Actinic keratosis as a predictor of primary multiple synchronous squamous cell skin cancer: a clinical case

Full Text

Актинический кератоз (син.: солнечный кератоз, сенильный кератоз) – предраковое заболевание кожи, которое характеризуется атипичной локальной пролиферацией кератиноцитов базального слоя эпидермиса открытых участков кожного покрова, вследствие длительного канцерогенного действия ультрафиолетового излучения. В настоящее время актинический кератоз интерпретируется как плоскоклеточный рак (ПКР) in situ с высоким риском трансформации в инвазивную карциному [1–3].

Эпидемиологические данные о распространенности актинического кератоза варьируют от 6 до 25% популяции, максимальные показатели заболеваемости регистрируются у представителей европеоидной расы старше 40 лет, проживающих в регионах с высоким уровнем ультрафиолетового излучения [2]. Заболеваемость актиническим кератозом возрастает пропорционально возрасту населения, достигая высоких показателей у людей 70 лет и старше [2–6].

К факторам риска возникновения актинического кератоза и актинического хейлита относят: избыточное кумулятивное ультрафиолетовое излучение; профессиональную деятельность и профессиональные вредности; отягощенный солнечный анамнез; I и II типы фоточувствительности кожи по Фитцпатрику; актинические поражения кожи и рубцы; генетические заболевания; рентгеновское и/или инфракрасное излучение; иммуносупрессию и иммунодефицитные состояния; низкий социально-экономический статус пациента; курение [1–3, 5–13].

Актинический кератоз развивается на открытых участках кожи, подвергающихся длительной инсоляции, – коже лица, волосистой части головы, шеи, декольте, предплечий, тыле кистей. Клинически заболевание характеризуется появлением единичных или множественных, плоских или элевирующих пятен телесно-розового, розового или розово-красного цвета с четкими границами, неправильной полициклической формы. Размер элементов варьирует от нескольких миллиметров до 3–5 сантиметров, в среднем составляет 1 сантиметр. Поверхность очагов актинического кератоза шероховатая, покрыта плотно прилегающими сухими чешуйками или корками, кровоточащими при насильственном удалении. Актинический хейлит характеризуется появлением очагов гиперемии, атрофии, шелушения и трещин на нижней губе. Патологический процесс в большинстве случаев не сопровождается субъективными ощущениями [1–5, 8, 10, 12].

Выделяют три варианта развития актинического кератоза: 1) спонтанный регресс; 2) стабилизация; 3) малигнизация. Клиническими признаками трансформации актинического кератоза в ПКР служат прогрессирующий рост очагов, усиление гиперкератоза, размер более 1 см, выраженные эритема и воспаление, спаянность с окружающими тканями, кровоточивость, изъязвление, болезненность при пальпации очагов, интенсивный кожный зуд, отсутствие эффекта от проводимой терапии и быстрое возникновение рецидива [2, 5].

Согласно данным литературы, базальноклеточный и плоскоклеточный рак развивается на фоне актинического кератоза у 36 и 19,3–65% пациентов соответственно [2, 13]. Малигнизация актинического хейлита варьирует от 10 до 30% случаев. При этом в области нижней губы развивается агрессивный ПКР с частотой метастазирования в 10 раз выше, чем плоскоклеточный рак других локализаций [9, 10]. Установлено, что риск трансформации актинических очагов в плоскоклеточную карциному значительно увеличивается с возрастом; у пациентов с генетическими синдромами, иммунодефицитными состояниями и длительной иммуносупрессией; у больных с отягощенным профессиональным, солнечным и личным онкологическим анамнезом; у людей с большим количеством кератом, светлым фототипом кожи [1–4, 6, 10, 11]. Так, у больных с множественным актиническим кератозом риск развития ПКР кожи в течение 10 лет достигает 6,1–17,1% [3, 4, 8, 14]. По данным ряда авторов, риск злокачественной трансформации актинических очагов значительно возрастает у пациентов с длительной иммуносупрессией и после трансплантации внутренних органов. Известно, что у реципиентов трансплантатов первично-множественный ПКР кожи развивается в 31% случаев [2, 3, 5, 15]. При отягощенном личном онкологическом анамнезе по раку кожи темп малигнизации очагов актинического кератоза составляет 0,53% в год [4, 11]. У пациентов с генетическими синдромами плоскоклеточная карцинома развивается в более молодом возрасте. В частности, у больных с пигментной ксеродермой риск малигнизации актинического кератоза повышен в 1000 раз, при этом регистрируют первично-множественный рак лица и губы. У пациентов с кожно-глазным альбинизмом ПКР открытых участков кожи встречается в 38,9% случаев [2, 11, 12].

