Гипопаратиреоз: этиология, клиническая картина, современные методы диагностики и лечения

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Главным регулятором фосфорно-кальциевого обмена является паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ). Недостаточность ПТГ или резистентность тканей к  его действию приводит к  развитию гипопаратиреоза, характеризующегося гипокальциемией и гиперфосфатемией. Наиболее часто встречается послеоперационный гипопаратиреоз, обусловленный повреждением или удалением околощитовидных желез, нарушением их кровоснабжения в ходе хирургического вмешательства в  области шеи, в  основном по поводу заболеваний щитовидной железы. Вторая по распространенности форма заболевания, обусловленная иммуноопосредованным разрушением клеток околощитовидных желез,  – аутоиммунный гипопаратиреоз. К более редким причинам гипопаратиреоза относят различные генетические нарушения, дефекты митохондриального генома, гипомагниемию. Основные клинические проявления гипопаратиреоза обусловлены гипокальциемией и  гиперфосфатемией, приводящими к  увеличению нервно-мышечной возбудимости и  общей вегетативной реактивности, и включают в себя парестезии в акральных областях, фибриллярные подергивания, тонические судороги, ларинго- и бронхоспазм, неврозы. Проявление этих симптомов тесно связано с уровнем кальция в сыворотке крови; степень их выраженности зависит от тяжести гипокальциемии. Лабораторными показателями, подтверждающими диагноз гипопаратиреоза, являются гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение уровня ПТГ в  сыворотке крови. Лечение гипопаратиреоза подразделяется на купирование тетанического гипокальциемического криза и  поддерживающую терапию. Для купирования острой гипокальциемии используют внутривенное введение глюконата кальция с  одновременным назначением препаратов кальция и  активных метаболитов. Стандартная терапия хронического гипопаратиреоза включает в  себя пероральное применение солей кальция и активных метаболитов/ аналогов витамина D и направлена на поддержание баланса между оптимальной низконормальной концентрацией кальция в  сыворотке крови и  нормокальциурией. Повышение экскреции кальция с мочой часто недооценивается специалистами, хотя гиперкальциурия может приводить к  развитию тяжелой почечной патологии – нефрокальциноза и нефролитиаза. Гипопаратиреоз  – одна из немногих эндокринопатий, для которых заместительная терапия рекомбинантным паратгормоном пока не нашла широкого применения. Заместительная терапия препаратами рекомбинантного человеческого ПТГ  – перспективное направление, особенно в тяжелых клинических случаях, рефрактерных к традиционной терапии.

