The impact of obesity on COVID-19 outcomes in hospitalized patients

Full Text

С начала пандемии коронавирусной инфекции общее количество подтвержденных случаев заболевания составило 648 млн с совокупной смертностью 6,6 млн [1]. Неоднократно подтверждалась высокая распространенность среди пациентов с COVID-19 сопутствующих заболеваний, в том числе сахарного диабета (СД) и ожирения [2, 3]. Коморбидная патология способствует более тяжелому течению коронавирусной инфекции с повышенным риском развития летального исхода. В метаанализе, проведенном A. Kumar и соавт., объединившем 16 003 пациентов, СД повышал вероятность тяжелой формы COVID-19 в 2,8 раза, а риск смертельного исхода – в 1,9 раза [4].

Однако вопрос о влиянии ожирения на течение коронавирусной инфекции остается дискутабельным. С одной стороны, в ряде исследований отмечено увеличение риска тяжелого течения COVID-19 при наличии ожирения вне зависимости от индекса массы тела (ИМТ, кг/м²). Ожирение повышало риски поступления в отделение интенсивной терапии на 74%, потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – на 66%, вероятность неблагоприятного исхода с увеличением смертности – на 48% [5, 6]. В проспективном когортном исследовании, проведенном в больницах Парижа, выявлена следующая закономерность: при ИМТ от 30 до 35 смертность возрастала в 1,9 раза, от 35 до 40 – в 2,8 раза, ≥ 40 – в 2,6 раза [7]. С другой стороны, в метаанализе данных 46 исследований X. Zhao и соавт. показали, что ожирение – значимый фактор риска только для тяжелого исхода COVID-19, но не для смертности, тогда как ИМТ ≥ 35 связан с достоверным повышением летального исхода в 3,8 раза [8]. В английском популяционном когортном исследовании риск смерти возрастал при ИМТ 35–39 в 1,2 раза и ИМТ ≥ 40,0 в 1,6 раза в группе больных СД 2-го типа и COVID-19 [9]. При анализе Федерального регистра больных сахарным диабетом (Российская Федерация) выявлено отсутствие достоверного влияния ожирения (ИМТ ≥ 30) на вероятность развития смерти при COVID-19, а летальность в группе пациентов с ИМТ > 40 была в 1,5−2,5 раза выше по сравнению с группами с нормальной массой тела и ИМТ 25−29, но так же без достижения статистической значимости [10]. M. Khalangot и соавт. установили отсутствие влияния ожирения (ИМТ ≥ 30) на шансы смерти, однако показали, что окружность талии (ОТ) более 105 см увеличивала смертность в 8,9 раза [11].

Неоднозначность опубликованных к настоящему времени данных о влиянии ожирения и особенностей распределения жировой ткани на смертность при коронавирусной инфекции определила цель настоящего исследования – оценить влияние ожирения, диагностированного по ИМТ и ОТ, на тяжесть течения и исходы коронавирусной инфекции в российской популяции госпитализированных больных.

Материал и методы

С апреля 2020 по ноябрь 2021 г. проводилось одноцентровое наблюдательное динамическое ретроспективное двухвыборочное сравнительное исследование пациентов, госпитализированных в стационары ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», перепрофилированные для оказания помощи больным коронавирусной инфекцией (рис. 1).

 

Рис. 1. Дизайн исследования; IDF – англ. International Diabetes Federation (Международная федерация диабета), ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения, ИМТ – индекс массы тела, КТ ОГК – компьютерная томография органов грудной клетки, ОТ – окружность талии

 

Критериями включения в исследование были: диагноз COVID-19, подтвержденный методом полимеразной цепной реакции; возраст более 18 лет; вирусные изменения в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Из исследования исключались пациенты с отрицательным результатом мазка из носо- и ротоглотки на вирус SARS-CoV-2 по данным полимеразной цепной реакции, отсутствием поражения легких вирусного генеза по данным КТ, имеющие иммунодефицитные состояния, тяжелые онкологические заболевания с продвинутыми стадиями метастазирования (T4N3M1), трансплантированные органы, а также получающие заместительную почечную терапию.