В большинстве случаев диагноз актинического кератоза устанавливают клинически с обязательной патоморфологической верификацией диагноза. Дополнительными методами диагностики служат дерматоскопия, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, оптическая когерентная томография и ультразвуковое высокочастотное исследование кожи, данные которых в ряде случаев помогают заподозрить трансформацию [1–5, 8, 16–18].

В качестве иллюстрации трансформации актинического кератоза в ПКР приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Больная С., 84 года, пенсионерка, консультирована дерматоонкологом ГБУЗ ПК «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер». Жалобы при обращении: быстрый рост и боль опухолевидного образования на кончике носа, болезненная язва на нижней губе, образование множественных пятен с плотными корками на лице.

Анамнез заболевания: отмечает появление и распространение эритематозных шелушащихся пятен на лице с 50-летнего возраста, с течением времени элементы утолщались и покрывались плотными корками. Субъективно – периодический зуд и жжение. Впервые обратила внимание на появление плотных чешуек и корочек в области нижней губы около 10 лет назад, за последний год образовалась болезненная язва, покрытая толстой коркой. Согласно данным анамнеза, пациентка отмечает прогрессирующий рост опухолевидного образования на кончике носа и изъязвления в течение 1 года. Язвенный дефект периодически покрывался толстой коркой. За последние несколько месяцев установлен быстрый рост язв, болезненность и кровоточивость при травматизации и попытке удаления корок. Солнцезащитные средства в течение жизни не использовала. К врачам ранее не обращалась, самолечением не занималась.

Аллергологический анамнез спокоен. Семейная и личная наследственность по онкологическим заболеваниям, в том числе раку кожи, не отягощена.

Профессиональный анамнез: агроном, стаж работы – 41 год, в настоящее время на пенсии. Семейное положение: вдова, 3 детей. Наличие вредных привычек отрицает.

Объективный статус: II фототип по Фитцпатрику. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Питание повышенное. Индекс массы тела 31. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание достаточной глубины, ритмичное. Дыхательная экскурсия в пределах нормы. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. При перкуссии определяется ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. Пульс – 40–62 удара в минуту, аритмичный, симметричный, удовлетворительных качеств. Артериальное давление – 155/100 мм рт. ст. Живот правильной формы, симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см от края реберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезенка, почки не пальпируются. Синдром сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Артериальная гипертензия III стадии, 3-я степень риска. Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения III стадии. Атактический синдром. Ожирение I степени. Гепатоспленомегалия.

Status locаlis: кожный патологический процесс ограниченный, симметричный, неостровоспалительного характера, локализован на коже лица (рис. 1). На кончике носа слева визуализируется инфильтрированная язва неправильной формы, размерами 2,5 × 2,5 см, с резко приподнятыми плотными подрытыми кратерообразными краями в виде валика розовато-красного цвета, на поверхности которых наблюдаются множественные полиморфные сосуды, кожный рисунок сглажен. В центральной части опухоли – глубокая толстая серозно-геморрагическая корка (рис. 2). Красная кайма нижней губы отечна, физиологическая складчатость сглажена, на поверхности – крупнопластинчатое шелушение серого цвета. В центральной части нижней губы в зоне перехода в слизистую оболочку – инфильтрированный язвенный дефект 1,5 × 1,3 см с плотной, спаянной с подлежащими тканями коркой серовато-желтого цвета. По периферии корки визуализируется очаг лейкоплакии неправильной формы с четкой демаркацией и гладкой поверхностью серовато-белого цвета (рис. 3). На коже лица, преимущественно в области лба, височных областей, на боковых поверхностях и спинке носа визуализируются множественные плоские и элевирующие пятна розово-красного цвета, неправильной полициклической формы с четкими границами, находящиеся на разных стадиях развития. На поверхности пятен наблюдается шелушение серого цвета разной степени выраженности. В височной, скуловой и лобной части лица справа и слева визуализируются плотные корки серо-желтого цвета, по периферии элементов – эритематозный приподнятый венчик (рис. 4). На месте скарифицированных эффлоресценций – поверхностные серозно-геморрагические корочки. У пациентки выявлены признаки хронического фотоповреждения кожи – атрофия и сухость кожи, актинический эластоз (см. рис. 1, 4). Подчелюстные, заушные, надключичные, шейные лимфатические узлы не увеличены, не спаяны между собой, кожа над ними не изменена, подвижность их не ограничена.

Рис. 1. Актинический кератоз кожи лица с признаками хронического фотоповреждения

Рис. 2. Кончик носа – высокодиф¬ференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак кожи, язвенный тип

Рис. 3. Красная кайма нижней губы – высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак кожи, язвенный тип

Рис. 4. Левая боковая поверхность лица – множественный актинический кератоз, кератотическая форма

Пациентке выполнено ультразвуковое исследование кожи лица и дерматоскопия (DUB SkinScanner, TPM (Германия), 75 МГц).

