Adult-onset of Langerhans cell histiocytosis: a clinical case

Full Text

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) – редкое заболевание, развивающееся в результате инфильтрации различных органов клетками Лангерганса. В среднем в США ежегодно регистрируется 1200 новых случаев [1]. Чаще всего заболевание встречается в возрасте от 0 до 15 лет, на долю детей приходится 64% заболевших [2]. Частота в данной возрастной группе варьирует от 3 до 8 на 1 млн человек [3]. Среди взрослых заболевание регистрируется с частотой 1–2 случая на 1 млн человек, при этом в 2 раза чаще у мужчин [4]. Заболевание протекает в различных формах, в зависимости от количества вовлеченных органов выделяют моносистемный и мультисистемный ГКЛ [5]. Моносистемный ГКЛ характеризуется хорошим прогнозом и высокой частотой спонтанных ремиссий. При данном варианте возможно унифокальное поражение костей (эозинофильная гранулема), кожи, лимфатических узлов, легких или гипофиза либо мультифокальное поражение костей или лимфатических узлов [5, 6]. При мультисистемном ГКЛ вовлекаются 2 и более органов без нарушения либо с нарушением функции [7]. Ко второму варианту относят болезнь Леттерера – Сиве и болезнь Хенда – Шюллера – Крисчена. Первая характеризуется острым течением, множественными деструкциями костей, гепатоспленомегалией, поражением лимфатических узлов, изменениями крови [7]. Вторая включает классическую триаду – несахарный диабет, экзофтальм, эозинофильную гранулему костей, в процесс также могут быть вовлечены селезенка, печень, лимфатические узлы, легкие [8]. При мультисистемном ГКЛ, как правило, присутствует кожная сыпь, которая носит разнообразный характер. Встречаются папулезно-сквамозные элементы желтоватого цвета, эритема, петехии, эрозии, рубчики, инфильтративно-опухолевые элементы. Излюбленной локализацией выступает волосистая часть головы и крупные складки кожи, хотя возможны и генерализованные высыпания [9, 10].

Учитывая разнообразие кожных проявлений ГКЛ, в большинстве случаев пациенты первое время наблюдаются с различными дерматозами, при этом длительность ведения больных с ошибочными диагнозами варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. При локализации в области волосистой части головы чаще всего диагностируется себорейный дерматит, при локализации в складках – кандидоз, микоз, пиодермия, интертриго, экзема [8, 11]. Солитарные очаги на гладкой коже нередко рассматривают как лимфоплазию, саркоидоз, кожные метастазы [12]. В случаях распространенных высыпаний на коже туловища и конечностей ошибочно диагностируется каплевидный парапсориаз, пруриго, красный плоский лишай [10, 13].

Решающее значение в диагностике ГКЛ имеет биопсия кожи с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. В дерме выявляют инфильтраты, состоящие из гистиоцитов с эозинофильной цитоплазмой и почкообразными ядрами, в инфильтрате могут присутствовать эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, гигантские многоядерные клетки [1, 2, 5]. Может наблюдаться экзоцитоз клеток инфильтрата с формированием микроабсцессов. При иммуногистохимическом исследовании гистиоциты инфильтрата экспрессируют маркеры CD1a, CD207, S-100 [1, 2, 5].

Поскольку ГКЛ представляет собой серьезную диагностическую проблему в связи с разнообразием кожных клинических проявлений и сходством с другими заболеваниями, приводим собственное клиническое наблюдение гистиоцитоза из клеток Лангерганса с поражением кожи у женщины 35 лет, которая 2 года наблюдалась с диагнозом пиодермии, себорейного дерматита, кандидоза складок.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н. 35 лет обратилась с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, лица, аксиллярных, паховых складок и складок под молочными железами. Два года назад отметила появление высыпаний на коже волосистой части головы, трихологом был диагностирован себорейный дерматит и рекомендовано использование лечебных шампуней, которые пациентка применяла без эффекта. Спустя несколько месяцев после эпиляции зоны бикини и подмышечных впадин отметила появление в указанных областях эрозивных мокнущих высыпаний. Обратилась на прием к дерматологу, который диагностировал пиодермию и рекомендовал антибиотикотерапию амоксициллином с незначительным улучшением. В дальнейшем в течение года самостоятельно принимала курсами амоксициллин без эффекта. При повторном обращении к дерматологу с очагов в складках был взят анализ на патогенные грибы, при микроскопии материала выявлены грибы рода Candida. Получала местную противогрибковую и антибактериальную терапию, комбинированные топические глюкокортикостероиды без эффекта. Процесс продолжал распространяться. Для уточнения диагноза и лечения больная была направлена в стационар.