У всех пациентов оценивали распространенность сопутствующих заболеваний, антропометрические данные на момент госпитализации в стационар (рост, масса тела, ИМТ), клинико-лабораторные показатели в динамике – при поступлении и на 7-е сутки госпитализации: сатурацию кислорода, глюкозу плазмы натощак (ГПН), уровень лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, С-реактивного белка (СРБ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фибриногена, Д-димера, интерлейкина-6 (ИЛ-6). У 100 участников дополнительно оценивали ОТ, данные КТ органов грудной клетки в динамике (на 7-е сутки госпитализации), анализировали получаемую терапию коронавирусной инфекции.

В исследуемых группах оценивалась степень тяжести коронавирусной инфекции, а также неблагоприятные исходы: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), потребность в ИВЛ, смерть. Анализировали динамику изменения клинико-лабораторных параметров при поступлении и на 7-е сутки госпитализации, влияние пола на неблагоприятный исход среди пациентов с ожирением, а также определяли «критические точки» ИМТ и ОТ, прогнозирующие неблагоприятный исход COVID-19.

Всего проанализированы 883 участника, у которых верифицированы гипертоническая болезнь (ГБ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая болезнь почек (ХБП) (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м²), онкологические заболевания, болезни органов дыхания и ожирение с ИМТ ≥ 30 без подразделения на степени ожирения, с проведением оценки прогностических факторов риска летального исхода в данной группе. Среди всех участников 382 пациента имели СД 2-го типа, 501 пациент был без СД. Из основной выборки выделены также 367 участников, которые были распределены по классу массы тела в группу с ожирением (ИМТ ≥ 30) – 185 участников и в группу без ожирения (ИМТ < 30) – 182 человека. Дополнительно проводился анализ в группах больных с морбидным ожирением (n = 84) и без ожирения (ИМТ < 30) (n = 182) [12]. Разделение выборки по ОТ на группы осуществлялось согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1997) по высокому риску развития метаболических осложнений, связанных с ожирением, а именно: для мужчин ≥ 102 см, для женщин ≥ 88 см [13], а также по критериям Международной федерации диабета (англ. International Diabetes Federation, IDF, 2005): для мужчин ≥ 94 см, для женщин ≥ 80 см [14].

ИМТ рассчитывали как отношение массы тела в килограммах, разделенной на рост в метрах в квадрате (кг/м²). Ожирение определялось как ИМТ ≥ 30, а морбидное ожирение – как ожирение с ИМТ ≥ 35 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением, или ожирение с ИМТ ≥ 40 вне зависимости от осложнений [12]. Определение ГПН проводили глюкозооксидазным методом. Уровень лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, СРБ, ЛДГ, фибриногена, Д-димера в крови определяли по стандартной методике, ИЛ-6 – иммунохемилюминесцентным методом. Степень поражения легких по данным КТ устанавливали согласно следующим критериям: минимальный объем поражения легочной ткани (< 25%) – КТ-1; средний объем поражения (25–50%) – КТ-2; значительный объем поражения (50–75%) – КТ-3; субтотальный (> 75%) – КТ-4. Все пациенты получали стандартную терапию согласно актуальным на момент исследования временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции. Критерии степени тяжести COVID-19, показания к переводу в ОРИТ, критерии выписки из стационара также определялись с учетом вышеуказанных рекомендаций [15].

Этическая экспертиза исследования не проводилась в связи с его ретроспективным характером и использованием рутинных методов диагностики и лечения. Дополнительное медикаментозное вмешательство вне протокола ведения пациентов отсутствовало.