Высокочастотное ультразвуковое исследование очага актинического кератоза левой скуловой области: поверхность эпидермиса неровная, микрорельеф сглажен, эхогенность усилена. Толщина эпидермиса увеличена – 145 мкм (непораженная кожа – 70 мкм). Толщина дермы – 1370 мкм (непораженная кожа – 1040 мкм). В верхних и средних отделах дермы визуализируется гипоэхогенная полоса толщиной 1530 мкм. Граница дермы с подлежащими тканями четкая. Заключение: ультрасонографическая картина соответствует кератотической форме актинического кератоза.

Дерматоскопическое исследование очагов актинического кератоза левой скуловой области: визуализируются эритематозные очаги розовато-красного цвета с толстыми чешуе-корками, множественные извитые сосуды. В области кончика носа визуализируется эндофитно-язвенное образование, покрытое толстой глубокой плотной серозно-геморрагической коркой с прилипшими волокнами (рис. 5). Периферический валик опухоли розовато-бурого цвета с неровными подрытыми краями и множественными полиморфными сосудами. В области опухоли визуализируются белые точки и круги. В центральной части красной каймы нижней губы наблюдается кератиновая корка серовато-желтого цвета с белыми бесструктурными зонами и изъязвлением по периферии, множественные полиморфные сосуды. Заключение: дерматоскопическая картина соответствует кератотической форме актинического кератоза, выявлены признаки язвенной формы плоскоклеточного рака кожи кончика носа и красной каймы нижней губы.

Рис. 5. Дерматоскопия плоскоклеточного рака кожи кончика носа, овалом обозначены белые точки и круги

С целью верификации диагноза пациентке проведена эксцизионная биопсия образования на носу, красной каймы нижней губы и очага актинического кератоза левой скуловой области в ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер».

Патоморфологическое исследование биоптата опухоли кончика носа: опухоль представлена анаплазированными плоскоэпителиальными комплексами и тяжами с формированием роговых жемчужин. Опухолевые клетки – крупные полиморфные с гиперхромными ядрами и светлой цитоплазмой, встречаются единичные митозы. Строма отечная с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Заключение: высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак кожи.

Патоморфологическое исследование биоптата красной каймы нижней губы: эпидермис утолщен с явлениями гипер-, пара- и дискератоза, неравномерным акантозом и экзоцитозом. Атипичные кератиноциты наблюдаются почти по всей толщине эпидермального пласта. Субэпидермально – массивный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Заключение: эрозивно-язвенная лейкоплакия. SIN III.

Патоморфологическое исследование биоптата очага актинического кератоза левой скуловой области: эпидермис с выраженным гипер- и паракератозом, папилломатозом. В базальном слое – единичные атипичные кератиноциты без признаков инвазии в дерму. В дерме – эластоз, лимфоплазмоцитарный инфильтрат. Заключение: актинический кератоз, кератотическая форма, гипертрофический гистологический тип KIN I.

Больной установлен диагноз: первично-множественный синхронный высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак кожи, язвенный тип кончика носа (Т1N0M0) и красной каймы нижней губы (Т1N0M0). Множественный актинический кератоз, кератотическая форма.

Пациентке в соответствии с установленным диагнозом с учетом соматических и возрастных противопоказаний проведена лучевая гамма-терапия опухоли кончика носа и красной каймы нижней губы с курсовой дозой 50 Гр и наружная терапия зон облучения – аппликации 10% метилурациловой мазью 4 раза в день. Больная находится на диспансерном учете у онколога.

Обсуждение

Согласно многочисленным исследованиям, высокие показатели заболеваемости актиническим кератозом регистрируют у лиц 70 лет и старше [2, 3, 5, 6, 9], что сопоставимо с данными анамнеза нашей пациентки (рост и увеличение количества очагов актинического кератоза в течение 34 лет).

У больной установлены факторы риска развития актинического кератоза: II фототип кожи по Фитцпатрику, отягощенный профессиональный и солнечный анамнез (постоянная работа на открытом воздухе – работница сельскохозяйственного труда, фотопротекцию в течение жизни не использовала), признаки хронического фотоповреждения кожи (трофические изменения кожи, актинический эластоз) [2, 3, 5–14].

Результаты клинико-морфологических исследований свидетельствуют о высокой частоте трансформации актинического кератоза в ПКР у пациентов с множественными кератомами [2, 3, 6, 8, 17], что подтверждается данными осмотра пациентки: на коже лица множественные очаги актинического кератоза, клинически соответствующие разным стадиям эволюции, – «поле канцеризации» [2, 4].