Об авторах

Н. Г. Мокрышева

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Email: fake@neicon.ru

д-р мед. наук, руководитель Центра патологии околощитовидных желез,

117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Россия

А. К. Еремкина

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: parathyroid.enc@gmail.com

канд. мед. наук, науч. сотр., Центр патологии околощитовидных желез,

117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Россия

Е. В. Ковалева

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Email: fake@neicon.ru

клинический ординатор,

117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Россия

Список литературы

  1. Shoback D. Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008;359(4):391–403. doi: 10.1056/NEJMcp0803050.
  2. Bilezikian JP, Khan A, Potts JT Jr, Brandi ML, Clarke BL, Shoback D, Jüppner H, D'Amour P, Fox J, Rejnmark L, Mosekilde L, Rubin MR, Dempster D, Gafni R, Collins MT, Sliney J, Sanders J. Hypoparathyroidism in the adult: epidemiology, diagnosis, pathophysiology, target-organ involvement, treatment, and challenges for future research. J Bone Miner Res. 2011;26(10):2317–37. doi: 10.1002/jbmr.483.
  3. Мокрышева НГ. Первичный гиперпаратиреоз. Эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2011. 253 с.
  4. Мирная СС, Пигарова ЕА, Беляева АВ, Мокрышева НГ, Тюльпаков АН, Рожинская ЛЯ. Роль кальций-чувствительного рецептора в поддержании системы кальциевого гомеостаза. Остеопороз и остеопатии. 2010;(3):32–6.
  5. Clarke BL, Brown EM, Collins MT, Jüppner H, Lakatos P, Levine MA, Mannstadt MM, Bilezikian JP, Romanischen AF, Thakker RV. Epidemiology and diagnosis of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(6):2284–99. doi: 10.1210/jc.2015-3908.
  6. Powers J, Joy K, Ruscio A, Lagast H. Prevalence and incidence of hypoparathyroidism in the United States using a large claims database. J Bone Miner Res. 2013;28(12):2570–6. doi: 10.1002/jbmr.2004.
  7. Kakava K, Tournis S, Papadakis G, Karelas I, Stampouloglou P, Kassi E, Triantafillopoulos I, Villiotou V, Karatzas T. Postsurgical hypoparathyroidism: a systematic review. In Vivo. 2016;30(3):171–9.
  8. Edafe O, Antakia R, Laskar N, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg. 2014;101(4): 307–20. doi: 10.1002/bjs.9384.
  9. Sitges-Serra A, Ruiz S, Girvent M, Manjón H, Dueñas JP, Sancho JJ. Outcome of protracted hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Br J Surg. 2010;97(11):1687–95. doi: 10.1002/bjs.7219.
  10. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl J Med. 2000;343(25):1863–75. doi: 10.1056/NEJM200012213432508.
  11. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Muñoz-Nova JL, Sánchez-Velázquez P, Sitges-Serra A. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg. 2015;4(1):82–90. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2014.12.04.
  12. Grodski S, Ser pell J. Evidence for the role of perioperative PTH measurement after total thyroidectomy as a predictor of hypocalcemia. World J Surg. 2008;32(7):1367–73. doi: 10.1007/s00268-008-9545-5.
  13. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, Sitges-Serra A. Importance of in situ preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy. Br J Surg. 2015;102(4):359–67. doi: 10.1002/bjs.9676.
  14. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med. 2004;350(20):2068–79. doi: 10.1056/NEJMra030158.
  15. Orlova EM, Bukina AM, Kuznetsova ES, Kareva MA, Zakharova EU, Peterkova VA, Dedov II. Autoimmune polyglandular syndrome type 1 in Russian patients: clinical variants and autoimmune regulator mutations. Horm Res Paediatr. 2010;73(6):449–57. doi: 10.1159/000313585.
  16. Li Y, Song YH, Rais N, Connor E, Schatz D, Muir A, Maclaren N. Autoantibodies to the extracellular domain of the calcium sensing receptor in patients with acquired hypoparathyroidism. J Clin Invest. 1996;97(4):910–4. doi: 10.1172/JCI118513.