Статистический анализ базы данных осуществлялся в программе IBM SPSS Statistics v.26 и Microsoft Office Excel 2017 (Microsoft Corp., США). Количественные показатели представляли в виде медианы и квартилей (Me [Q25; Q75]), различия вычислялись с помощью U-критерия Манна – Уитни. Категориальные показатели описывали как процент (абс.). Оценка различий качественных показателей выполнена с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера при количестве наблюдений в одной из ячеек четырехпольной таблицы < 5. С помощью анализа ROC-кривых для ИМТ и ОТ получены точки отсечения (англ. cut-off) с наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности. Для оценки степени повышения риска тяжелого течения и смертельного исхода использовали метод отношения шансов. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

В общей выборке пациентов (n = 883) медиана ИМТ составила 30,4 [25, 8–35, 2]. Распространенность ожирения среди госпитализированных пациентов с COVID-19 (n = 883) была достаточно высока и составила 38,8% (343 пациента), однако не выявлено влияния данного показателя (ИМТ ≥ 30,0) на повышение шанса смертельного исхода при коронавирусной инфекции (отношение шансов (ОШ) 1,31; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,90–1,92, p = 0,164). Необходимо отметить, что СД 2-го типа в исследуемой выборке пациентов (n = 883) был одним из значимых факторов и повышал шанс смертельного исхода в 1,7 раза (95% ДИ 1,13–2,42, p = 0,009). В числе других достоверных факторов, повышающих шансы летального исхода при COVID-19, были: наличие ГБ – в 4,2 раза (95% ДИ 2,27–7,76, p < 0,001), ХСН – в 2,3 раза (95% ДИ 1,50–3,50, p = 0,001), ИБС – в 2,1 раза (95% ДИ 1,37–3,10, p < 0,001), ХБП (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м²) – в 3,2 раза (95% ДИ 2,14–4,79, p < 0,001), онкологического заболевания – в 2,7 раза (95% ДИ 1,66–4,31, p < 0,001). Мужской пол (ОШ 1,30; 95% ДИ 0,89–1,90, p = 0,170), болезни органов дыхания (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,53–2,02, p = 0,918) не имели статистически значимого влияния на летальный исход COVID-19 (рис. 2).

 

Рис. 2. Влияние сопутствующих заболеваний на риск развития летального исхода при COVID-19; ДИ – доверительный интервал, ОШ – отношение шансов; *скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2

 

Отмечалось закономерное преобладание пациентов с ожирением в группе больных СД 2-го типа (n = 382), в отличие от больных без диабета (n = 501) (57,3 против 24,8%, p < 0,001), однако не получено статистически значимого повышения шанса смерти при ИМТ ≥ 30 как в первой (ОШ 1,0; 95% ДИ 0,59–1,7, p = 0,997), так и во второй (ОШ 1,3; 95% ДИ 0,71–2,39, p = 0,392) когорте пациентов.

На следующем этапе проанализированы данные в зависимости от наличия ожирения. Всего в анализ включено 367 участников. Из них пациенты с ожирением (ИМТ ≥ 30) составили первую группу наблюдения (n = 185), а участники без ожирения (ИМТ < 30) – вторую (n = 182).

В исследуемых группах имелись гендерные различия – в группе с ожирением преобладали женщины. В первой группе доля мужчин составила 29,2%, а во второй – 43,4%; доля женщин в первой группе – 70,8%, во второй – 56,6% (p = 0,005). Пациенты с ожирением имели более молодой возраст (медиана возраста в первой группе 62 года против 66 лет во второй группе, p = 0,005). У больных с ожирением закономерно преобладала распространенность таких сопутствующих заболеваний, как ГБ (81,6 против 63,2%, p < 0,001), ИБС (25,4 против 16,5%, p = 0,036), СД (58,9 против 35,2%, p < 0,001), патология органов дыхания (11,9 против 4,4%, p = 0,019). По наличию ХСН (21,6 против 15,4%, p = 0,124), онкологическим заболеваниям (10,8 против 16,5%, p = 0,113), ХБП (93,5 против 95,1%, p = 0,525) исследуемые группы не различались.

Пациенты с ожирением имели более низкие показатели сатурации кислорода на 7-е сутки госпитализации, более высокие уровни ГПН как при поступлении, так и на 7-е сутки пребывания в стационаре, отличались преобладанием уровня лимфоцитов при поступлении по сравнению с группой без ожирения. Однако по маркерам воспалительной реакции (СРБ, ЛДГ, Д-димер, фибриноген, ИЛ-6) группы не имели статистически значимых различий (таблица).