 

Рис. 1. Больная Н., 35 лет. Папулы розово-желтого цвета, сливающиеся в бляшки, покрыты корками желтого цвета: А – высыпания в области лба, Б – высыпания в височной области

 

При поступлении общее состояние удовлетворительное, кожный процесс носил распространенный характер, локализовался на коже волосистой части головы, лица, аксиллярных, паховых, межъягодичной складках, складках под молочными железами. На коже волосистой части головы по всей поверхности отмечалось наслоение экссудативных корок желтого цвета. На коже лба, в периаурикулярной области – множественные папулы розово-желтого цвета, сливающиеся в обширные бляшки, покрытые экссудативными чешуйками и чешуйко-корками желтого цвета (рис. 1). В подмышечных складках и складках под молочными железами инфильтрированные бляшки размером 4,0 × 8,0 см красного цвета, на поверхности которых определялись множественные эрозии по типу «мозговых извилин» (рис. 2).

 

Рис. 2. Больная Н., 35 лет. Высыпания в правой аксиллярной складке (бляшка розового цвета, покрыта эрозиями по типу «мозговых извилин»)

 

В паховых складках и складке под животом гиперемия розово-красного цвета, на фоне которой наблюдались папулы красного цвета и инфильтрированные бляшки с изъязвлением (рис. 3). В межъягодичной складке – бляшка розового цвета с шелушением на поверхности. Субъективно: болезненность в очагах.

 

Рис. 3. Больная Н., 35 лет. Высыпания в паховых складках и складке под животом (очаги гиперемии розового цвета с папулами красного цвета на поверхности и очагами инфильтрации с изъязвлением)

 

На основании анамнеза и клинической картины заболевания больной предварительно было установлено два диагноза. Учитывая возраст начала болезни, наличие бляшек с четкими границами в аксиллярных складках и складках под молочными железами с множественными эрозиями на их поверхности по типу «мозговых извилин», первый предположительный диагноз – семейная доброкачественная пузырчатка Хейли – Хейли. Наличие папул розово-желтого цвета, сливающихся в бляшки, расположенных в себорейных зонах, которые были покрыты корками желтого цвета, и поражение складок позволили также предположить наличие у пациентки фолликулярного дискератоза Дарье. Для подтверждения диагноза было рекомендовано провести дообследование с выполнением диагностической биопсии.

При обследовании в общем анализе крови гемоглобин 133,7 г/л, эритроциты 4,70 × 1012/л, тромбоциты 533 × 109/л, лейкоциты 6,50 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 0, сегментоядерные нейтрофилы – 69,0, эозинофилы – 1,0, базофилы – 1,0, лимфоциты – 22,0, моноциты – 7,0, скорость оседания эритроцитов – 61 мм/ч. В общем анализе мочи относительная плотность – 1002, реакция 5,50, белок – нет, лейкоциты 250 лек/мкл, эритроциты 0,3 мг/л. В биохимическом анализе крови билирубин 10,7 мкмоль/л, общий белок 73 г/л, креатинин 70 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 12 ед/л, аспартатаминотрансфераза 15 ед/л. Исследование на флору с очагов: выделен микроорганизм P. mirabilis (концентрация 2 × 109), S. aureus (концентрация 2 × 107).

 

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи. Экспрессия протеина S-100 (А), CD207 (Б), CD1a+ (В) клетками инфильтрата. ПАП-метод, докрашивание гематоксилином Майера; × 200

 

При гистологическом исследовании наблюдался эпидермис с паракератозом, скопления клеточного детрита в роговом слое, акантоз, фокусы спонгиоза, участки атрофии. В верхних отделах дермы – отек, лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов и нейтрофилов. Отмечались скопления крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой в верхних отделах дермы и эпидермиса. Гистологические изменения соответствовали поражению кожи при гистиоцитозе из клеток Лангерганса. Для уточнения диагноза было рекомендовано проведение иммуногистохимического исследования.

При иммуногистохимическом исследовании в верхних отделах дермы и эпидермиса визуализировались скопления крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой, экспрессирующих CD1a, лангерин (CD207), S-100 (рис. 4). Заключение: по совокупности данных гистологического и иммуногистохимического исследования у пациентки определялся гистиоцитоз из клеток Лангерганса.

До получения результатов гистологического исследования проводилось лечение: метронидазол 250 мг внутривенно, цефтриаксона натриевая соль 1000 мг внутримышечно, флуконазол 150 мг, доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза, наружно обработка хлоргексидином.

Учитывая анамнез, клиническую картину, данные гистологического и иммуногистохимического исследования, пациентке был установлен диагноз гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Для дальнейшего обследования и проведения специфической терапии была направлена к гематологу.

