя 2 месяца после аутодермопластики)

Обсуждение и заключение

ГП остается одним из самых сложных для диагностики и лечения дерматологических заболеваний. Классическим считается появление изменений на коже после незначительной травмы (чаще на нижней конечности), в результате которой образуется нежная воспалительная папула, узелок или пустула, которая быстро разрушается в течение нескольких дней и превращается в некротическую язву.

По данным некоторых исследований, до 50% пациентов с ГП имеют второе сопутствующее основное иммуноопосредованное заболевание [4], в то время как другие исследователи обнаруживали такие ассоциации с несколько меньшей частотой [5]. При ведении пациентов с впервые выявленной ГП необходим тщательный сбор анамнеза и оценка возможного наличия сопутствующих факторов риска, включая ВЗК, аутоиммунные формы артритов или злокачественные новообразования.

Постановка диагноза ГП может быть сложной задачей из-за вариабельности клинических проявлений, в том числе сходства ГП с другими инфекционными заболеваниями. J. McMahon и соавт. в качестве причины запоздалого и неверного лечения ГП называют также отсутствие гистопатологических и лабораторных критериев [6].

Описанный нами клинический случай демонстрирует неверную тактику хирургического лечения ГП на догоспитальном этапе: неоднократные вскрытия, санации и некрэктомии без учета активности основного заболевания – ВЗК. В свою очередь, необходимо отметить длительное (с 2018 по 2021 г.) отсутствие адекватного патогенетического лечения БК высокой активности. Пациентка получала препараты месалазина перорально и ректально в различных дозировках без эффекта. В современных международных и российских рекомендациях по лечению БК указывается, что препараты месалазина не могут применяться для лечения активной БК [7, 8]. В остальных случаях средства для индукции ремиссии включают системные и топические ГКС в комбинации с иммуносупрессорами, генно-инженерные биологические препараты, а также антибиотики [7, 9]. Таким образом, в описанном в настоящей статье наблюдении у пациентки в течение 3 лет отсутствовало лечение, соответствующее локализации и тяжести активности БК, что привело к двум эпизодам тяжелой, жизнеугрожающей ГП как внекишечного проявления БК, а также к осложнениям в виде анемии, мальабсорбции и угрозе сепсиса.

Учитывая общепринятое представление о ГП как об иммуноопосредованном заболевании, основной целью терапии служит остановка воспалительного процесса с помощью иммуносупрессии [10, 11]. Исторически лечение ГП проводится с помощью системных ГКС. У нашей пациентки использована следующая схема лечения системными ГКС: метилпреднизолон 400 мг/сут с постепенным снижением и на 7-й день переходом на пероральный прием (метилпреднизолон 40 мг/сут). В литературе и в национальных руководствах не описаны детальные рекомендации по дозировке системных ГКС при ГП. Решение по дозировке и режиму применения должно учитывать особенности конкретного пациента и клиническую картину заболевания. Опубликованы результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования, где циклоспорин рассматривается как альтернатива терапии ГКС [12]. В описанном нами клиническом наблюдении положительная динамика со стороны желудочно-кишечного тракта и раны голени была получена только после подключения вышеуказанных доз системных ГКС, а последующее сохранение клинической ремиссии БК и приживление кожного трансплантата произошло на фоне применения ингибитора фактора некроза альфа – инфликсимаба. Фактически проведено только одно рандомизированное плацебоконтролируемое исследование II фазы, целью которого была оценка безопасности и эффективности инфликсимаба для лечения ГП [13], при этом достаточно публикаций о клинических случаях использования инфликсимаба при ГП, в том числе местного применения [14].

В настоящее время не существует валидированного показателя результатов эффективного лечения ГП. Это существенно затрудняет проведение контролируемых клинических испытаний и разработку четких алгоритмов терапевтических и хирургических подходов при этой патологии. В связи с этим мы считаем публикации отдельных клинических случаев успешной терапии ГП полезными для накопления опыта ведения пациентов с этим сложным заболеванием.

В представленном нами наблюдении достигнуто полное купирование клинических проявлений БК на фоне терапии системными ГКС и присоединения генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаб). Помимо проведения консервативной терапии тяжелое течение ГП обусловило необходимость поэтапного хирургического лечения, включая трансплантацию кожного лоскута (аутодермопластику). Следует отметить, что адекватный контроль активности ВЗК не может быть ограничен только купированием клинической картины, необходимо проведение контрольного исследования эндоскопической, гистологической и, при необходимости, радиологической (магнитно-резонансная томография) активности заболевания. Максимальное соответствие принципам стратегии «лечения до достижения цели» (англ. trеat to target) [7, 8] позволяет в дальнейшем избежать прогрессирования кишечных и внекишечных проявлений, а также осложнений болезни Крона.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме и фотографий в журнале «Альманах клинической медицины».

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

И.В. Губонина и С.А. Петрачков – концепция и дизайн статьи, поиск и анализ литературы, обработка исходного материала, написание и редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; В.Б. Гриневич, С.Р. Рамазанова и Я.Л. Бутрин – концепция и дизайн статьи, поиск и анализ литературы, обработка исходного материала, написание и редактирование текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.