 

Сравнение групп с ожирением (индекс массы тела ≥ 30) и без ожирения (индекс массы тела < 30) по клинико-лабораторным показателям

Показатель	Группа с ожирением (n = 185)	Группа без ожирения (n = 182)	Значение p
ИМТ	34,9 [32, 1–40, 1]	26,0 [23, 3–27, 9]	< 0,001
Рост, см	165 [160–170]	168 [162–175]	0,060
Масса тела, кг	98 [85–110, 5]	72 [64–81]	< 0,001
SpO2 при поступлении, %	95 [93–97]	95 [93–97]	0,060
SpO2 на 7-е сутки, %	96 [92–97]	96 [94–98]	0,034
ГПН при поступлении, ммоль/л	7,6 [5, 9–11, 0]	6,5 [5, 7–8, 8]	0,001
ГПН на 7-е сутки, ммоль/л	7,2 [5, 5–10, 4]	6,3 [5, 3–9, 1]	0,012
Лейкоциты при поступлении, 109/л	6,2 [4, 6–7, 9]	5,6 [4, 5–7, 6]	0,288
Лейкоциты на 7-е сутки, 109/л	6,1 [4, 8–9, 8]	6,7 [5, 0–9, 4]	0,699
Лимфоциты при поступлении, 109/л	1,2 [0, 8–1, 9]	1,1 [0, 7–1, 6]	0,013
Лимфоциты на 7-е сутки, 109/л	1,2 [0, 8–1, 7]	1,2 [0, 7–1, 6]	0,364
Нейтрофилы при поступлении, 109/л	3,9 [3, 0–5, 5]	4,0 [2, 6–5, 5]	0,580
Нейтрофилы на 7-е сутки, 109/л	4,1 [2, 9–7, 5]	4,6 [2, 9–7, 3]	0,454
СРБ при поступлении, мг/л	61,8 [24, 2–127, 4]	59,4 [24, 9–109, 8]	0,477
СРБ на 7-е сутки, мг/л	10,1 [3, 6–24, 7]	8,2 [3, 2–38, 8]	0,842
ЛДГ при поступлении, Ед/л	324,0 [252, 6–399, 3]	297,6 [240, 2–426, 4]	0,276
ЛДГ на 7-е сутки, Ед/л	314,5 [250, 9–446, 0]	304,9 [232, 2–431, 8]	0,185
Фибриноген при поступлении, г/л	6,6 [5, 7–7, 9]	6,8 [5, 6–7, 5]	0,394
Фибриноген на 7-е сутки, г/л	4,6 [3, 0–6, 0]	4,2 [2, 8–5, 8]	0,412
Д-димер при поступлении, нг/мл	400,0 [263, 0–720, 0]	428,0 [245, 0–765, 0]	0,906
Д-димер на 7-е сутки, нг/мл	390,0 [251, 0–875, 5]	460,0 [227, 0–900, 0]	0,388
ИЛ-6, пг/мл	47,6 [17, 9–218, 0]	33,4 [24, 4–68, 8]	0,871

SpO₂ – сатурация кислорода, ГПН – глюкоза плазмы натощак, ИЛ-6 – интерлейкин-6, ИМТ – индекс массы тела (кг/м²), ЛДГ – лактатдегидрогеназа, СРБ – С-реактивный белок

Данные представлены в виде медианы и квартилей (Me [Q25–Q75])

 

По результатам КТ группы наблюдения различались только по доле пациентов, имевших КТ-3, с преобладанием в первой группе – 29,7 против 19,2% (p = 0,019). По длительности госпитализации также не получено значимых различий (10 койко-дней в обоих случаях, p = 0,829). Группы были сопоставимы по получаемой патогенетической терапии COVID-19: генно-инженерными биологическими препаратами (62,7 против 61,5%, p = 0,818), глюкокортикостероидами (ГКС) (32,4 против 36,8%, p = 0,378).