В нашем клиническом примере диагноз актинического кератоза установлен на основании дерматоскопии (эритематозные очаги розовато-красного цвета с массивными чешуе-корками и множественными извитыми сосудами), высокочастотного ультразвукового исследования (эпидермис утолщен, эхогенность усилена, в верхних и средних отделах дермы визуализируется гипоэхогенная полоса – признак актинического эластоза) и патоморфологического исследования (эпидермис с выраженным гиперкератозом и паракератозом, папилломатозом, в базальном слое – единичные атипичные кератиноциты без инвазии в дерму, субэпидермально – эластоз, лимфоплазмоцитарный инфильтрат). Полученные нами данные свидетельствуют о единообразии специфических дерматоскопических, ультрасонографических и гистоморфометрических признаков кератотической формы актинического кератоза [1, 2, 8, 16, 17].

У нашей пациентки установлены клинические симптомы малигнизации актинического кератоза и актинического хейлита: появление быстро прогрессирующих очагов изъязвления размерами более 1 см, выраженный гиперкератоз, воспаление и инфильтрация подлежащих тканей, повышенная кровоточивость и болезненность, соответствующие данным литературы [2–5, 10, 19].

Существуют противоречивые мнения о риске малигнизации клинических форм актинического кератоза. Так, I.M. Heerfordt и соавт. (2022) в своем исследовании доказали высокий риск злокачественной трансформации очагов актинического кератоза независимо от их толщины [20]. По данным других авторов, типичный и кератотический актинический кератоз служат предикторами ПКР [21]. Следует отметить, что у трети пациентов с актиническим кератозом в сочетании с актиническим хейлитом наблюдается высокий риск малигнизации существующих патологических очагов [9–13, 16, 19], что коррелирует с полученными патоморфологическими данными нашей больной.

Золотым стандартом в дифференциальной диагностике и верификации диагноза является гистологическое исследование [1–5, 8].

В нашем клиническом наблюдении диагноз высокодифференцированного ороговевающего ПКР кожи кончика носа подтвержден патоморфологическим исследованием биоптата: опухоль состояла из анаплазированных плоско­эпителиальных комплексов и тяжей с «роговыми жемчужинами», была выражена атипия клеток, наблюдались единичные митозы, субэпидермально – густой лимфоплазмоцитарный инфильтрат.

Известно, что актинический хейлит характеризуется высоким риском трансформации в ПКР, которому нередко предшествует лейкоплакия [2, 9–13, 17, 19]. В описанном клиническом примере при патоморфологическом исследовании биоптата красной каймы нижней губы верифицирована эрозивно-язвенная лейкоплакия с тяжелой дисплазией (в эпидермисе гиперкератоз, паракератоз и дискератоз, экзоцитоз, атипичные кератиноциты по всей толщине эпидермального пласта, в дерме – массивный лимфогистиоцитарный инфильтрат), которая свидетельствует о трансформации в инвазивную плоскоклеточную карциному.

Подводя итог вышеизложенному, на основании полученных данных неинвазивных методов обследования и патоморфологического исследования пациентке установлен диагноз первично-множественного синхронного высокодифференцированного ороговевающего ПКР кожи, язвенный тип кончика носа (Т1N0M0) и красной каймы нижней губы (Т1N0M0). Множественный актинический кератоз, кератотическая форма.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о возможности малигнизации множественных очагов актинического кератоза в ПКР кожи. Уникальность случая заключается в единовременном и быстром развитии первично-множественного ПКР кожи и красной каймы нижней губы у пациентки с многолетним течением актинического кератоза, отягощенным профессиональным и солнечным анамнезом в совокупности с триггерными факторами. Обращаем внимание: для верификации диагноза необходимо проводить патоморфологическое исследование биоптата кожи. В качестве дополнительных методов неинвазивной диагностики применимы дерматоскопия и высокочастотное ультразвуковое сканирование кожи. Описанный клинический пример указывает на необходимость тщательного пожизненного диспансерного наблюдения дерматовенерологами и онкологами пациентов с множественными очагами актинического кератоза, на обязательность назначения лечения и проведения профилактических мер в соответствии с протоколами клинических рекомендаций.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Альманах клинической медицины».

Финансирование

Работа выполнена по инициативе автора без привлечения финансирования.

Конфликт интересов

Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

About the authors

Tatiana G. Sedova

Author for correspondence.
Email: sedovca-1978@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2660-0536
SPIN-code: 9947-9989
Scopus Author ID: EOO-8133-2022

MD, PhD, Associate Professor, Chair of Dermatology and Venereology, Medical Faculty

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Actinic keratosis of the facial skin with signs of chronic photo injury

Download (179KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. The tip of the nose: highly differentiated keratinizing squamous skin cancer, the ulcer type

Download (131KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Vermilion zone of the lower lip: highly differentiated keratinizing squamous skin cancer, the ulcer type

Download (838KB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Left facial surface: multiple actinic keratosis, the keratotic form

Download (311KB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. Dermatoscopy of the squamous cell cancer of the tip of the nose. The oval indicates white dots and circles

Download (220KB)

Indexing metadata