  17. Kemp EH, Habibullah M, Kluger N, Ranki A, Sandhu HK, Krohn KJ, Weetman AP. Prevalence and clinical associations of calcium-sensing receptor and NALP5 autoantibodies in Finnish APECED patients. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(3):1064–71. doi: 10.1210/jc.2013-3723.
  18. Kifor O, Moore FD Jr, Delaney M, Garber J, Hendy GN, Butters R, Gao P, Cantor TL, Kifor I, Brown EM, Wysolmerski J. A syndrome of hypocalciuric hypercalcemia caused by autoantibodies directed at the calcium-sensing receptor. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(1):60–72. doi: 10.1210/jc.2002-020249.
  19. Alimohammadi M, Björklund P, Hallgren A, Pöntynen N, Szinnai G, Shikama N, Keller MP, Ekwall O, Kinkel SA, Husebye ES, Gustafsson J, Rorsman F, Peltonen L, Betterle C, Perheentupa J, Akerström G, Westin G, Scott HS, Holländer GA, Kämpe O. Autoimmune polyendocrine syndrome type 1 and NALP5, a parathyroid autoantigen. N Engl J Med. 2008;358(10):1018–28. doi: 10.1056/NEJMoa0706487.
  20. Meloni A, Willcox N, Meager A, Atzeni M, Wolff AS, Husebye ES, Furcas M, Rosatelli MC, Cao A, Congia M. Autoimmune polyendocrine syndrome type 1: an extensive longitudinal study in Sardinian patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1114–24. doi: 10.1210/jc.2011-2461.
  21. Kifor O, McElduff A, LeBoff MS, Moore FD Jr, Butters R, Gao P, Cantor TL, Kifor I, Brown EM. Activating antibodies to the calcium-sensing receptor in two patients with autoimmune hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):548–56. doi: 10.1210/jc.2003-031054.
  22. Brown EM, Gamba G, Riccardi D, Lombardi M, Butters R, Kifor O, Sun A, Hediger MA, Lytton J, Hebert SC. Cloning and characterization of an extracellular Ca(2+)-sensing receptor from bovine parathyroid. Nature. 1993;366(6455): 575–80. doi: 10.1038/366575a0.
  23. Thakker RV. Diseases associated with the extracellular calcium-sensing receptor. Cell Calcium. 2004;35(3):275–82.
  24. Watanabe S, Fukumoto S, Chang H, Takeuchi Y, Hasegawa Y, Okazaki R, Chikatsu N, Fujita T. Association between activating mutations of calcium-sensing receptor and Bartter's syndrome. Lancet. 2002;360(9334):692–4. doi: 10.1016/S0140-6736(02)09842-2.
  25. Vargas-Poussou R, Huang C, Hulin P, Houillier P, Jeunemaître X, Paillard M, Planelles G, Déchaux M, Miller RT, Antignac C. Functional characterization of a calcium-sensing receptor mutation in severe autosomal dominant hypocalcemia with a Bartter-like syndrome. J Am Soc Nephrol. 2002;13(9):2259–66.
  26. Grigorieva IV, Thakker RV. Transcription factors in parathyroid development: lessons from hypoparathyroid disorders. Ann N Y Acad Sci. 2011;1237:24–38. doi: 10.1111/j.1749-6632.2011.06221.x.
  27. Datta R, Waheed A, Shah GN, Sly WS. Signal sequence mutation in autosomal dominant form of hypoparathyroidism induces apoptosis that is corrected by a chemical chaperone. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(50):19989–94. doi: 10.1073/pnas.0708725104.
  28. Mannstadt M, Kronenberg HM. Parathyroid hormone gene: structure, evoluation, and regulation. In: Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA, Claudio Marcocci C, Silverberg SJ, Potts JT. The parathyroids: basic and clinical concepts. 3rd edition. Elsevier; 2015. p. 590–3.
  29. Goldmuntz E. DiGeorge syndrome: new insights. Clin Perinatol. 2005;32(4):963–78, ix–x. doi: 10.1016/j.clp.2005.09.006.
  30. Thakker RV. Genetic developments in hypoparathyroidism. Lancet. 2001;357(9261): 974–6. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)04254-9.
  31. Sanjad SA, Sakati NA, Abu-Osba YK, Kaddoura R, Milner RD. A new syndrome of congenital hypoparathyroidism, severe growth failure, and dysmorphic features. Arch Dis Child. 1991;66(2):193–6.