Пациенты со среднетяжелым течением COVID-19 преобладали в группе без ожирения (44,9 против 58,2%), однако в группе с ожирением имелась обратная зависимость: тяжелое течение имели 55,1 против 41,8% пациентов во второй группе (p = 0,010). Ожирение повышало шанс тяжелого течения COVID-19 в 1,7 раза (95% ДИ 1,13–2,59). Однако по доле переведенных в ОРИТ пациентов (23,8 против 19,8%, p = 0,353), нуждающихся в ИВЛ (14,6 против 13,2%, p = 0,697), а также по смертельным исходам (21,1 против 18,1%, p = 0,477) больные COVID-19 с ожирением и без ожирения не различались.

Сравнение групп больных с морбидным ожирением (n = 84) и без ожирения (ИМТ ≤ 30, n = 182) также не имело значимых различий по доле смертельных исходов (20,2 против 18,1%, p = 0,683) и по числу пациентов, переведенных в ОРИТ (21,4 против 19,8%, p = 0,756) и на ИВЛ (10,7 против 13,2%, p = 0,570). Тем не менее у больных с морбидным ожирением чаще было тяжелое течение инфекции (56,0 против 41,8%, p = 0,031; ОШ 1,8; 95% ДИ 1,05–2,97).

Таким образом, ожирение, диагностированное по ИМТ, утяжеляло течение коронавирусной инфекции, но не было фактором риска летального исхода.

С целью выбора оптимального значения ИМТ, влияющего на прогноз COVID-19, был использован анализ ROC-кривых. Полученная ROC-кривая характеризовалась значением AUC (англ. area under the curve – площадь под кривой) = 0,58 ± 0,03 (95% ДИ 0,52–0,64), модель статистически значима (p = 0,008). Пороговое значение ИМТ, разделяющее пациентов по тяжести течения COVID-19, составляло 29 кг/м². При ИМТ ≥ 29 прогнозировался высокий риск тяжелого течения коронавирусной инфекции. Однако полученная модель имела низкие показатели чувствительности и специфичности – 63 и 51% соответственно (рис. 3). Следует отметить, что при прогнозировании вероятности перевода в ОРИТ (AUC = 0,515 ± 0,04 (95% ДИ 0,45–0,59), p = 0,677), на ИВЛ (AUC = 0,484 ± 0,04 (95% ДИ 0,40–0,57), p = 0,714), а также смертельного исхода (AUC = 0,520 ± 0,04 (95% ДИ 0,45–0,59), p = 0,607) в зависимости от ИМТ статистически значимых моделей анализа ROC-кривых получено не было. Следовательно, согласно анализу ROC-кривых, при ИМТ ≥ 29,0 прогнозировался высокий риск тяжелого течения коронавирусной инфекции.

 

Рис. 3. ROC-кривая оценки прогностического значения индекса массы тела на тяжесть течения COVID-19

 

Проведен анализ влияния пола на неблагоприятный исход среди пациентов с ожирением (n = 185). Когорта больных была разделена на группу мужчин с ожирением (n = 54) и группу женщин с ожирением (n = 131). Мужчины с ожирением характеризовались более молодым возрастом (медиана возраста у мужчин 58 лет против 63 лет у женщин, p = 0,001). По сопутствующим заболеваниям исследуемые группы не имели различий, как и по тяжести течения COVID-19 (p = 0,367), количеству переведенных в ОРИТ пациентов (p = 0,066), нуждающихся в ИВЛ (p = 0,253), смертельным исходам (p = 0,807). Следовательно, не отмечалось статистически значимого влияния пола у больных с ожирением на исходы коронавирусной инфекции.