Обсуждение

ГКЛ – довольно редкое заболевание, преимущественно дебютирующее в детском возрасте (большинство заболевших – дети в возрасте до 3 лет) [2]. На долю пациентов, заболевающих во взрослом возрасте, приходится менее 30% [1]. Несмотря на то что локализация высыпаний в себорейных областях, на волосистой части головы и крупных складках кожи характерна для ГКЛ, чаще всего у взрослых изначально устанавливают ошибочные диагнозы. При этом период допостановки заключительного диагноза может длиться несколько лет. Чаще всего высыпания на волосистой части головы и в себорейных зонах определяются как себорейный дерматит [11, 14]. Аналогичный диагноз был установлен нашей пациентке трихологом, вследствие чего она в течение нескольких месяцев безрезультатно использовала лечебные шампуни. Высыпания в крупных складках обычно принимают за микотический процесс. Так, у пациентки 69 лет в течение 4 лет папулезные высыпания в аногенитальной области рассматривали как микотическое поражение [9]. Эритематозные очаги в аксиллярных складках у больной 65 лет в течение года рассматривали как аллергический дерматит, при дальнейшем распространении эритематозных высыпаний на складки под молочными железами и паховую область и их эрозировании был заподозрен кандидоз, который лечили антимикотиками в течение 1,5 года [15]. В целом до проведения биопсии и гистологического исследования, в результате которого был диагностирован ГКЛ, процесс протекал 2,5 года [15]. Нашу пациентку при появлении высыпаний в крупных складках изначально вели с диагнозом пиодермии, а в дальнейшем, учитывая неэффективность антибиотикотерапии, диагноз был изменен на кандидоз кожи. Схожие с нашим случаем диагностические ошибки были сделаны при ведении пациента 35 лет, диагноз ГКЛ которому был установлен через 8 лет от момента появления в области лица и волосистой части головы первых высыпаний, расцененных изначально как себорейный дерматит [16]. При вовлечении в процесс аксиллярных и паховых складок параллельно был диагностирован кандидоз и рекомендовано лечение местными антимикотиками. Неэффективность антимикотической терапии и распространение процесса по складкам привели к смене диагноза на семейную доброкачественную пузырчатку Хейли – Хейли [16]. При этом одновременно у пациента нарастала соматическая симптоматика, он был неоднократно госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом буллезной болезни легких, хронической обструктивной болезни легких II стадии, несахарного диабета, аутоиммунного тиреоидита, эутиреоза, однако данную патологию не рассматривали как единый процесс с вовлечением кожи [16]. Длительно протекающий процесс в складках кожи, не отвечающий на антибактериальную и антимикотическую терапию, наличие эрозий по типу «мозговых извилин» на поверхности бляшек, локализующихся в аксиллярных складках и складках под молочными железами, мы также расценили клинически как семейную доброкачественную пузырчатку Хейли – Хейли. Однако наличие папулезных высыпаний на волосистой части головы, в области лба и периаурикулярно, покрытых желтыми экссудативными корками, не позволяло исключить фолликулярный дискератоз Дарье, при котором также могут поражаться складки кожи. Поскольку подобный процесс очень редко встречается в практике дерматолога, на этапе клинического обследования не представлялось возможным объединить все кожные проявления воедино. Тем не менее окончательный диагноз был установлен после получения результатов гистологического и иммуногистохимического исследований, свидетельствовавших об инфильтрации дермы и эпидермиса крупными клетками с эозинофильной цитоплазмой, экспрессирующими CD1a, лангерин (CD207) и S-100 – типичные маркеры клеток Лангерганса.

Заключение

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса – заболевание, преимущественно возникающее в детском возрасте, манифестация его у взрослых встречается достаточно редко. При первичном поражении кожных покровов пациенты обращаются за медицинской помощью к дерматологу, задача которого – своевременно диагностировать заболевание и направить больного для дообследования и лечения к гематологу. Высыпания на коже локализуются преимущественно в области волосистой части головы, лба, периаурикулярно и могут напоминать себорейный дерматит. В процесс также вовлекаются кожные складки, симулируя кандидоз, пиодермию, семейную доброкачественную пузырчатку Хейли – Хейли и ряд других дерматозов. Задача дерматолога в случае неэффективности терапии при вышеперечисленных заболеваниях – не забывать, что подобную локализацию могут иметь кожные высыпания при ГКЛ, и своевременно рекомендовать диагностическую биопсию. Окончательный диагноз ГКЛ выставляется на основании обнаружения в дерме инфильтрата, состоящего из крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой, которые при иммуногистохимическом исследовании экспрессируют лангерин (CD207), CD1a, протеин S-100.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Альманах клинической медицины».

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

О.В. Чернышева – подготовка фактического материала для написания статьи, концепция статьи; О.В. Дорохина – подготовка фактического материала для написания статьи, сбор и анализ литературы; А.Н. Хлебникова – концепция статьи, написание текста; Е.В. Селезнева – сбор и анализ литературы, написание текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

About the authors

Olga V. Chernysheva

Shchyolkovo’s dermatovenereologiс clinic

Email: alb9696@yandex.ru

Dermatovenereologist

Россия, 10 Novaya Fabrika ul., Shchelkovo, Moscow Region, 141100

Olga V. Dorokhina

Mytishсhi’s dermatovenereologic clinic

Email: alb9696@yandex.ru

MD, PhD, Dermatovenereologist

Россия, 1/2 Mira ul., Mytishchi, Moscow Region, 141008

Albina N. Khlebnikova

Mytishсhi’s dermatovenereologic clinic

Author for correspondence.
Email: alb9696@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Dermatovenereologist

Россия, 1/2 Mira ul., Mytishchi, Moscow Region, 141008

Elena V. Selezneva

Oxygon clinic

Email: alb9696@yandex.ru

MD, PhD, Dermatovenereologist

Россия, 9 3-ya Frunzenskaya ul., Moscow, 119270

References

Supplementary files