  32. Maceluch JA, Niedziela M. The clinical diagnosis and molecular genetics of kearns-sayre syndrome: a complex mitochondrial encephalomyopathy. Pediatr Endocrinol Rev. 2006–2007;4(2):117–37.
  33. Mantovani G. Clinical review: Pseudohypoparathyroidism: diagnosis and treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(10):3020–30. doi: 10.1210/jc.2011-1048.
  34. Bastepe M. The GNAS locus and pseudohypoparathyroidism. Adv Exp Med Biol. 2008;626:27–40.
  35. Vetter T, Lohse MJ. Magnesium and the parathyroid. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002;11(4):403–10.
  36. Paunier L, Radde IC, Kooh SW, Conen PE, Fraser D. Primary hypomagnesemia with secondary hypocalcemia in an infant. Pediatrics. 1968;41(2):385–402.
  37. Okazaki R, Chikatsu N, Nakatsu M, Takeuchi Y, Ajima M, Miki J, Fujita T, Arai M, Totsuka Y, Tanaka K, Fukumoto S. A novel activating mutation in calcium-sensing receptor gene associated with a family of autosomal dominant hypocalcemia. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(1): 363–6. doi: 10.1210/jcem.84.1.5385.
  38. Потемкин ВВ, ред. Эндокринология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство; 2013. 776 с.
  39. Schaaf M, Payne CA. Effect of diphenylhydantoin and phenobarbital on overt and latent tetany. N Engl J Med. 1966;274(22):1228–33. doi: 10.1056/NEJM196606022742203.
  40. Ballane GT, Sfeir JG, Dakik HA, Brown EM, ElHajj Fuleihan G. Use of recombinant human parathyroid hormone in hypocalcemic cardiomyopathy. Eur J Endocrinol. 2012;166(6): 1113–20. doi: 10.1530/EJE-11-1094.
  41. Murros J, Luomanmäki K. A case of hypocalcemia, heart failure and exceptional repolarization disturbances. Acta Med Scand. 1980;208(1–2):133–6. doi: 10.1111/j.0954-6820.1980.tb01166.x.
  42. Rentoukas E, Lazaros G, Sotiriou S, Athanassiou M, Tsiachris D, Deftereos S, Stefanadis C. Extreme but not life-threatening QT interval prolongation? Take a closer look at the neck! J Electrocardiol. 2013;46(2):128–30. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2012.10.007.
  43. Meena D, Prakash M, Gupta Y, Bhadada SK, Khandelwal N. Carotid, aorta and renal arteries intima-media thickness in patients with sporadic idiopathic hypoparathyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2015;19(2):262–6. doi: 10.4103/2230-8210.149320.
  44. Cohen GI, Aboufakher R, Bess R, Frank J, Othman M, Doan D, Mesiha N, Rosman HS, Szpunar S. Relationship between carotid disease on ultrasound and coronary disease on CT angiography. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(11):1160–7. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.06.007.
  45. Agarwal P, Prakash M, Singhal M, Bhadada SK, Gupta Y, Khandelwal N. To assess vascular calcification in the patients of hypoparathyroidism using multidetector computed tomography scan. Indian J Endocrinol Metab. 2015;19(6): 785–90. doi: 10.4103/2230-8210.167545.
  46. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women's Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d2040. doi: 10.1136/bmj.d2040.
  47. Srirangarajan S, Satyanarayan A, Ravindra S, Thakur S. Dental manifestation of primary idiopathic hypoparathyroidism. J Indian Soc Periodontol. 2014;18(4):524–6. doi: 10.4103/0972-124X.138755.
  48. Minisola S, Dionisi S, Pacitti MT, Paglia F, Carnevale V, Scillitani A, Mazzaferro S, De GS, Pepe J, Derasmo E, Romagnoli E. Gender differences in serum markers of bone resorption in healthy subjects and patients with disorders affecting bone. Osteoporos Int. 2002;13(2):171–5.
  49. Rubin MR, Dempster DW, Zhou H, Shane E, Nickolas T, Sliney J Jr, Silverberg SJ, Bilezikian JP. Dynamic and structural properties of the skeleton in hypoparathyroidism. J Bone Miner Res. 2008;23(12):2018–24. doi: 10.1359/jbmr.080803.
  50. Mitchell DM, Regan S, Cooley MR, Lauter KB, Vrla MC, Becker CB, Burnett-Bowie SA, Mannstadt M. Long-term follow-up of patients with hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4507–14. doi: 10.1210/jc.2012-1808.