Изучено воздействие абдоминального ожирения на исходы COVID-19. Выборка разделялась на группу с абдоминальным ожирением по критериям ВОЗ (ОТ ≥ 102 см у мужчин и ≥ 88 см у женщин, n = 66) и группу контроля (ОТ < 102 см у мужчин и < 88 см у женщин, n = 34). Тяжелое течение COVID-19 преобладало у больных с абдоминальным ожирением (42,4% vs 20,6%, p = 0,030), как и доля переведенных в ОРИТ (27,3% vs 8,8%, p = 0,039). В первой группе наблюдалась тенденция к увеличению количества пациентов на ИВЛ (19,7 против 5,9%, p = 0,081) и более высокой частоте смертельных исходов (21,2 против 5,9%, p = 0,081), однако без статистической значимости. При разделении выборки согласно критериям абдоминального ожирения IDF первую группу (с ОТ ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин) составили 85 человек и вторую группу (с ОТ < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин) – 15. Получено статистически значимое преобладание переведенных в ОРИТ пациентов в первой группе (24,7 против 0%, p = 0,036). Однако по тяжелому течению (38,8 против 13,3%, p = 0,078), количеству больных на ИВЛ (17,7 против 0%, p = 0,118), смертельным исходам (18,8 против 0%, p = 0,120) значимых различий не отмечалось.

Далее у 100 пациентов был проведен анализ ROC-кривых зависимости вероятности летального исхода от ОТ (см). Данная модель оказалась статистически незначимой (AUC = 0,631 ± 0,07 (95% ДИ 0,49–0,77), p = 0,098). Дальнейшее изучение взаимосвязи тяжести течения COVID-19 от ОТ, с точкой отсечения, равной 101 см, показало высокую вероятность тяжелого течения инфекции (p = 0,002), с характеристиками AUC = 0,69 ± 0,06 (95% ДИ 0,58–0,79), чувствительностью 66%, специфичностью 68% (рис. 4).

 

Рис. 4. ROC-кривая оценки прогностического значения окружности талии на вероятность тяжелого течения COVID-19

 

При разделении выборки на группу пациентов с ОТ ≥ 101 см (n = 44) и группу контроля с ОТ < 101 см (n = 56) вне зависимости от пола получены следующие результаты. Группы были сопоставимы по полу (p = 0,462) и возрасту (p = 0,093). В первой группе доля сопутствующих заболеваний, связанных с абдоминальным ожирением, была ожидаемо выше: ГБ (90,9 против 73,2%, p = 0,038), ИБС (27,3 против 10,7%, p = 0,039), ХСН (29,6 против 10,7%, p = 0,022), СД 2-го типа (68,2 против 48,2%, p = 0,045). Наблюдались различия по данным КТ органов грудной клетки при поступлении: КТ-1 чаще регистрировали в группе с ОТ < 101 см (50,0 против 69,6%, p = 0,046), а КТ-2 – в группе с ОТ ≥ 101 см (45,5 против 25,0%, p = 0,032). В отношении КТ-3 группы не различались (4,6 против 5,4%, p = 1,0). На 7-е сутки госпитализации изменения в легких, соответствовавшие КТ-1, также отмечены у большинства пациентов группы контроля (29,6 против 57,1%, p = 0,006), а по КТ-2 (36,4 против 21,4%, p = 0,099), КТ-3 (18,2 против 14,3%, p = 0,784), КТ-4 (15,9 против 5,4%, p = 0,101) группы не имели различий.

Пациенты с ОТ ≥ 101 см характеризовались более низкими показателями сатурации кислорода как при поступлении (95 против 96%, p = 0,038), так и на 7-е сутки госпитализации (93 против 96%, p = 0,003), отличались повышенным уровнем ГПН (8,9 против 7,5 ммоль/л, p = 0,017 и 10,1 против 7,2 ммоль/л, p < 0,001 соответственно), Д-димера (486,0 против 340,0 нг/мл, p = 0,010 и 579,5 против 360,0 нг/мл, p = 0,027 соответственно) в двух точках измерения, имели более высокие значения маркеров воспалительной реакции на 7-е сутки: лейкоцитов (10,1 × 10⁹/л против 8,5 × 10⁹/л, p = 0,022), нейтрофилов (8,2 × 10⁹/л против 6,6 × 10⁹/л, p = 0,013), СРБ (4,4 против 2,6 мг/л, p = 0,027), ЛДГ (358,2 против 271,0 ЕД/л, p = 0,002), а также более выраженную лимфопению (0,9 × 10⁹/л против 1,2 × 10⁹/л, p = 0,021).

Группы были сопоставимы по длительности госпитализации (12 против 11 койко-дней, p = 0,122), получаемой терапии генно-инженерными биологическими препаратами (88,6 против 89,3%, p = 1,0), ГКС (95,5 против 96,4%, p = 1,0). Однако пациентам с ОТ ≥ 101 см требовались большие дозы тоцилизумаба (324 против 200 мг, p = 0,025).

Участники с ОТ ≥ 101 см в сравнении с группой контроля характеризовались более тяжелым течением COVID-19 (52,3 против 21,4%, p = 0,001), большей долей пациентов, переведенных в ОРИТ (36,4 против 8,9%, p = 0,001), нуждающихся в ИВЛ (25,0 против 7,1%, p = 0,022). Смертность в первой группе была статистически значимо выше, чем во второй, – 27,3 и 7,1% соответственно (p = 0,012). Наличие ОТ ≥ 101 см у пациентов с COVID-19 независимо от пола повышало шансы тяжелого течения инфекции в 4,0 раза (95% ДИ 1,68–9,59), перевода в ОРИТ в 5,8 раза (95% ДИ 1,93–17,6), потребности в ИВЛ в 4,3 раза (95% ДИ 1,27–14,8), а летального исхода – в 4,9 раза (95% ДИ 1,45–16,42). Следовательно, среди пациентов с ожирением и COVID-19 более значимым фактором, влияющим на смертность, является ОТ ≥ 101 см, по сравнению с показателем ИМТ.

Обсуждение

Распространенность ожирения среди госпитализированных пациентов с COVID-19, по результатам проведенного нами исследования, составила 38,8%. По данным других исследований ожирение имели от 35,3 до 41,7% больных коронавирусной инфекцией [3, 16].

Ряд авторов доказывают повышенный риск тяжелого течения и смертельного исхода, госпитализации в ОРИТ и потребности в ИВЛ у пациентов с ожирением и COVID-19, с возрастанием данных рисков при увеличении ИМТ [6, 7]. Наше исследование выявило влияние ожирения, рассчитанного на основании ИМТ, только на увеличение шанса тяжелого течения COVID-19 в 1,7 раза. При этом ожирение не имело статистически значимого воздействия на смертность, перевод в ОРИТ и на ИВЛ. Кроме того, ИМТ ≥ 30 не приводил к увеличению смертельного исхода как у пациентов с СД 2-го типа, так и без диабета, что согласуется с данными анализа Федерального регистра больных сахарным диабетом (Российская Федерация) [10]. В исследовании R.C.M. Soares и соавт., проведенном в Бразилии, не выявлено влияния ожирения на смертность при COVID-19 [17]. Аналогичные результаты получены и в других исследованиях, проведенных в США и Италии [18, 19]. Недостоверно и влияние пола у больных с ожирением на исходы коронавирусной инфекции. Однако мы получили для показателя ОТ ≥ 101 см значимые результаты в отношении исходов COVID-19, с повышением шанса тяжелого течения в 4,0 раза, перевода в ОРИТ в 5,8 раза, на ИВЛ в 4,3 раза, летального исхода в 4,9 раза. В исследовании M. Khalangot и соавт. также не было установлено влияния ожирения на смертность, но достоверно выявлено повышение летальности в 8,9 раза при ОТ > 105 см [11]. A.E. Malavazos и соавт. отметили, что абдоминальное ожирение связано с высокими показателями тяжести COVID-19 при рентгенографии легких, в отличие от ожирения, диагностированного по ИМТ [20]. По данным S. Battisti и соавт., висцеральное распределение жира увеличивает риск госпитализации в ОРИТ при COVID-19 независимо от ИМТ [21].

Известно, что именно висцеральное ожирение, а не подкожно-жировая клетчатка, вносит основной вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний и провоспалительного статуса [22–24]. Именно поэтому IDF включила ОТ в обязательный критерий диагностики метаболического синдрома [14]. Висцеральная жировая ткань отличается от подкожно-жировой клетчатки измененной вазомоторной функцией микроциркуляторного русла, содержит большое количество рецепторов к ГКС и катехоламинам, характеризуется повышенным содержанием иммунокомпетентных клеток [25–28]. Предполагаемым механизмом влияния ожирения на прогноз коронавирусной инфекции может служить повышенный уровень экспрессии рецептора ACE-2 в висцеральной жировой ткани, что увеличивает тропизм вируса SARS-CoV-2 к адипоцитам и создает депо вируса в этих клетках [29]. Иммунологические и метаболические нарушения, характерные для пациентов с ожирением, создают условия для хронического воспалительного состояния организма, что приводит к большей приверженности инфекциям [30]. Все больше данных свидетельствует о том, что ожирение может приводить к нарушению механики и физиологии легких с изменением топографического распределения вентиляции [31]. Показана взаимосвязь ожирения с состояниями гиперкоагуляции, в частности тромбоэмболией легочной артерии, что может вносить свой вклад в смертность при COVID-19, которая также ассоциирована с коагулопатией и повышенным уровнем Д-димера [32, 33]. Таким образом, ожирение приводит к тяжелому течению COVID-19, однако более значимым фактором, влияющим на смертность пациентов с коронавирусной инфекцией, является ОТ по сравнению с ИМТ.

Ограничения исследования. Исследование носило ретроспективный характер. К ограничениям данного исследования следует отнести малую выборку пациентов с абдоминальным ожирением и небольшую длительность наблюдения за исследуемыми группами.

Заключение

Ожирение (ИМТ ≥ 30) в российской популяции госпитализированных пациентов с COVID-19 не влияло на летальный исход как в общей выборке больных, так и у пациентов с СД 2-го типа и без диабета, но повышало шанс тяжелого течения COVID-19 в 1,7 раза. Наличие морбидного ожирения не увеличивало шансы развития смертельного исхода COVID-19 в данной когорте пациентов. Незначимо было и влияние пола у больных с ожирением на исходы коронавирусной инфекции. Наличие ОТ ≥ 101 см у больных COVID-19 повышало шанс тяжелого течения инфекции в 4,0 раза, перевода в ОРИТ – в 5,8 раза, потребности в ИВЛ – в 4,3 раза, а летального исхода – в 4,9 раза. Таким образом, среди пациентов с ожирением и COVID-19 более значимым фактором, влияюшим на смертность, является абдоминальное распределение жировой ткани (ОТ ≥ 101 см), а не ожирение, диагностированное по ИМТ.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

Т.Н. Маркова – концепция и дизайн исследования, научное руководство проводимого исследования, анализ полученных данных, написание и редактирование текста; А.А. Анчутина – сбор и обработка данных, статистический анализ полученных данных, написание текста; А.А. Бодранец – сбор и обработка данных. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Благодарности

Авторы выражают огромную благодарность всем сотрудникам ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», борющимся с пандемией COVID-19.

About the authors

Tatiana N. Markova

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Moscow City Clinical Hospital No. 52

Email: markovatn18@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7911-2424
SPIN-code: 5914-2890

MD, PhD, Associate Professor; Professor, Chair of Endocrinology and Diabetology, Faculty of General Medicine; Head of Department of Endocrinology

Russian Federation, ul. Delegatskaya 20/1, Moscow, 127473; ul. Pekhotnaya 3, Moscow, 123182

Anastasia A. Anchutina

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Moscow City Clinical Hospital No. 52

Author for correspondence.
Email: anastasia.ponomariova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6202-8821
SPIN-code: 5252-8148

Senior Technician, Chair of Endocrinology and Diabetology, Faculty of General Medicine; Endocrinologist, Department of Endocrinology

Russian Federation, ul. Delegatskaya 20/1, Moscow, 127473; ul. Pekhotnaya 3, Moscow, 123182

Angelina A. Bodranets

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: angelishka95@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3423-7893

Resident Physician, Chair of Endocrinology and Diabetology, Faculty of General Medicine

Russian Federation, ul. Delegatskaya 20/1, Moscow, 127473

References

Supplementary files