  51. Stack BC Jr, Bimston DN, Bodenner DL, Brett EM, Dralle H, Orloff LA, Pallota J, Snyder SK, Wong RJ, Randolph GW. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease state clinical review: postoperative hypoparathyroidism – definitions and management. Endocr Pract. 2015;21(6):674–85. doi: 10.4158/EP14462.DSC.
  52. Chen Q, Kaji H, Iu MF, Nomura R, Sowa H, Yamauchi M, Tsukamoto T, Sugimoto T, Chihara K. Effects of an excess and a deficiency of endogenous parathyroid hormone on volumetric bone mineral density and bone geometry determined by peripheral quantitative computed tomography in female subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(10):4655–8. doi: 10.1210/jc.2003-030470.
  53. Dempster D. Bone histomorphometry in hypoparathyroidism. In: Brandi ML, Brown EM, editors. Hypoparathyroidism. New York: Springer; 2015. p. 287–96.
  54. Rubin MR, Dempster DW, Kohler T, Stauber M, Zhou H, Shane E, Nickolas T, Stein E, Sliney J Jr, Silverberg SJ, Bilezikian JP, Müller R. Three dimensional cancellous bone structure in hypoparathyroidism. Bone. 2010;46(1):190–5. doi: 10.1016/j.bone.2009.09.020.
  55. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, Shoback DM, Sitges-Serra A, van Biesen W, Dekkers OM; European Society of Endocrinology. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015;173(2):G1–20. doi: 10.1530/EJE-15-0628.
  56. Society for Endocrinology. Emergency Endocrine Guidance – Acute hypocalcaemia (for use in adult patients), 2013 [Internet]. Available from: http://www.gloshospitals.nhs.uk/
  57. Diabetes/Diabetes%20Web%20Documents/Emergency%20Guidance%20Acute%20Hypocalcaemia%20in%20Adults.pdf.
  58. Fong J, Khan A. Hypocalcemia: updates in diagnosis and management for primary care. Can Fam Physician. 2012;58(2):158–62.
  59. Arlt W, Fremerey C, Callies F, Reincke M, Schneider P, Timmermann W, Allolio B. Well-being, mood and calcium homeostasis in patients with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D. Eur J Endocrinol. 2002;146(2):215–22.
  60. Mannstadt M, Clarke BL, Vokes T, Brandi ML, Ranganath L, Fraser WD, Lakatos P, Bajnok L, Garceau R, Mosekilde L, Lagast H, Shoback D, Bilezikian JP. Efficacy and safety of recombinant human parathyroid hormone (1-84) in hypoparathyroidism (REPLACE): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(4): 275–83. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70106-2.
  61. Winer KK, Yanovski JA, Cutler GB Jr. Synthetic human parathyroid hormone 1-34 vs calcitriol and calcium in the treatment of hypoparathyroidism. JAMA. 1996;276(8):631–6. doi: 10.1001/jama.1996.03540080053029.
  62. Winer KK, Yanovski JA, Sarani B, Cutler GB Jr. A randomized, cross-over trial of once-daily versus twice-daily parathyroid hormone 1-34 in treatment of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(10):3480–6. doi: 10.1210/jcem.83.10.5185.
  63. Winer KK, Ko CW, Reynolds JC, Dowdy K, Keil M, Peterson D, Gerber LH, McGarvey C, Cutler GB Jr. Long-term treatment of hypoparathyroidism: a randomized controlled study comparing parathyroid hormone-(1-34) versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(9):4214–20. doi: 10.1210/jc.2002-021736.
  64. Rubin MR, Sliney J Jr, McMahon DJ, Silverberg SJ, Bilezikian JP. Therapy of hypoparathyroidism with intact parathyroid hormone. Osteoporos Int. 2010;21(11):1927–34. doi: 10.1007/s00198-009-1149-x.
  65. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, Hodsman AB, Eriksen EF, Ish-Shalom S, Genant HK, Wang O, Mitlak BH. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344(19):1434–41. doi: 10.1056/NEJM200105103441904.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Ковалева Е.В., 2016

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах